^

Здоровье

A
A
A

Опухоль слюнной железы

 

Эпидемиологические и статистические сведения, касающиеся такого заболевания, как опухоль слюнной железы, до недавнего времени не регистрировались. Основными причинами этого факта явились: отсутствие отдельного статистического учета; объединение с другими злокачественными новообразованиями верхнего отдела пищеварительного тракта, а также статистические ошибки, демографические различия и другие локальные факторы.

Так, по сводным данным Оксфордского университета, в 1963-1980 гг. опухоль слюнной железы встречается с частотой от 0,4 до 13,5 на 100 000 населения Уганды, Малайи, Малави, Шотландии и Гренландии. Злокачественная опухоль слюнной железы варьирует от 0,4 до 2,6 на 100 000 населения. В США злокачественная опухоль слюнной железы насчитывает до 6% всех случаев рака области головы и шеи и до 0,3% среди всех злокачественных новообразований.

Основной морфологической формой среди доброкачественных новообразований является доброкачественная опухоль слюнной железы - ппеоморфная аденома (85,3%), причем 86% плеоморфных аденом локализовалось в околоушной, 6% - в поднижнечелюстной, 0,1 % - в подъязычной, 7,8% - в малых железах. Второе место по частоте занимает аденолимфома (9,2%), на долю остальных морфологических типов аденом приходится 5,5%. Среди карцином преобладающая роль принадлежит аденоидно-кистозной (33,3%), причем 59,4% развивается в малых, 29% - в околоушной, 10% - в поднижнечелюстной, и 1,6% - в подъязычной железе.

По данным Национального ракового регистра США, злокачественная опухоль слюнной железы составляет 6 случаев на 1 000 000 населения.

Что вызывает опухоль слюнной железы?

Чем вызывается опухоль слюнной железы неизвестно, однако, как и для других новообразований, рассматривается роль вредных факторов окружающей среды и генетических аномалий. Опухоль слюнной железы связывают в настоящее время с воспалительными заболеваниями, алиментарными факторами, гормональными и генетическими нарушениями. Имеются данные о роли эпидемического паротита, выделены факторы, подтверждающие передачу наследуемых изменений в паренхиме СЖ а также изменения в процессе эмбриогенеза.

Среди вредных факторов окружающей среды, влияющих на опухоль слюнной железы известную роль играет высокодозное лучевое воздействие. Отрицательное влияние оказывают частое рентгенологическое обследование, терапия радиоактивным йодом, чрезмерное ультрафиолетовое излучение. Влияние радиации было изучено у жителей Хиросимы и Нагасаки через 13-25 лет после атомного взрыва. Отмечена более высокая частота доброкачественных и злокачественных опухолей слюнной железы в этой популяции, особенно таких, как мукоэпидермоидная карцинома. Исследования, проведенные для изучения причин развития лимфоэпителиомы, показали, что 11,4% пациентов ранее подвергались радиации, а у 9,8% пациентовна опухоль слюнной железы входили в поле лучевого воздействия. Многие авторы указывают на потенциальный риск ультрафиолетового излучения. Отмечено увеличение частоты лиц на опухоль слюнной железы, получавших ионизирующее воздействие ранее по поводу различных опухолей головы и шеи, в том числе в детском возрасте по поводу дерматомикоза головы, а также у лиц, лечившихся радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза. Способствует возникновению опухолевого процесса также частое рентгенологическое исследование органов головы и шеи.

Вирусы

Сообщения, касающиеся роли онкогенных вирусов убедительно свидетельствуют только о роли в этом вируса Эпштейна-Барр. Изучалась также роль цитомегаловируса и вируса герпеса человека. В опухолях с лимфоидной стромой имеется корреляция между количеством вируса Эпштейна-Барр и недифференцированной карциномой носоглотки. Это соотношение зафиксировано среди жителей Северной Америки, Гренландии и Южного Китая. Лимфоэпителиальная карцинома и недифференцированная карцинома слюнных желез в этих популяциях имели сходные патогенетические связи с вирусом Эпштейна-Барр. Действие вируса заключается во внедрении продукта его жизнедеятельности (онкопротеина) в эпителиальные неопластические клетки этих опухолей. Высокая частота этих опухолей у эскимосов и южных китайцев является результатом повышения онкогенного потенциала вируса или генетической восприимчивостью. Подтверждена также связь недифференцированной карциномы околоушных слюнных желез и вируса у пациентов кавказской национальности. Также подтверждаются данные о влиянии вируса на частоту доброкачественных новообразований. Под воздействием вируса в эпителиальных клетках слюнных желез происходят изменения в виде лимфоэпителиальной пролиферации и воспалительных изменений, особенно протоковых клеток и В-лимфоцитов. Опухоль слюнной железы, особенно аденолимфома, которая характеризуються лимфоэпителиальной пролиферацией, развивается вследствие вируса. В 87% случаев множественных или билатеральных аденолимфом в цитоплазме неопластических оксифильных клеток был найден измененный геном вируса Эпштейна-Барр в сравнении с солитарной аденолимфомой, в которой геном вируса был обнаружен в 17% случаев, (еном вируса Эпштейна-Барр был выявлен в цитоплазме протоковых клеток билатеральных аденолимфом в 75% случаев, в 33% случаев солитарных аденолимфом и незначительное его количество обнаружено в ацинарных клетках. Аденолимфомы нередко сочетаются с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, приводящими к развитию инфекции и состоянию иммунной депрессии. Исследования показывают высокий уровень О-антител к капсидному и ранним антигенам вируса Эпштейна-Барр; статистическое значение имеет также связь между Н1-А-DR6-антигенами. В популяции китайцев с высокой частотой лимфоэпителиом известно значительное распространение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (25% среди опухолей околоушной СЖ). Представленные данные подтверждают роль вируса Эпштейна-Барр в патогенезе аденолимфомы.

