^

Здоровье

A
A
A

Остеоартроз и остеопороз

 

Изучение связи между остеопорозом и ревматическими заболеваниями суставов вызывает большой интерес не только у ревматологов, но и у специалистов других областей медицины. Наряду с воспалением и терапией глюкокортикостероидами, которые являются наиболее универсальными факторами, ведущими к развитию вторичного остеопороза при ревматических заболеваниях суставов, существует масса других факторов, влияющих на формирование остеопенического синдрома у данной группы больных, - иммобилизация, сопутствующая патология, особенно эндокринная, и др.

 

Существует целый ряд общих факторов, предрасполагающих к развитию как остеоартроза, так и остеопороза, - женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность (семейная аггрегация гена коллагена типа I и др.), дефицит эстрогенов и витамина D и др. Остеопороз диагностируют у каждой 5-й женщины в возрасте 75 лет, а остеоартроз отмечается у 1 из 10 человек в возрасте старше 50 лет и каждого второго в возрасте старше 75 лет. Оба заболевания играют значительную роль в нарушении здоровья населения, приводя к ранней инвалидизации и снижению продолжительности жизни.

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящее к повышению хрупкости кости и риска переломов (Конференция по остеопорозу, г. Копенгаген, 1990).

По мнению экспертов ВОЗ, в рейтинге основных медико-социальных проблем современности остеопороз занимает третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета и, по данным некоторых исследователей, является самым распространенным и серьезным заболеванием обмена веществ скелета человека. В первую очередь, это обусловлено частым развитием и тяжестью его осложнений, среди которых наиболее важное значение имеют патологические переломы костей, в том числе компрессионные переломы тел позвонков, переломы дистального отдела костей предплечья, шейки бедренной кости и др. Эти осложнения приводят к инвалидизации и часто к преждевременной смерти больных от сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Так, например, риск перелома шейки бедренной кости у женщин в возрасте 50 лет составляет 15,6% и он выше, чем риск возникновения рака молочной железы (9%). При этом риск смерти примерно одинаков (2,8%). По данным ВОЗ, почти у 25% женщин в возрасте до 65 лет уже имеются компрессионные переломы позвонков, а у 20% - переломы костей предплечья. Кроме того, у больных с остеопорозом повышается риск нетравматических (спонтанных) переломов позвоночника и лучевой кости (соответственно 32 и 15,6%). В последние десятилетия проблема остеопороза приобрела особое медико-социальное значение в связи со значительным постарением населения высокоразвитых стран мира и соответственным увеличением количества женщин, находящихся в климактерическом периоде.

Проблема остеопороза актуальна и в Украине в связи со значительным постарением населения - 13,2 млн (25,6%) составляют люди в возрасте 55 лет и старше, а также высоким процентом лиц, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях и имеющих несбалансированный рацион питания. Результаты исследований, проведенных в Институте геронтологии АМН Украины, показали, что с 30 до 80 лет минеральная плотность компактной костной ткани (КТк) снижается у женщин на 27%, у мужчин - на 22%, а губчатой КТк - соответственно на 33 и 25%. Это приводит к значительному повышению риска переломов и реальному увеличению их числа. С учетом данных эпидемиологических и демографических исследований в Украине можно прогнозировать, что риск переломов имеется у 4,4 млн женщин и у 235 тыс. мужчин; всего 4,7 млн, или 10,7% от общей численности населения.

За рубежом проблема остеопороза активно разрабатывается с 60-х годов XX в. и относится к одной из наиболее дорогостоящих медицинских программ: лечение больных с остеопорозом и его осложнениями - процесс длительный, не всегда эффективный и требующий значительных материальных затрат. Если в 1994 г. финансирование такой программы в США составило 10 млрд долларов, то в 2020 г., по подсчетам специалистов, ее стоимость может возрасти до 62 млрд. Таким образом, необходимость профилактики и лечения остеопороза и его осложнений не вызывает сомнений, а успешность профилактики зависит от сроков диагностики остеопороза.

Нарушения в системе ремоделирования костной ткани как причина остеопороза

С позиций современной остеологии кость изучается как орган опорно-двигательного аппарата, форма и структура которого обусловлена функциями, для выполнения которых и приспособлена макроскопическая и микроскопическая структура. В состав кости входят корковое (компактное) и губчатое вещество (в скелете соответственно составляющие 80 и 20% массы), содержание которых зависит от формы костей. Костная ткань является подвижным резервом минеральных солей, причем в метаболизме костной ткани на долю компактного вещества приходится около 20%, а губчатого - около 80%.

