Онхоцеркоз: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Цикл развития онхоцеркоза
Заражение онхоцеркозом происходит при укусе человека мошкой Simuhum. Окончательный хозяин - человек, промежуточный хозяин (переносчик) - кровососущие мошки рода Simulium, обитающие вдоль берегов порожистых, чистых, быстро текущих рек и ручьев. Прибрежная растительность служит местом дневного пребывания мошек. Мошки нападают на человека в светлое, наиболее прохладное время суток: с 6 до 10 часов утра и с 16 до 18 часов. Они кусают преимущественно нижние конечности. Днем, когда температура воздуха бывает максимальной, активность мошек снижается.
Жизненный цикл онхоцеркоза сходен с жизненными циклами других филярий. При укусе больного онхоцеркозом в пищеварительный тракт мошки попадают микрофилярии, которые через 6-12 дней становятся инвазионными и мигрируют в ее ротовой аппарат. В момент укуса человека личинки активно разрывают оболочку нижней губы мошки, пропадают на кожу и внедряются в нее, мигрируют в лимфатическую систему, затем в подкожную жировую клетчатку, где достигают половой зрелости. Взрослые гельминты находятся в узлах (онхоцеркомах), расположенных под кожей, размером от горошины до голубиного яйца. Онхоцеркомы - узелки, покрытые соединительнотканной капсулой, содержащие живых и погибших половозрелых гельминтов. Чаще всего узлы располагаются в подмышечной впадине, около суставов (коленный, бедренный), на ребрах, около позвоночника. В каждом узле содержится несколько самок и самцов, переплетенных в клубок. Самка отрождает до 1 млн личинок в год. Первые микрофилярии отрождаются через 10-15 месяцев после заражения. Продолжительность жизни личинок составляет от 6 до 30 месяцев. Микрофилярии располагаются по периферии узлов. Они могут активно проникать в поверхностные слои кожи, лимфатические узлы, в глаза. Взрослые гельминты живут 10-15 лет.
Эпидемиология онхоцеркоза
Эндемичные очаги онхоцеркоза находятся в странах Африки (Ангола, Бенин, Берег Слоновой Кости, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Заир, Йемен, Камерун, Конго, Кения, Либерия, Мали, Нигер, Нигерия, Сенегал, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Чад, Эфиопия), Латинской Америки (Венесуэла, Гватемала, Колумбия, Мексика, Эквадор). По данным ВОЗ, в 34 эндемичных странах онхоцер-козом болеют около 18 млн человек, 326 тыс. потеряли зрение в результате этого заболевания.
Очаги онхоцеркоза обычно формируются в населенных пунктах, расположенных возле рек, поэтому заболевание называют речной слепотой. От места выплода мошки могут разлететься на расстояние от 2 до 15 км. В жилые помещения мошки не залетают.
Источником распространения инвазии являются зараженные люди. В эндемичных по онхоцеркозу районах Западной Африки заболеванию подвержено в основном сельское население. Как правило, поражаются все жители деревни от маленьких детей до стариков. В Африке существуют два типа очагов: лесного и саванного типов. Лесные очаги распространены в местности диффузно. Индекс зараженности мошек не превышает 1,5%. Инвазированное население в этих очагах составляет 20-50%, среди них доля слепых составляет 1-5%.
Очаги саванного типа более интенсивны. Они занимают территории, примыкающие к быстротекущим по каменистым плато речкам. Самые интенсивные в мире очаги онхоцеркоза расположены в западноафриканских саваннах, в бассейне реки Вольта. Инфицированность мошек достигает 6%. Пораженность населения онхоцеркозом составляет 80-90%. Доля слепых среди взрослого населения колеблется от 30 до 50%. Очаги лесного типа могут превращаться в саванные вследствие вырубки лесов.
В Америке очаги онхоцеркоза немногочисленны и не столь интенсивны, как в Африке. Они встречаются в холмистых районах на высоте 600-1200 м над уровнем моря, где площади заняты кофейными плантациями. Рабочие этих плантаций наиболее часто болеют онхоцеркозом. Частота поражений глаз ниже, чем в Африке.
В мире онхоцеркозом поражено около 50 млн человек. Социально-экономическое значение онхоцеркоза велико: население покидает эндемичные районы с плодородными землями, боясь заражения онхоцеркозом.
В Украине встречаются единичные завозные случаи онхоцеркоза.
Что вызывает онхоцеркоз?
Онхоцеркоз вызывается Onchocerca volvulus, белой нитевидной нематодой. Самки имеют длину 350-700 мм, ширину - 0,27- 35 мм, а самцы 19-42 мм и 0,13-0,21 мм соответственно. Личинки (микрофилярии) имеют длину 0,2-0,3 мм, ширину 0,006-0,009 мм, не имеют чехлика.