Курение

Влияние курения на этиологию подтверждают многие авторы. На связь курения с аденолимфомой указывают, например, итальянские и американские исследователи. Они отмечают наличие аденолимфомы у 87% и плеоморфной аденомы у 35% длительно и много курящих пациентов. Однако курение не вызывает злокачественную опухоль слюнной железы.

Профессия

Показана влияние некоторых профессий на опухоль слюнной железы. Это работники резиновой, металлургической, деревообрабатывающей, автомобильной промышленности, асбестовых шахт, химических лабораторий, салонов красоты и парикмахерских Они подвергаются в ходе производственного процесса воздействию компонентов свинца, никеля, кремния, хрома, асбеста, цементной пыли.

Питание

К возможным факторам риска опухолей слюнных желез относят использование керосина в процессе приготовления пищи, высокое содержание в пище холестерола и низкое содержание витаминов. Малое употребление желтых овощей, фруктов и растительной пищи оказывает вредное воздействие.

Гормоны

Эндогенная гормональная активность обнаружена в нормальной и опухолевой ткани СЖ. В нормальной ткани СЖ рецепторы эстрогенов найдены в 80% случаев у женщин и мужчин, причем в половине случаев опухолей слюнных желез у женщин выявлена экспрессия эстрогенов как при гормональнозависимом раке молочной железы. Публикации свидетельствуют о наличии в небольшом количестве рецепторов эстрогенов в ацинозно-клеточной, мукоэпидермоидной карциноме, встречаются они в аденоидно-кистозной карциноме и отсутствуют в опухолях из протоков СЖ. Прогестероновые рецепторы выявлены в нормальной ткани СЖ в некоторых плеоморфных аденомах, однако прогностического значения этот факт не имеет. Андрогеновые рецепторы встречаются более чем в 90% протоковых карцином. Иммунореактивность в отношении рецепторов андрогенов характерна для всех раковых опухолей слюнных желез из протоков, карцином из плеоморфной аденомы и базальноклеточных аденокарцином. Позитивны к рецепторам андрогенов около 20% мукоэпидермоидных, ацинозно- клеточных и аденоидно-кистозных карцином.

Генные мутации слюнных онкогенов

Проводимые в последние годы цитогенетические и молекулярные исследования хромосомальных и генных мутаций в доброкачественных и злокачественных опухолях слюнных желез расширили возможности успешной диагностики, терапии и прогноза течения опухолевого процесса. Специфические структурные хромосомные изменения различных гистологических типов опухолей слюнной железы являются результатом перемещения генетического материала, вовлекающего хромосому 8 в плеоморфной аденоме, хромосому 11 в мукоэпидермоидной карциноме и транслокации на хромосоме 6 в аденоидно-кистозной карциноме.

Наиболее изученной в ряду чередующихся хромосом является Y-хромосома в аденокарциномах. В мукоэпидермоидной карциноме корня языка описан ген трисомии 5, как аномальный кариотип. Полисомные хромосомы 3 и 17 являются значимыми для аденоидно-кистозной карциномы; представляет также интерес опухолевый супрессорный ген, расположенный на этой хромосоме.