Клеточными элементами костной ткани, принимающими участие в постоянном обмене минеральных и органических компонентов между костным матриксом и тканевой жидкостью с перицеллюлярной резорбцией костного вещества как непременным компонентом такого обмена, являются остеобласты (формируют кость), остеокласты (разрушают кость) и остеоциты.

В течение жизни человека происходит постоянное обновление кости, которое заключается в резорбции отдельных участков скелета с почти одновременным формированием новой костной ткани (ремоделирование). Ежегодно от 2 до 10% массы скелета перестраивается, причем эта внутренняя перестройка является локальной и не изменяет геометрию или размеры костей. Она характерна для взрослого организма, тогда как растущая кость характеризуется формообразованием - ростом в длину и ширину.

Ремоделирование происходит в дискретно расположенных участках кости - так называемых единицах ремоделирования, количество которых одномоментно достигает 1 млн. Для резорбции 100 мк кости необходимо около 30 дней, замещение этой массы кости новой костью происходит в течение 90 дней, т.е. полный цикл ремоделирования составляет 120 дней. На тканевом уровне метаболические процессы в скелете определяются общим количеством активных единиц ремоделирования (в норме около 1 млн) и балансом ремоделирования - отношением количества резорбированной и вновь сформированной кости в каждой единице. Процесс ремоделирования костной ткани протекает значительно более активно в трабекулярных костях, чем в кортикальных.

У практически здоровых молодых людей скорость перестройки кости в единицах ремоделирования остается постоянной: количество костной ткани, резорбируемой остеокластами, практически соответствует количеству сформированной остеобластами. Нарушение ремоделирования в сторону преобладания процессов резорбции над процессами формирования кости приводит к уменьшению массы и нарушению структуры костной ткани. Для инволютивного же остеопороза характерно сниженное костеобразование, в то время как при ряде заболеваний, являющихся причиной вторичных остеопений, наблюдается повышенная резорбция кости.

Таким образом, остепороз рассматривается как результат нарушения процессов ремоделирования костной ткани и обычно возникает сначала в метаболически более активной трабекулярной ткани, где уменьшается количество и толщина пластинок и полости между ними увеличиваются вследствие перфорации трабекул. Эти изменения обусловлены нарушениям баланса между глубиной резорбированных полостей и толщиной вновь образованных пластинок.

Процесс перестройки костной ткани находится под контролем целого ряда системных и локальных факторов, в совокупности составляющих многократно дублируемую на разных уровнях систему взаимодействия. Факторы системного действия влияют на высвобождение и активацию факторов местного действия, которые, в свою очередь, оказывают аутокржное или паракршное влияние на костную ткань.

Факторы, влияющие на перестройку костной ткани

Факторы системного действия

Факторы местного действия

1. Гормоны:

  • Паратиреоидный гормон (ПТГ)
  • Кальцитонин
  • Гормоны щитовидной железы
  • Эстрогены
  • Андрогены
  • Глюкокортикостероиды (ГКС)
  • Соматотропный гормон (гормон роста?)

2. Другие факторы:

  • Витамин D
  • ???

Мнтерлейкины

ФНО (-альфа, -бета)

ТФР (-альфа, -бета)

ИФР

Тромбоцитарные факторы роста

ФРФ

а2-Микроглобулин

КСФ макрофагов

Гранулоцитарно-макрофагальный КСФ

Ассоциированные с гормонами паращитовидных желез

пептиды

у-Интерферон

Простагландины

Протеины морфогенеза кости

Вазоактивный пептид кишечника

Генопосредованный пептид кальцитонина

Большой протеин костного матрикса

Другие факторы?

Алиментарные причины остеопороза

Известны многие алиментарные факторы, являющиеся причиной остеопороза. Приводим наиболее важные из них.

Некоторые алиментарные факторы, вызывающие повышение риска развития остеопороза:

  • Различные нарушения диеты
  • Недостаточное поступление кальция с пищей
  • Недостаточное поступление в организм витамина D
  • Диета с высоким содержанием протеинов или фосфатов
  • Кофеин
  • Диета с высоким содержанием натрия
  • Алкоголь
  • Низкое поступление в организм флюоридов
  • Цинга
  • Дефицит витаминов В6, В,2, К
  • Дефицит микроэлементов (бора, цинка и др.).

