Органическое расстройство личности

Органическое расстройство личности и поведение

Причиной внимания судебных психиатров к данному состоянию является отсутствие в связи с ним нормальных механизмов контроля, повышенная эгоцентричность и потеря нормальной социальной чувствительности. Люди с ранее доброжелательной личностью вдруг совершают преступление, никак не вписывающееся в их характер. Время доказывает развитие у них органического церебрального состояния. Чаще всего такая картина отмечается при травме передней доли головного мозга. Высказываются предположения, что наиболее релевантный для судебной психиатрии аспект поражения фронтального отдела связан с нарушением контроля исполнения, который, в свою очередь, определяется как способность планировать и предвидеть последствия своего поведения. Особенности поведения таких субъектов отражают характеристики их прошлой личности и их эмоциональную реакцию на потерю своих возможностей, а также недостаточность функционирования головного мозга.

Органическое расстройство личности и право

Органическое расстройство личности принимается судом как психическая болезнь. А болезнь может быть использована как смягчающее обстоятельство и, возможно, как основа для принятия решения о направлении на лечение. Проблемы возникают с лицами, обладающими в некоторой степени антисоциальной личностью, у которых также были травмы головного мозга, которые обостряют их антисоциальное отношение и поведение. Такой пациент по причине устойчивого антисоциального отношения к людям и ситуациям, повышенной импульсивности и безразличия к последствиям может оказаться очень трудным для обычных психиатрических больниц. Дело может также осложняться гневом и депрессией субъекта, связанными с фактом болезни. Существует соблазн описать такого пациента как лицо с психопатическим расстройством, не поддающееся лечению, с тем чтобы переправить его под опеку системы наказания. И хотя в мягких случаях такой шаг может быть адекватным, на самом деле он отражает недостаток специализированных психиатрических подразделений, способных справиться с такой проблемой. Не следует забывать, что ст. 37 Закона о психическом здоровье предусматривает возможность применения ордера об опеке. Такой ордер может быть адекватной мерой в случае, если преступник соблюдает режим надзора и если специализированное подразделение в состоянии обеспечить его амбулаторной помощью.

Описание случая:

У 40-летнего мужчины, который ранее занимал ответственный пост на гражданской службе, в тридцать с небольшим лет развился рассеянный склероз. Болезнь, изначально проявившаяся в церебральной форме, постепенно прогрессировала с очень небольшими периодами ремиссии. Магнитно-резонансная спектроскопия показала в обоих фронтальных отделах зоны демиелинизации. В результате его личность сильно изменилась: он стал сексуально расторможенным и начал отпускать оскорбительные замечания в отношении женщин-сотрудниц на службе. Мужчина был уволен по медицинским основаниям. У него развился промискуитет: он подходил на улице к женщинам с непристойными сексуальными предложениями. Несколько раз после отказа женщин на улице он совершал на них нападения непристойного характера. В нем также нарастала раздражительность и агрессивность. В связи с осуждением за ряд неприличных нападений на женщин в соответствии со ст. 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года он был помещен в специальное учреждение с усиленным режимом безопасности. Болезнь продолжала прогрессировать в последующие два года, и в это время возросла частота его нападений на женский персонал службы и на других пациентов. По этой причине в конечном итоге он был переведен в спецбольницу.

В начале 70-х годов XX века ряд авторов предложили термин «синдром эпизодической потери контроля» (англ. episodic dyscontrol syndrome). Было высказано предположение о существовании группы лиц, которые не страдают эпилепсией, поражением головного мозга или психозами, но которые агрессивно себя ведут вследствие глубинного органического расстройства личности. При этом агрессивное поведение - единственный симптом этого расстройства. Большинство лиц, наделяемых этим диагнозом, мужчины. У них длительная история агрессивных проявлений, которая уходит в детство, а также нередко неблагоприятный семейный фон. Единственное свидетельство в пользу такого синдрома - это то, что у этих лиц нередко присутствуют ЭЭГ-аномалии, особенно в височной области. Они также описывают ауру, подобную той, которая характерна для височной эпилепсии. Высказано предположение о существовании функциональной ненормальности нервной системы, которая ведет к повышенной агрессивности. По мнению Lishman, этот синдром находится на границе агрессивного личностного расстройства и височной эпилепсии. Lucas дал подробное описание данного расстройства. Он указывает, что в МКБ-10 эта поведенческая констелляция попадает в раздел органического расстройства личности у взрослых. Доказательств лежащей в основе расстройства эпилепсии недостаточно, и выделять её в классификации отдельно как органическую болезнь головного мозга возможно, но, по мнению Lucas, не стоит.

