^

Здоровье

Односторонняя свисающая стопа: причины, симптомы, диагностика

Односторонняя свисающая стопа может иметь периферическое или центральное происхождение, и, исходя из этого обстоятельства, необходимо рассматривать различные причины возникновения данного состояния. Основной вопрос - периферическое или центральное - не всегда легко решить. Многие пациенты подвергались консервативному или даже оперативному лечению по поводу межпозвонковой грыжи диска, хотя в действительности имелся центральный монопарез вследствие ишемического инсульта или паралич перекрещенных ног.

I. Периферическая:

  1. Компрессионная нейропатия (паралич перекрещенных ног).
    1. Воспалительные или неопластические поражения наружной поверхности голени и киста Бейкера коленного сустава.
      1. Травматическое повреждение малоберцового нерва.
    2. Ятрогенный паралич вследствие некорректной внутримышечной инъекции.
      1. Грыжа межпозвонкового диска (радикулопатия L5).
  2. Диабетическая и алкогольная нейропатия.
  3. Синдром передней тибиальной артерии.

II. Центральная:

  1. Ишемический инфаркт и опухоль мозга.
  2. Постприступный парез.

Следующие симптомы помогут дифференцировать центральное и периферическое поражение:

Циркумдукция (круговое движение ноги) вследствие повышения тонуса разгибателей указывает на центральный парез, что можно наблюдать уже при входе пациента в кабинет. Избыточное поднимание ноги указывает на периферический парез.

Уровень рефлексов: высокий ахиллов рефлекс наблюдается при поражении центральных двигательных проводящих путей, снижение или отсутствие рефлекса указывает на нарушения в периферической рефлекторной дуге. Когда поражается малоберцовый нерв или очаг ограничивается корешком L5, не обязательно ожидать изменения рефлексов. Ответ в виде подошвенного разгибания может отсутствовать или быть нечетким при центральной свисающей стопе.

Более трудными для оценки являются:

Мышечный тонус, который часто не изменен и не соответствует ожидаемому паттерну, когда его увеличение говорит о центральном, а снижение - о периферическом уровнях поражения. Мышечная атрофия, которую нельзя ожидать при остро возникшей свисающей стопе.

Распределение нарушений чувствительности, если они имеются. Основным правилом является то, что односторонние нарушения по типу «чулка» более характерны для центрального поражения, в противоположность хорошо известным периферическими сегментарным типам нарушений.

Конечно, электромиография и исследование скорости проведения возбуждения по нерву является крайне полезным. Однако, во многих случаях решение может быть найдено или подсказано без дополнительных обследований.

I. Свисающая стопа периферического происхождения

Если периферический характер поражения установлен, то для определения его уровня необходимо оценить: является ли свисание стопы и пальцев изолированным, или имеется слабость в других мышцах. Этот же вопрос можно сформулировать и по-другому: ограничивается ли поражение малоберцовым нервом или распространяется на большеберцовый нерв. Таким образом, поражение мышц, иннервируемых одним поясничным корешком или двумя соседними корешками может быть установлено ещё до ЭМГ, но это требует подробного осмотра и анатомических знаний. Оценка начала заболевания - острое или постепенное - также является очень полезной (см. ниже).

Дифференциальный диагноз включает следующие состояния:

Компрессионная нейропатия

«Паралич перекрещенных ног». Это компрессионная нейропатия малоберцового нерва, включая поверхностную и глубокую ветви, которая сопровождается чувствительными нарушениями, такими как покалывающие парестезии и гипестезия. Хотя причиной является повторяющееся давление на малоберцовый нерв сразу ниже колена у людей, которые имеют привычку сидеть в положении нога на ногу, начало слабости обычно острое. Подробный анамнез является необходимым. Этот же синдром развивается при длительном вынужденном пребывании в положении на корточках. Исследование скорости проведения по нерву подтверждает диагноз, выявляя блок проведения в месте повреждения.

Имеются пациенты, которые подвержены компрессионным параличам, и это состояние может быть семейным («параличи от сдавления»). Необходимо расспросить о подобных случаях острой преходящей слабости, например, имеющих место при поражении локтевого нерва. Чтобы не пропустить эти действительно редкие случаи, необходимо уточнять семейный анамнез, желательно исследовать скорости проведения других нервов для выявления общего замедления скорости проведения. Если возможно, обследовать и родственников пациента.

Воспалительные или неопластические поражения наружной области голени и киста Бейкера коленного сустава. Малоберцовый нерв может поражаться воспалительным или неопластическим процессом на латеральной поверхности голени (компрессионно-ишемическая нейропатия общего малоберцового нерва Гийена де Сеза-Блондена-Валътера; профессиональный паралич копальщиков луковиц тюльпанов). Синдром проявляется обычно болями по боковой поверхности голени и стопы, гипестезией в зоне иннервации нерва и слабостью перонеальной группы мышц. Неврома или киста Бейкера коленного сустава является другой редкой причиной повреждения этого нерва. Первый диагностический шаг - установление уровня поражения близко к головке малоберцовой кости при неврологическом осмотре и исследовании скорости проведения по нерву. Рентгенологическое и ультразвуковое обследование являются обычно обязательными, но эти дополнительные методы могут быть правильно применены только когда локализация установлена клинически.

Травматическое повреждение малоберцового нерва

Любые виды травмы колена или проксимальный перелом малоберцовой кости могут приводить к повреждению малоберцового нерва, и в этих случаях диагноз установить легко. Напротив, компрессионное повреждение нерва от гипсовой повязки часто пропускается врачом, который не обратил внимания на жалобы пациента на парестезии и боль на тыле стопы между первым и вторым пальцами, или на слабость разгибания (экстензии) первого пальца (перонеальная нейропатия).