Нарушения гомеостаза кальция или его дефицит

Большинство ученых в настоящее время признают, что остеопороз - кальцийзависимое заболевание. Из 1-1,7 кг кальция, содержащегося в организме взрослого человека, 99% входит в состав скелета и 1 % циркулирует в межклеточной жидкости. Суточная потребность в элементарном кальции составляет не менее 1100-1500 мг, что необходимо для нормального функционирования органов и систем, принимающих участие в метаболизме минералов костной ткани: пищеварительного тракта, печени, почек, сыворотки крови и межтканевой жидкости.

Дефицит кальция возникает из-за его алиментарной недостаточности, нарушения всасывания в кишечнике или увеличенного выделения. Важными факторами являются сниженная абсорбция кальция, низкие концентрации кальцитриола и резистентность к нему тканей-мишеней. Вследствие этого повышается резорбция костной ткани для выравнивания кальциевого баланса. Однако различия в потреблении кальция в разных регионах мира не могут объяснить разницу в риске переломов между популяциями. Так, переломы бедренной кости весьма часты в странах с высоким потреблением кальция, например в Скандинавских странах и Нидерландах, и наоборот, их число меньше в странах с низким потреблением кальция. Этот факт подтверждает сложный патогенез остеопороза, составляющей которого является кальцийзависимый механизм. Возможно, ускоренная потеря костной массы происходит вследствие повышения чувствительности костной ткани к ПТГ и в ряде случаев из-за пониженной чувствительностью к нему почечной а-гидроксилазы. В результате ускорения ремоделирования кости скелетный баланс становится отрицательным; кроме того, из-за недостаточного образования 1,25-(OH)2D3 снижается абсорбция кальция в кишечнике.

Изменение чувствительности к ПТГ органов-мишеней может быть обусловлено дефицитом эстрогенов, особенно в постменопаузальный период.

Возрастные аспекты при остеоартрозе

В настоящее время большинство исследователей указывают на важное значение заложенной в период активного формирования скелета костной массы и достижение так называемого пика костной массы - ПКМ (в иностранной литературе - peak bone mass). Проведенный на основании данных ультразвуковой денситометрии и ОФА анализ структурно-функционального состояния костной ткани у детей и подростков Украины показал, что основное увеличение костной массы происходит у детей обоего пола в возрасте от 10 до 14 лет. ПКМ, зависящий от многих факторов, является важной детерминантой структурно-функционального состояния костной системы у людей более старших возрастных групп, развития инволюционного остеопороза (постменопаузального и сенильного) и его осложнений. Согласно данным P.I. Meunier и соавторов (1997), небольшая исходная костная масса служит причиной возникновения остеопороза в 57% случаев. В пользу этой теории свидетельствует более редкое возникновение остеопороза в популяциях, имеющих большую костную массу, например, у представителей негроидной расы.

За рубежом изучение показателей минеральной насыщенности и минеральной плотности КТк у лиц различных возрастных групп в целях установления закономерностей формирования и резорбции костной ткани проводится уже более 20 лет. В Украине подобные исследования проводятся в Институте геронтологии АМН Украины, Украинском ревматологическом центре (УРЦ), Институте патологии позвоночника и суставов АМН Украины. Данные, полученные при использовании однофотонной абсорбциометрии(ОФА) на базе УРЦ и Института патологии позвоночника и суставов АМН Украины (г. Харьков).

Имеющиеся на сегодняшний день литературные данные о соотношении остеопороза и остеоартроза противоречивы. По данным некоторых исследователей, остеопороз и остеоартроз редко встречаются у одних и тех же больных.