Анализ генетических отклонений выявляет микросателлитную дупликацию большинства хромосомальных зон и ситуацию, при которой происходит усиление реакции с полимеразой (ПЦР). Это чувствительный маркер, выявляющий репликационные ошибки и геномные мутации. Происходит потеря аллельного гена в хромосоме 12р (35% случаев) и хромосоме 19q (40% случаев) в плеоморфной аденоме, аденоидно-кистозной карциноме. Мукоэпидермоидная карцинома показывает 50% и большую потерю 2q, 5p, 1 2р, 16q. Большинство плеоморфных аденом теряют аллель-ген на хромосоме 8, что наблюдается у 53% злокачественных и 41 % доброкачественных опухолей. Злокачественные опухоли, потерявшие гетерозиготный ген, приобретают агрессивные свойства, и трансформация доброкачественной плеоморфной аденомы в злокачественную опухоль связана с изменениями на поверхности хромосомы 17.

Таким образом, потеря аллель-гена и гетерозиготного гена (LOH) вызывает изменения хромосом 1 2р и 19q в мукоэпидермоидной карциноме, хромосомы 8 в аденоидно-кистозной карциноме и LOH - во многих хромосомальных зонах злокачественных опухолей, что подтверждает значение генетических изменений в опухолевом генезе для слюнных желез. Современные исследования позволили выделить гены, вовлекающие слюнные железы в опухолевый процесс. Происходит активация онкогенов и инактивация супрессорных генов.

Наиболее известный супрессорный ген р53 располагается на хромосоме 17 (р 13) и часто определяется в некоторых доброкачественных и особенно в злокачественных опухолях слюнной железы. Мутационный продукт гена р53 аккумулируется в ядре неопластической клетки и найден в 3 (1 1 %) из 26 доброкачественных и в 31 (67%) из 46 злокачественных опухолей околоушной слюнной железы. Сообщения исследователей указывают, что аберрации р53 ассоциировались с регионарными и отдаленными метастазами. Мутации р53 и/или р53-протеиновые экспрессии имеют место в большинстве опухолей слюнной железы, включая аденоидно-кистозные карциномы, аденокарциномы и карциномы слюнного протока, плеоморфные аденомы и карциномы, а также в мукоэпидермоидных и плоскоклеточных карциномах. Происходит трансформация клеток СЖ в опухолевые клетки. Увеличение экспрессии р53 влияет на факторы, способствующие ангиогенезу. Отсутствие или снижение экспрессии Е-кадхерина является чувствительным прогностическим маркером для аденоидно-кистозной карциномы, подтверждающим роль опухолевой супрессии гена.

Изучение онкогенов c-erbB-2 (HER- 2, пей) подтверждает аналогию, существующую между опухолями слюнной железы и опухолями молочных желез. Увеличение протоонкогенов, усложнение их структуры, экспрессия их протеинов выявлены у 35% больных на опухоль слюнной железы и коррелирует с опухолевой агрессивностью, особенно у аденоиднокистозных карцином и аденокарцином больших СЖ. Сверхэкспрессия c-erb-B2 выявляется в 47% опухолей Уортина и у 33% плеоморфных аденом.

Экспрессия протоонкогена С-Kit, кодирующего трансмембранный тип рецептора тирозинкиназы, выявлена при аденоидно-кистозном и миоэпителиальном раке СЖ и отсутствует при других морфологических типах карцином. Ни одна из экспрессирующих данный ген опухолей не имела генных мутаций в экзонах 11 и 17. Результаты исследований подчеркивают возможную важную роль механизмов активации генов и других генетических нарушений. Дальнейшие исследования этого гена выявили его высокую экспрессию в некоторых других опухолей слюнной железы (в том числе в мономорфных типах аденом). 

Опухоль слюнных желез: виды

Опухоль слюнной железы представляет разнообразную и сложную группу опухолей, поэтому классификация их трудна Морфологические признаки злокачественности не всегда отражаются в клиническом проявлении новообразования. Выразить клиникоморфологические особенности каждой нозологической единицы и представить в единой классификации практически невозможно. Именно поэтому опухоль слюнной железы, изучаемая патоморфологами, по мере накопления современных данных совершенствовалась и оформилась в международную гистологическую классификацию принятую ВОЗ в 1972 г., которая была дополнена и утверждена ВОЗ в 1991 г. Однако это не значит, что патоморфология опухолей изучена досконально. Современные ультраструктурные исследования помогают не только представить морфологическую природу опухоли, но и определить степень злокачественности, реакцию на проводимое лечение.

Классификация, используемая отечественными онкологами, включала три группы опухолей:

  1. Доброкачественная опухоль слюнной железы:
    • эпителиальные (аденома аденолимфома, смешанная опухоль);
    • соединительнотканные (фиброма, гемангиома, хондрома и др.);
  2. Местно-деструирующая опухоль слюнной железы:
    • мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома.
  3. Злокачественная опухоль слюнной железы:
    • эпителиальные (рак);
    • соединительнотканные (саркома и др.);
    • злокачественные, развившиеся из доброкачественных новообразований;
    • вторичные (метастатические).