Патогенез онхоцеркоза
Патогенное действие связано с сенсибилизацией организма человека продуктами обмена и распада паразитов. Организм реагирует аллергическими реакциями на вещества, выделяемые паразитами. Наиболее яркие кожные и глазные проявления возникают в ответ на погибших микрофилярий, а не на живых. Вокруг взрослых паразитов образуется фиброзная капсула, окруженная эозинофилами, лимфоцитами, нейтрофилами. Гельминты постепенно гибнут, что снижает интенсивность инвазии.
Микрофилярий, рожденные половозрелыми самками, мигрируют в соединительную ткань, кожу, лимфатические железы, глаза. Проявления заболевания связаны с локализацией паразитов. Паразитирование гельминтов в коже приводит к развитию онхоцеркозного дерматита, приводящего к развитию гипер- и депигментированным пятнам, истончению и атрофии кожи, образованию онхоцерком. При проникновении личинок в глаза поражаются сосудистая оболочка глаза, сетчатка, зрительный нерв, что может привести к потере зрения.
Симптомы онхоцеркоза
Инкубационный период онхоцеркоза длится около 12 месяцев, в некоторых случаях до 20-27 месяцев. Иногда первые признаки болезни могут проявиться через 1,5-2 месяца после заражения.
Симптомы онхоцеркоза зависят от степени инфицированности больного. У лиц с низкой инфицированностью единственным проявлением заболевания может быть кожный зуд. В этот период могут появиться субфебрильная температура и эозинофилия в крови. Ранний симптом онхоцеркоза - гиперпигментация кожи. Пятна имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Зуд интенсивен в области бедер и голеней, усиливается в ночное время («филяриозная чесотка»). Он обусловлен поступлением в ткани кожи антигенов личинок гельминтов при их линьке и бывает настолько сильным, что люди кончают жизнь самоубийством. Кроме зуда симптомы онхоцеркоза проявляются папулезной сыпьь. Папулы могут изъязвляться, медленно заживать и формировать рубцы. Часто присоединяется вторичная инфекция. Кожа утолщается, покрывается морщинками и становится похожей на корку апельсина. У некоторых больных развивается прогрессирующая гипертрофия кожи с потерей ее эластичности («кожа крокодила» или «кожа слона»). Нередко возникает ксеродерма - сухость и шелушение кожи с мозаичным рисунком («кожа ящерицы»).
При длительно текущем дерматите появляется стойкая пятнистая депигментация кожи («кожа леопарда»). Этот признак чаще отмечается на нижних конечностях, половых органах, в паховой и подмышечной областях.
На поздних стадиях развития дерматита происходит атрофия кожи. Некоторые ее участки похожи на мятую папиросную бумагу («расплющенная бумажная кожа», старческий дерматит). Волосяные фолликулы и потовые железы атрофируются полностью. Появляются большие складки кожи, похожие на висячие мешки. Больные молодого возраста с такими изменениями кожи похожи на дряхлых стариков. При локализации поражений в области лица оно приобретает характерный вид, напоминающий морду льва при лепре («львиное лицо»).
На поздней стадии онходерматита с атрофией кожи развиваются псевдоаденокисты. Они встречаются у мужчин и представляют собой большие висячие мешки, содержащие подкожные ткани и лимфатические узлы. Местное население называет их «готентотским фартуком» или «висячим пахом», при локализации в подмышечной области - «висячая подмышка». Часто развиваются паховые и бедренные грыжи, которые весьма распространены в эндемичных по онхоцеркозу районах Африки.
Поражения лимфатической системы проявляются лимфастазом и лимфатическим отеком кожи. Лимфатические узлы увеличены, уплотнены и безболезненны. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, орхита, гидроцеле.
В Центральной Америке и Мексике у больных моложе 20 лет встречается тяжелая форма онхоцеркозного дерматита, протекающего по типу рецидивирующего рожистого воспаления. На голове, в области шеи, на груди и верхних конечностях появляются темно-бордовые уплотненные и отечные участки кожи. В дерме развиваются грубые деформирующие процессы, сопровождающиеся зудом, отеком век, светобоязнью, конъюнктивитом, иритом, явлениями общей интоксикации и лихорадкой.
Онхоцеркоз характеризуется развитием онхоцерком - плотных, безболезненных, округлых или овальных образований, видимых на глаз или определяемых только путем пальпации. Их размеры варьируют от 0,5 до 10 см.
У африканцев онхоцеркомы расположены чаще в области таза, особенно над гребнем подвздошной кости, вокруг бедер, над копчиком и крестцом, вокруг коленного сустава, на боковой стенке грудной клетки.