Первичный остеоартроз и остеопороз: сходства и различия (по Насонову ЕЛ, 2000)

Признак

Остеопороз

Остеоартроз

Определение

Метаболическое заболевание костей

Метаболическое (дегенеративное) заболевание хряща

Основной патогенетический механизм

Нарушение ремоделирования (баланса остеокласто-посредованной резорбции и остеобласто-посредованного формирования) костной ткани

Нарушение анаболизма и катаболизма (баланса между хондроцито-посредованным синтезом и деградацией) хрящевой ткани

Пол

Женский

Женский

Частота в популяции

Около 30% (>50 лет)

Около 10-30% (>65 лет)

Осложнения

Переломы

Нарушение функции суставов

Влияние на продолжительность жизни

++ (переломы шейка бедра); повышение риска инфарктов миокарда и инсультов

+ (уменьшение на 8-10 лет у женщин, но не у мужчин, по мере увеличения числа пораженных суставов); болезни легких и пищеварительного тракта

МПК

Снижена

Повышена или нормальная

БМ костной резорбции (Пир, Д-Пир)

Повышены

Повышены

Риск переломов костей скелета

Повышен

?

Примечание. Пир - пиридинолин, Д-Пир - деоксипиридинолин.

Гормональные механизмы развития остеопороза

Большинством исследователей признается роль гормонов в контроле метаболизма и гомеостаза костной ткани. Известно, что гормоны анаболического действия (эстрогены, андрогены) стимулируют костеобразование, а антианаболические гормоны (например, ГКС) усиливают резорбцию кости. По мнению ряда исследователей, такие гормоны, как ПТГ, кальцитонин и витамин D, в большей степени принимают участие в регуляции кальциевого гомеостаза, чем непосредственно влияют на функциональную активность остеобластов и остеокластов.

Влияние эстрогенов на костную ткань

  • Способствуют абсорбции кальция в кишечнике, повышая чувствительность к витамину D;
  • стимулируют клеточное и гуморальное звенья иммунитета;
  • оказывают антирезорбтивное действие (влияют на процессы активирования остеокластов);
  • стимулируют эндохондральную оссификацию хрящевой ткани, действуя непосредственно на рецепторы хондроцитов;
  • стимулируют выделение остеобластами остеокластподавляющих факторов;
  • снижают активность ПТГ и чувствительность к нему клеток костной ткани;
  • стимулируют синтез и секрецию кальцитонина;
  • модулируют активность и синтез цитокинов (особенно ИЛ-6), стимулируют синтез ИФР и ТФР-бета.

Обнаружение на остеобластоподобных клетках специфических высокоаффинных рецепторов свидетельствует о прямом действии эстрогенов на скелет. Секреция остеобластами факторов роста и регуляция эстрогенами продукции ИЛ-6 и кальцитонина указывают на возможность паракринных влияний эстрогенов на костную ткань.

Важное значение имеют и опосредованные эффекты эстрогенов, в частности их влияние на гемостаз. Так, известно, что высокие дозы этих препаратов снижают активность антитромбина III, а низкие дозы (особенно трансдермальных форм) ускоряют запуск фибринолитической системы приблизительно в 8 раз. Это имеет важное значение при ряде РЗС, когда система гемостаза склонна югиперкоагуляции. Кроме того, эстрогены снижают риск возникновения ИБС и риск рецидивов инфаркта миокарда (на 50-80%), климактерических нарушений (у 90-95% женщин), улучшают состояние мышечного тонуса, кожи, снижают вероятность возникновения гиперпластических процессов в матке и молочных железах, урогенитальных нарушений и др.

Факты, свидетельствующие о влиянии эстрогенов на костную ткань

  • Более значительная потеря костной массы у женщин в постменопаузальный период.
  • Выработка анаболических стероидов у женщин в постменопаузальный период уменьшается на 80% (у мужчин - на 50%), в то время как выработка кортикостероидов - только на 10%.
  • Среди больных с пресенильным остеопорозом женщин в 6-7 раз больше, чем мужчин.
  • Женщины с ранней (в том числе искусственно вызванной) менопаузой теряют костную массу быстрее, чем женщины того же возраста с физиологической менопаузой.
  • Остеопороз или гипостоз - часто отмечаемые признаки гипогонадизма.
  • Заместительная терапия эстрогенами привела за последние 10 лет к уменьшению постменопаузальной потери КТк и как следствие - к сокращению количества переломов.

Так как дефицит эстрогенов приводит к местному дисбалансу в единицах ремоделирования, то метаболические изменения, повышающие скорость ремоделирования кости, будут способствовать ускорению потери костной массы в дальнейшем.

Учитывая то, что одним из основных патогенетических механизмов развития первичного остеопороза является дефицит эстрогенов, к числу наиболее эффективных методов профилактики и лечения заболевания относится заместительная гормональная терапия - ЗГТ.