Ятрогенный паралич вследствие некорректной внутримышечной инъекции. Другим примером ятрогенного повреждения является некорректная внутримышечная инъекция в ягодичную область. Разделение седалищного нерва на его главные ветви, малоберцовый и большеберцовый нервы, происходит иногда достаточно высоко, так что поражается только малоберцовый нерв. Около 10% пациентов не испытывают парестезии и боли во время или непосредственно после инъекции, и начало слабости может быть отсроченным. Существует простой способ дифференцировать повреждение на уровне поясничных корешков с нарушением по ходу седалищного нерва. Поясничные корешки не несут симпатических волокон для иннервации потовых желез. Они покидают спинной мозг не ниже уровня L-2, и соединяются с седалищным нервом только в области таза, в составе которого идут к периферии. Отсутствие потоотделения в области иннервации седалищного нерва или его ветвей ясно указывает на периферическое повреждение.

Грыжа межпозвонкового диска

Одностороняя свисающая стопа может быть следствием грыжи межпозвонкового диска. Начало заболевания не всегда внезапное и болезненное, не является обязательным и наличие напряжения мышц спины, положительный симптом Ласега. Если поражается только пятый поясничный корешок (L5 радикулопатия), то коленный рефлекс может быть сохранным, хотя все вышеуказанные симптомы присутствуют. Мышцы, иннервируемые пятым корешком, однако, не идентичны тем, которые снабжаются малоберцовым нервом. Различить эти состояния можно базируясь на тщательном осмотре и знании анатомии.

Диабетическая и алкогольная нейропатия

Наконец, нужно упомянуть, что имеются случаи полинейропатии, когда у пациента выявляется только односторонняя свисающая стопа, тогда как поражение других нервов является субклиническим. Это наблюдается при сахарном диабете и хроническом алкоголизме. При этом, имеется, как минимум, билатеральное снижение ахилловых рефлексов.

Синдром мышечного ложа (синдром передней тибиальной артерии)

Название синдрома означает ишемическое повреждение мышц длинных разгибателей стопы и пальцев (мышцы передняя большеберцовая и общий разгибатель пальцев). Они лежат в узком канале, сформированном дорзально передней поверхностью большеберцовой кости и вентрально натянутой фасцией. Перегрузка этих мышц может приводить к их отечному набуханию. Так как фасция ограничивает пространство, то набухание приводит к компрессии капилляров и, наконец, к ишемическому некрозу мышц вместе с ишемическим повреждением переднего большеберцового нерва. Подобный механизм (отёк и ишемия мышечной ткани) наблюдается при избыточном напряжении мышц, например, во время игры в футбол или при длительной ходьбе.

При осмотре выявляется болезненная отечность претибиальной области и последующая слабость разгибания, которая нарастает до полной в течение нескольких часов. Как правило, отсутствует пульсация на дорзальной артерии стопы. Диагноз должен быть установлен до начала мышечного паралича, так как эффективно только хирургическое лечение - обширное рассечение фасции для декомпрессии.

К свисающей стопе может также привести также поясничная плексопатия.

II. Свисающая стопа центрального происхождения

Несколько описываемых корковых и подкорковых поражений могут проявляться свисающей стопой.

Ишемический инфаркт и опухоль мозга

Острое начало подразумевает развитие ишемического инфаркта, тогда как хроническое развитие характерно для опухоли мозга. Уровень артериального давления может вводить в заблуждение, поскольку у пациентов-гипертоников также могут развиваться первичные или метастатические опухоли мозга. С другой стороны, головная боль и когнитивные нарушения могут иметь место только на поздней стадии роста мозговой опухоли. Таким образом, нужно всегда предполагать обе альтернативы и выполнять, если возможно, нейровизуализационное обследование. Учитывая возможности лечения, эта мера является полностью оправданной.

Постприступный парез

Любая транзиторная слабость может быть постпароксизмальным феноменом в случаях, когда эпилептический приступ (парциальный или генерализованный) не был распознан. В этих случаях уровень сывороточной креатинкиназы часто повышается. Фокальные знаки во время или после приступа должны побудить к тщательному поиску объемного или сосудистого поражения мозга. Оправданы поиски эпилептической активности на ЭЭГ.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Односторонняя свисающая стопа: причины, симптомы, диагностика

Недавние исследования учёных выявили взаимосвязь походки человека и его сексуальной жизни. Но может ли походка рассказать о людях ещё что-нибудь? Как выяснилось, может. Действительно, наша манера ходьбы может стать первым симптомом того или иного...

Лето для 40% дам оборачивается проблемой: сосудистые звёздочки, а то и узлы на венах уже не скроешь под одеждой. Как бороться с этим? Как оказалось, рекомендации по профилактике варикозного расширения вен нижних конечностей просты и общедоступны.

Другие статьи по теме

Случается, что после продолжительного нахождения в неудобной позе с согнутыми ногами, человек начинает ощущать дискомфорт в конечности и наступает онемение пальцев ног, а иногда и ноги в целом. Это происходит вследствие пережатия сосудов ноги....

Наверное, каждому знакомо ощущение онемения какой либо части тела. Определенные участки кожи будто стягивает, чувствуется неприятное покалывание, временная потеря чувствительности, ощущение «бегающих мурашек», легкий зуд и тяжесть.
Неприятные ощущения приносит онемение большого пальца ноги. Чем оно вызывается и насколько это опасно для человеческого организма?

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.