Какой прогноз имеет опухоль слюнной железы?

Основные прогностические и предсказательные факторы - факторы, влияющие на выживаемость. Они включают в себя морфологические критерии (гистологический тип и степень злокачественности опухоли), этиологию, локализацию, распространенность опухолевого процесса, методы лечебного воздействия. Изучение объективных критериев оценки эффективности лечения позволяет прогнозировать исход болезни. Важнейшими из таких критериев являются частота рецидивов и метастазов. Наиболее выраженной является корреляция прогноза с клинической стадией опухолевого процесса, что подчеркивает важность как можно более ранней постановки диагноза. Показано, что микроскопическая степень дифференцировки («грейд») и тип опухоли - независимые факторы прогноза и часто играют главную роль в оптимизации лечебного процесса. Склонность многих новообразований к рецидивированию, регионарному и отдаленному метастазированию указывает на необходимость во многих случаях прибегать к более агрессивной начальной тактике лечения. Взаимосвязь между клинической стадией болезни и степенью дифференцировки («грейдом») опухоли указывает на биологическую особенность опухоли, позволяет предсказать этапы развития болезни (клиническое течение) и ответ на применяемые методы лечения. Влияние факторов прогноза для каждого морфологического типа опухоли имеет свои особенности. Доброкачественная опухоль слюнной железы имеет главным фактор, определяющий прогноз, которым является адекватное хирургическое вмешательство. Однако биологическая особенность некоторых опухолей проявляется склонностью к возникновению рецидива и озлокачествлению. Так, опухоль слюнной железы базальноклеточная аденома обычно не рецидивирует, за исключением мембранозного типа, который возникает снова примерно в 25% случаев. Имеются сообщения озлокачественной трансформации базальноклеточной аденомы, хотя это и происходит крайне редко. Рецидивы после хирургического лечения (паротидэктомии или энуклеации) встречаются в 2-2,5% случаев, что связано главным образом с мультифокальным характером опухолевого роста. Касаясь прогностических и предсказательных факторов в отношении аденолимфомы, следует сказать, что малигнизация аденолимфомы наблюдается редко – порядка 1% наблюдений. Озлокачествление может касаться эпителиального или лимфоидного компонента. У некоторых больных в анамнезе имеется указание на воздействие радиации. Аденолимфома иногда встречается в сочетании с другими доброкачественными опухолями слюнной железы, особенно часто, с плеоморфной аденомой. Имеются работы, свидетельствующие о повышении частоты «экстрасаливарных» опухолей при аденолимфоме. Здесь, вероятно, курение объясняет общую этиологию для аденолимфомы и рака легкого, гортани, мочевого пузыря, в то же время другие новообразования (рак почки, молочной железы и т.д.), по- видимому, представляют собой случайную комбинацию.

Для аденоидно-кистозной карциномы определяющим является гистологический тип, локализация опухоли, клиническая стадия, наличие поражения кости и состояние хирургических краев резекции. В целом, опухоли, состоящие из криброзных и тубулярных структур, имеют менее агрессивное течение, чем те, которые имеют солидные участки, занимающие 30% и более площади опухоли. Существенное влияние на прогноз оказывает клиническая стадия заболевания. В других исследованиях попытки подтверждения прогностической ценности «грейда» потерпели неудачу, и было пересмотрено прогностическое значение клинической стадии и размеров опухоли как наиболее постоянных факторов клинического исхода у этих пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет 35%, но более отдаленные результаты значительно хуже. От 80 до 90% больных умирают через 10-15 лет. Местные рецидивы, по разным данным, встречаются в 16-85% наблюдений. Рецидив - серьезный признак неизлечимости. Поражение лимфатических узлов встречается нечасто и варьирует в интервале от 5 до 25%, обычно чаще в опухолях с локализацией в поднижнечелюстной СЖ что связано, скорее, с прямым распространением на лимфатический узел, а не с метастазированием. Отдаленные метастазы наблюдаются в 25-55% случаев аденоидно-кистозной карциномы; чаще других опухолей она дает метастазы в легкие, кости, головной мозг и печень. Лишь 20% пациентов с отдаленными метастазами живут 5 лет и больше. Влияние периневральной инвазии на выживаемость носит противоречивый характер. Широкое радикальное местное иссечение с последующей лучевой терапией - метод терапии выбора. Лучевая терапия в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапией в лечении рецидивов или метастатического поражения дает ограниченный успех, но, тем не менее, она улучшает результаты при местном воздействии на микроскопически остаточную опухоль. Ценность химиотерапевтического метода лечения при ацинозно-клеточном раке ограниченна и нуждается в дальнейшем изучении.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.