Еще в начале 20-х годов R. Cecil и В. Archer (1926) обнаружили, что в течение первых 2 лет после менопаузы в 25% случаев у женщин развиваются симптомы дегенеративного артрита. В дальнейшем было установлено, что если до 50 лет остеоартроз (как и остеопороз) регистрируется у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, то после 50 лет частота развития остеоартроза (так называемый менопаузальный артрит) резко возрастает у женщин, но не у мужчин. Более того, по последним данным, ЗГТ способствует снижению частоты развития коксартроза и гонартроза, причем длительная ЗГТ влияет на прогрессирование дегенеративных изменений в суставах в большей степени, чем короткий курс ЗГТ. Все перечисленное свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов играет важную роль в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, ЗГТ оказывает благоприятный эффект в отношении прогрессирования обоих заболеваний.

К гормонам, оказывающим положительное влияние на костную ткань, относят андрогены, особенно у женщин сразу после наступления менопаузы, когда происходит резкое (в среднем на 80%) снижение выработки анаболических стероидов (у мужчин тех же возрастных групп в среднем на 50%). Они увеличивают минеральную массу кости, действуя непосредственно на рецепторы костных клеток, и стимулируют биосинтез белка в остеобластах, способствуют включению кальция, фосфора. Аналогичным действием на костную тканьобладают и гестагены. Учитывая то, что в костной ткани имеются рецепторы только к эстрадиолу, действие гестагенов на костную ткань мощнее, чем эстрогенов.

Важным свойством вышеуказанных гормонов является их влияние на кортикостероидные рецепторы в костной ткани, составляющее конкуренцию экзогенным кортикостероидам (см. ниже). Они также стимулируют синтез белка в остеобластах и интрамембранную оссификацию.

Влияние глюкокортикостероидов на состояние костной ткани

ГКС, являясь в настоящее время самыми мощными из имеющихся противовоспалительных препаратов, используются для лечения широкого спектра заболеваний уже более 40 лет. При остеоартрозе речь идет в первую очередь о местном (внутрисуставном или периартикулярном) применении этих гормонов. Однако не следует умалять и системный эффект ГКС на организм, проявляющийся даже при локальном их использовании, и в некоторых случаях достаточно выраженный.

Скелет, являясь органом-мишенью для ГКС, поражается наиболее часто. Клинически ГКС-индуцированное нарушение обмена кальция проявляется остеопенией, ОП, асептическим некрозом костей, гиперпаратиреозом, миопатией, кальцификацией тканей и другими нарушениями.

Разобщая процессы костеобразования и резорбции, ГКС вызывают быструю потерю костной массы, прямо ингибируя формирование кости и тем самым снижая синтез главных компонентов матрикса, включая коллаген и протеогликаны. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора относятся к наиболее распространенным следствиям терапии ГКС. Индуцированное последними нарушение фосфорно-кальциевого обмена связано как с прямым действием препаратов на ткани и органы, так и с расстройством функций кальций-регулирующих гормонов. Ведущим звеном в этом патологическом процессе является угнетение всасывания кальция и фосфора в кишечнике, связанное с нарушением метаболизма или физиологического действия витамина D. Снижение абсорбции кальция в кишечнике в результате ингибирования синтеза кальциисвязывающего протеина, ответственного за активный транспорт кальция в стенку кишечника, приводит к увеличению экскреции кальция с мочой, отрицательному кальциевому балансу и повышению резорбции кости.

Вторичная кальциевая недостаточность способствует развитию гиперпаратиреоза, усугубляющего деминерализацию скелета и приводящего к изменениям в органическом матриксе КТк и повышению потерь кальция и фосфора с мочой. Кроме того, ГКС снижают секрецию половых гормонов путем ингибирования секреции питуитарного гонадотропина, а также путем прямого отрицательного действия на продукцию эстрогенов и тестостерона.

По мнению S. Benvenuti, M.L. Brandi (1999), влияние ГКС на процессы дифференцировки клеток костной ткани зависит от используемых доз, типа ГКС, длительности применения препарата (экспозиции), специфичности. Так, показано, что после внутрисуставного введения ГКС отмечено снижение уровня пиридинолина и деоксипиридинолина.