В Центральной Америке онхоцеркомы чаще наблюдаются на верхней половине тела, возле локтевых суставов, более чем в 50% случаев на голове. При локализации онхоцерком в области суставов возможно развитие артритов и тендовагинитов.
Онхоцеркомы образуются лишь у коренных жителей эндемичных районов, у которых уже выработался механизм иммунного ответа на антигены паразита. У неиммунных лиц при длительном течении болезни обнаруживают взрослых онхоцерков, свободно лежащих в подкожной клетчатке.
Наиболее опасно попадание микрофилярий в глаза. Они могут проникать во все его оболочки и среды. Токсико-аллергическое и механическое воздействия вызывают слезотечение, резь в глазах, светобоязнь, гиперемию, отек и пигментацию конъюнктивы. Наиболее характерные повреждения отмечаются в передней камере глаз. Тяжесть поражений прямо пропорциональна числу микрофилярий, находящихся в роговице. Раннее поражение роговицы проявляется точечным кератитом, так называемым снежным помутнением, из-за сходства со снежными хлопьями. Кератит распространяется от периферии к центру, и через некоторое время вся нижняя половина роговицы полностью покрывается сетью кровеносных сосудов - «склеротический конъюнктивит». При онхоцеркозе верхний сегмент роговицы остается чистым вплоть до последней стадии болезни. На роговице образуются язвы, кисты. Спайки, образующиеся в результате воспалительной реакции вокруг гибнущих микрофилярий приводят к изменению формы зрачка, становящегося грушевидным. Хрусталик мутнеет. Патологические процессы в глазу развиваются в течение многих лет и приводят к понижению остроты зрения, а иногда и полной слепоте.
В связи с глубокими поражениями глаз прогноз заболевания серьезный.
Диагностика онхоцеркоза
Дифференциальная диагностика онхоцеркоза проводится с лепрой, грибковыми заболеваниями кожи, гиповитаминозами А и В, а также другими филяриатозами. Завозные случаи онхоцеркоза на неэндемичные территории устанавливаются с запозданием. Время от возвращения из тропиков до установления диагноза может составлять 2 года и более.
Диагноз устанавливают на основании комплекса клинических симптомов и эпидемиологического анамнеза.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Лабораторная диагностика онхоцеркоза
Надежным способом для постановки диагноза является обнаружение микрофилярий в бескровных кусочках кожи, а половозрелых форм - в удаленных онхоцеркомах. При помощи реакции Маззоти удается диагностировать онхоцеркоз в тех случаях, когда другие методы оказались неэффективными.
Лечение онхоцеркоза
Лечение онхоцеркоза заключается в использовании ивермектина, диэтиларбамазина и антрипола. Ивермектин (мектизан) взрослым назначают однократно из расчета 0,2 мг/кг. В случае возобновления репродуктивной функции у филярий лечение повторяют через 3-4 недели. При приеме лекарства наблюдаются побочные эффекты: головная боль, слабость, лихорадка, боль в животе, миалгия, артралгия, зуд, отеки.
Диэтилкарбамазин (ДЭК) назначается в первый день в дозе 0,5-1 мг/кг однократно. В последующие 7 дней - по 2-3 мг/кг три раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 400 мг. Препарат оказывает действие только на личинок (микрофилярий).
Для уничтожения взрослых гельминтов после курса ДЭК следует назначить антрипол. Свежеприготовленный 10% раствор этого препарата вводят внутривенно медленно. Последующие 5-6 инъекций проводят с недельным интервалом по 1 г препарата (10 мл 10% раствора) на одно введение. Через 3-4 недели проводится второй курс лечения ДЭК по той же схеме, что и первый.
При аллергических реакциях назначают антигистаминные препараты, при тяжелых реакциях - кортикостероиды. Онхоцеркозные узлы удаляют оперативным путем.
Как предотвратить онхоцеркоз?
Для уменьшения интенсивности очагов онхоцеркоза применяют ларвициды уничтожающие личинок мошек в местах их выплода. Обработка воды инсектицидами в течение 20-30 мин приводит к гибели личинок на протяжении более 200 км вниз по течению от места их внесения. Обработки повторяются каждые 7 дней. Индивидуальную защиту обеспечивает одежда, которую следует обрабатывать репеллентами.
При необходимости проживания в эндемичных очагах следует избегать пребывания вне населенного пункта или вне жилых помещений в ранние утренние и вечерние часы. Онхоцеркоз можно предотвратить с помощью химиопрофилактики ивермектином по 0,2 мг/кг внутрь 1 раз в 6 месяцев.