Аналогичные заявления делались и в отношении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Согласно МКБ-10, это состояние распознается у детей как гиперкинетическое расстройство детского возраста и определяется как «общее». «Общее» означает, что гиперактивность присутствует во всех ситуациях, то есть не только в школе или не только дома. Было высказано предположение, что наиболее тяжелые формы данного состояния являются следствием минимального поражения головного мозга, и они могут сохраняться во взрослом возрасте и проявляться в расстройствах, связанных с импульсивностью, раздражительностью, лабильностью, взрывчатостью и насилием. Согласно имеющимся данным у 1/3 из них в детском возрасте возникает антисоциальное расстройство, и большинство из этой группы во взрослом возрасте станут преступниками. В детском возрасте терапевтического эффекта можно достичь с помощью медикаментозной терапии стимуляторами.

[9], [12], [13], [14],

Органические психозы

Органические психозы включены в МКБ-10 в раздел прочих психических органических расстройств личности вследствие повреждения головного мозга, его дисфункции или физической болезни. Их общие критерии:

1. доказательство присутствия болезни головного мозга;
2. связь болезни и синдрома во времени;
3. выздоровление от психического расстройства при эффективном лечении его причины;
4. отсутствие свидетельств присутствия иной причины для данного синдрома.

Органическое расстройство личности может быть представлено как невротическими формами, так и

1. органическим галлюцинозом;
2. органическим кататоническим расстройством;
3. органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством;
4. органическими расстройствами настроения (аффективными расстройствами).

Клиническая картина выражается в тяжелом психотическом состоянии, в основе которого лежит органическая причина. Поведение субъекта просто отражает психоз и его содержание, т.е. параноидное состояние может выражаться в подозрительном и враждебном поведении.

Органические психозы и право

В соответствии с Законом о психическом здоровье психозы четко принимаются как психическая болезнь и, следовательно, могут служить основанием для направления на лечение, а также рассматриваться в качестве смягчающего фактора и т.д. Если болезнь наступает после травмы головы или иной травмы, то также могут быть основания для материальной компенсации.

Органическое расстройство личности, вызванное психоактивными веществами

Существуют органические расстройства личности, которые могут быть вызваны любым веществом, и самое распространенное из этих веществ - алкоголь. Существуют также разнообразные лекарственные препараты (седатики, стимуляторы, галлюциногены и т.д.), которые могут использоваться легально и нелегально, и могут вызывать разнообразные расстройства психического функционирования. Наиболее распространенные расстройства перечислены ниже:

1. Интоксикация вследствие приема чрезмерного количества вещества с изменением настроения, изменениями моторики и изменениями психологического функционирования.
2. Идиосинкратическая интоксикация (в русском переводе МКБ-10 «патологическая интоксикация» - прим перев.), когда явная интоксикация вызывается очень малой дозой вещества, что обусловлено индивидуальными особенностями реагирования у данного человека. Здесь можно наблюдать самые разнообразные эффекты, в том числе делирий и изменения в автономной нервной системе.
3. Эффекты отмены. Разнообразные эффекты, которые могут быть вызваны внезапным прекращением приема препарата, к которому у человека выработалась зависимость. Это могут быть делирий, изменения в автономной нервной системе, депрессия, тревога и тремор.
4. Психическая болезнь. Может быть по-разному связана с использованием психоактивных веществ, то есть выступать

• как непосредственный эффект вещества, например амфетаминов и их производных, кокаина, диэтиламида лизергиновой кислоты или лекар-ственных препаратов типа стероидов;
• как эффект внезапной отмены вещества, например параноидный психоз после отмены алкоголя;
• как эффект хронического использования вещества, например алкогольная деменция;
• как предшественник рецидива или усиления симптоматики у пациентов, страдающих шизофренией, например каннабис.

Интоксикация

Закон о психическом здоровье однозначно исключает простое злоупотребление алкоголем и наркотиками из числа состояний, подпадающих под этот правовой акт. В целом, если человек принимает запрещенный наркотик (в том числе алкоголь), он считается ответственным за любые действия, совершенные им в состоянии интоксикации от приема этого наркотика. Расторможенность или амнезия в связи с приемом психоактивного вещества не являются оправданием. Исключения перечислены ниже - с (1) до (4). При этом подпункты (1) и (3) относятся к «недобровольной интоксикации» и могут привести к оправданию подозреваемого.

Ситуация, когда человека обманом вынуждают принять вещество, и он об этом не знает (труднодоказуемо).

Ситуация, в которой реакция на вещество оказывается сугубо индивидуальной и неожиданной - например, тяжелая интоксикация после приема очень малого количества вещества. Так, были заявления о случаях «патологической интоксикации» у некоторых индивидов после очень малых доз алкоголя, особенно если у них в истории было повреждение головного мозга. В таких случаях после приема малого количества алкоголя следует кратковременная вспышка тяжелой агрессии при состоянии полной дезориентации или даже психоз с последующим сном и амнезией. У данной позиции есть свои сторонники и оппоненты. Эта ситуация пока полностью не разрешена, но тем не менее защита по этому основанию использовалась в судах, особенно при доказанности клинической картины органического расстройства личности.