Метаболизм витамина D

Метаболиты витамина D специфически связываются с рецепторами с высоким сродством в рецепторных участках и появляются в ядрах клеток тканей и органов-мишеней (кость, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Эксперименты in vivo показали, что l,25-(OH)2 D и 25-(ОН) D связываются с изолированными костными клетками и гомогенатами кости. Исследования с помощью меченного радиоактивной меткой витамина D показали, что последний локализуется в остеобластах, остеоцитах и хондроцитах. Витамин D индуцирует как минерализацию, так и резорбцию костной ткани, поэтому в настоящее время по своему действию на кость он рассматривается как стероидный гормон системного действия. Кроме того, доказано влияние витамина D на синтез коллагена и протеогликанов, что обусловливает дополнительное его действие на процесс формирования кости. Механизм действия витамина D связан также с усилением транспорта кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции кальция в почках, поэтому гиповитаминоз D сопровождается существенной деминерализацией костной ткани. В биоптатах при этом обнаруживают широкие остеоидные прослойки вследствие недостаточного обызвествления. Хронический дефицит витамина D приводит к остеомаляции, которая может осложнять течение остеопороза. Прогрессирующая гипоминерализация кости ухудшает биомеханические свойства последней и повышает риск переломов. Избыток витамина D приводит к усилению резорбции костной ткани. Известно, что отравление витамином D сопровождается гиперкальциемией, гиперфосфатемией, гиперкальциурией и гиперфосфатурией.

Витамин D действует на резорбцию костной ткани совместно с ПТГ, причем в экспериментах на животных и в клинических наблюдениях было выявлено существование реципрокной связи между ними: 1,25-(ОН)2 D3 осуществляет контроль секреции и синтеза ПТГ (стимулом к усилению его секреции служит снижение уровня кальция в крови), а ПТГ является основным гормональным фактором, регулирующим синтез почечной I-а-гидроксилазы. Возникновение вторичного гиперпаратиреоидизма при наличии дефицита витамина D можно объяснить этим взаимодействием.

Синтез и метаболизм витамина D в организме подвержен инволюционному воздействию за счет следующих факторов:

  • Дефицит эстрогенов (за счет снижения уровня кальцитонина, обладающего способностью непрямой стимуляции образования 1,25-(ОН), D3, а также уровня активности 1-а-гидроксилазы в почках).
  • Снижение с возрастом способности кожи к образованию витамина D (к 70 годам - более чем в 2 раза).
  • Инволюционные изменения в почках (нефросклероз) приводят к снижению активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме витамина D.
  • Уменьшение с возрастом количества рецепторов к кальцитриолу в кишечнике.

Возрастное снижение образования кальцитриола по принципу обратной связи приводит к повышению синтеза ПТГ. В свою очередь избыток последнего усиливает резорбцию костной ткани и ведет к ее рарефикации.

Таким образом, дефицит витамина D является одним из ведущих факторов в развитии практически всех форм остеопороза.

В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме не только костной, но хрящевой ткани. Он стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, участвующих в разрушении хряща. Так например, снижение уровня 24,25- и 1,25-витамина D ассоциируется с повышением активности металлопротеиназ, а нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким образом, снижение уровня витамина D может усиливать продукцию деструктивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потере хрящевой ткани. Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартроза витамин D-зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это вызывает снижение амортизационной способности субхондральной кости и ускорение дегенеративных изменений в хряше.

В недавних исследованиях было показано, что у больных с гонартрозом снижение потребления витамина D с пищей и низкий уровень 25-витамина D в сыворотке крови ассоциируется с 3-кратным повышением риска прогрессирования рентгенологических изменений в коленных суставах, 3-кратным повышением риска образования ОФ и 2-кратным - потери хрящевой ткани (судя по сужению межсуставной щели). У женшин пожилого возраста с низким уровнем 25-витамина D в сыворотке крови наблюдается 3-кратное повышение частоты развития коксартроза (судя по сужению межсуставного пространства, но не по образованию ОФ) по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D. Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике - патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.

Рекомендации Американской Академии наук, касающиеся нормы адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах, необходимости увеличения суточного потребления витамина D до 400 ME (у мужчин) и 600 ME (у женщин) в возрастных группах 51 год - 70 лет и старше, важны для профилактики не только остеопороз, но и остеоартроз.

Рекомендации по потреблению витамина D (Holick M. F., 1998)

Возраст

Рекомендации 1997 г. ME (мкг/сут)

Максимальная доза ME (мкг/сут)

0-6 мес

200 (5)

1000 (25)

6-12 мес

200 (5)

1000 (25)

1 год-18 лет

200 (5)

2000 (50)

19 лет-50 лет

200 (5)

2000 (50)

51 год - 70 лет

400 (10)

2000 (50)

> 71 года

600 (15)

2000 (50)

Беременность

200 (5)

2000 (50)

Лактация

200 (5)

2000 (50)

В клинической практике в настоящее время используют преимущественно синтетические производные витамина D - кальцитриол и появившийся на рынке Украины альфакальцидол, причем последний считается наиболее перспективным препаратом этой группы (хорошо переносится больными, редки случаи гиперкальциемии и гиперкальциурии).

Кальцитриол связывается напрямую с рецепторами кишечника к витамину D, следовательно, оказывает в большей степени местное действие, способствуя абсорбции кальция в кишечнике, и не влияет значительно на синтез ПТГ.

Альфакальпидол, в отличие от кальцитриола, вначале подвергается трансформации в печени с образованием активного метаболита 1,25 (OH)2D, поэтому его эффекты на синтез ПТГ и абсорбцию кальция сопоставимы, что свидетельствует о более физиологичном его действии. Суточные дозы препарата составляют 0,25-0,5 мкг в целях профилактики ГКС-индуцированного остеопороза и 0,75-1 мкг при достоверно установленном остеопороза.

Эффективным комбинированным препаратом является кальций-D3 Никомед, содержащий в одной таблетке 500 мг элементарного кальция и 200 ME витамина D. Прием 1 или 2 таблеток этого препарата (в зависимости от особенностей питания, возраста и уровня физической активности) полностью покрывает рекомендуемую суточную потребность в этих веществах и абсолютно безопасен даже при длительном применении.

Иммунологические аспекты при остеоартрозе

В настоящее время существенная роль медиаторов системы иммунитета (цитокинов и факторов роста) в локальной регуляции процессов ремоделирования КТк не вызывает сомнений. Считается, что нарушения в системе иммунных медиаторов играют важную роль в патогенезе вторичного остеопороза на фоне РЗС .

Обладая сходными морфологическими свойствами с некоторыми линиями костномозговых стромальных клеток, остеобласты способны синтезировать цитокины (КСФ, интерлейкины). Последнее предполагает участие остеобластов как в процессе ремоделирования костной ткани, так и в миелопоэзе. Поскольку остеокласты происходят из гемопоэтических гранулоцитарно-макрофагальных колониеобразующих единиц (КОЕ), являющихся предшественниками моноцитов/макрофагов, то ранние этапы гемопоэза и остеокластогенеза регулируются похожим образом. В развитии остеокластов принимают участие цитокины, которые одновременно играют ведущую роль в регуляции локальных и системных воспалительных реакций при различных заболеваниях человека, - ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11, ФИО, гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы (ГМ-КСФ). Важен также и тот факт, что действие цитокинов с остеокластогенными (ИЛ-6 и ИЛ-11) и остеобластогенными (ЛИФ) свойствами опосредуется сходными молекулярными механизмами, а именно модуляцией гликопротеина 130 (ГП-130), участвующего в передаче цитокин-опосредованного активационного сигнала клеткам-мишеням. Примечательно, что эстрогены подавляют, а 1,25 (OH)2D3 и ПТГ усиливают экспрессию ГП-130 в клетках костного мозга. Следовательно, изменение уровня гормонов (в том числе и на фоне острофазового ответа, связанного с аутоиммунным воспалением при РЗС) может влиять на чувствительность предшественников остеокластов и остеобластов к воздействию цитокинов, участствующих в процессе ремоделирования костной ткани.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Остеоартроз и остеопороз
Корейские медики предложили альтернативный метод лечения артрита коленного сустава, основанный на использовании особого желе. Специалисты утверждают, что желе, сделанное из стволовых клеток, которые содержатся в пуповинной крови, имеет свойство...
В течение двух лет пациенты с признаками остеоартрита коленного сустава принимали витамин D. В результате выяснилось, что его употребление никак не отражается на дегенеративном заболевании коленного сустава. Специалисты не обнаружили существенной...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.