Ситуация, когда человек дает неблагоприятную реакцию на лекарственный препарат, назначенный ему врачом. Так, например, седативный эффект лекарства может вызвать у некоторых людей совершенно необычные реакции, никак не связанные с обычным для них поведением. При этом действия могут совершаться таким лицом ненамеренно.

Edwards описал критерии для установления подлинной связи между интоксикацией от приема препарата и совершенным преступлением. Так, должна быть четкая связь между лекарством и поступком. Неблагоприятная реакция должна быть задокументирована уполномоченным на это лицом; действие не должно быть проявлением болезни, которой страдает пациент, и он также не должен был принимать никаких иных препаратов, которые могли бы вызвать аналогичную реакцию; прием лекарства и реакция должны быть соответствующим образом взаимосвязаны во времени; и данная реакция должна исчезнуть после прекращения приема лекарства.

Ситуация, когда степень интоксикации оказывается такова, что субъект становится неспособен сформировать намерение. Суды очень скептически относятся к защите, выстроенной по этому основанию, так как опасаются, что успешный протест может вызвать вал аналогичных заявлений от преступников, которые совершили преступление, будучи под влиянием алкоголя. В настоящее время установлено, что обвиняемый не будет оправдан за преступления с исходным намерением (например, непреднамеренное убийство, нападение и незаконное нанесение ран), если он, осознавая последствия этого шага, добровольно принял алкоголь или наркотики и таким образом лишил себя возможности управлять собой или перестал осознавать свои поступки. В случае же преступлений со специальным намерением (преднамеренное убийство или воровство) будет сохраняться возможность защиты в.связи «с отсутствием намерения». В случае преднамеренного убийства обвинение может быть низведено до ненамеренного убийства.

Довольно часто лица, находившиеся в момент совершения преступления в тяжелой интоксикации, заявляют, что они ничего не помнят о преступлении, и это всё «из-за алкоголя». Исследование релевантных утверждений почти всегда подтверждает, что поведение субъекта очень даже понятно в данной ситуации, независимо от того, что он был пьян. В таких случаях не допускается защита, основанная на влиянии интоксикации. Вместе с тем после вынесения приговора суды нередко с симпатией относятся к людям, которые хотят избавиться от алкогольной или наркотической зависимости, и выносят решения о пробации с условием лечения зависимости, если, конечно, это приемлемо в данном конкретном случае и совершенное преступление не очень серьезно.

В некоторых случаях психиатру может быть задан вопрос о влиянии алкоголя, принятого на фоне приема лекарственного препарата, на психическое состояние лица или степень интоксикации. Уровень алкоголя в крови варьирует в зависимости от возраста субъекта, типа напитка (газированные напитки абсорбируются быстрее), наличия пищи в желудке, строения тела и скорости опустошения пищеварительного тракта (под влиянием некоторых препаратов). Эйфория отмечается при уровне 30 мг/100 мл, нарушения вождения - при 50, дизартрия - при 160 с возможной потерей сознания выше этого уровня, и смерть - при уровне свыше 400. При 80 риск дорожного происшествия выше более чем в два раза, а при 160 - более чем в десять раз. Скорость метаболизма алкоголя составляет примерно 15 мг /100 мл/ час, но здесь могут быть большие расхождения. У много пьющих скорость метаболизма выше, если у них не поражена печень, так как в последнем случае метаболизм замедляется. Апелляционный суд разрешил делать обратный расчет, исходя из известного уровня вещества в крови, и представлять его в качестве доказательства. Психиатра могут попросить прокомментировать факторы, которые могли каким-либо образом повлиять в рассматриваемом случае.

Расстройства отмены

Суд может принять в качестве смягчающего фактора расстройство рассудка, вызванное прекращением приёма вещества, - разумеется, в случаях, если не было оснований ожидать этого расстройства со стороны данного субъекта.

[17], [19], [20], [21], [22],

Органическое расстройство личности, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами

В случае, если преступление совершено во время психической болезни лица, вызванной психоактивным веществом, суды проявляют готовность рассматривать это как смягчающий фактор и, при наличии врачебной рекомендации, направлять таких лиц на лечение, разумеется, если такое направление представляется им справедливым и разумным. С другой стороны, психиатры не всегда согласны признать пациентом человека с временным расстройством вследствие злоупотребления психоактивными веществами, особенно если за пациентом известны антисоциальные склонности. Трудность здесь заключается в том, что у некоторых лиц психической болезни предшествует употребление наркотиков, причем проявившаяся психическая болезнь быстро не проходит, а начинает обрастать характеристиками хронического психоза (например, шизофрении), для лечения которого требуются госпитализация и поддерживающая помощь.