^

Здоровье

Оценка тяжести состояния пациента и прогнозирование исхода

W. A. Knauss и соавт. (1981) разработали и внедрили систему классификации, основанную на оценке физиологических параметров APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), применимую к взрослым и старшим детям, которая предусматривает использование рутинных параметров в отделении интенсивной терапии и предназначена для оценки всех важнейших физиологических систем. Отличительной особенностью данной шкалы было то, что оценки, которые используют специфические параметры дисфункции органных систем, ограничены заболеваниями этих систем, в то время как оценка систем, которые могли бы иметь дать более обширную информацию о состоянии пациента, требует широкого инвазивного мониторинга.

Изначально шкала APACHE содержала 34 параметра, и результаты, получаемые в первые 24 ч, использовались для определения физиологического статуса в остром периоде. Параметры оценивались от 0 до 4 баллов, оценка состояния здоровья определялась от А (полное здоровье) до D (острая полиорганная недостаточность). Вероятный исход не определялся. В 1985 г., после пересмотра (APACHE II), в шкале осталось 12 основных параметров, определяющих основные процессы жизнедеятельности (Knaus W. A. et al., 1985). Кроме того, оказалось, что рад показателей, таких как концентрации глюкозы и альбумина в плазме, центральное венозное давление или диурез, мало значимы в оценке тяжести по шкале и больше отражают процесс лечения. Показатель шкалы Глазго был оценен от 0 до 12, а креатинин, сменивший мочевину, - от 0 до 8 баллов.

Прямое определение кислорода в артериальной крови стали осуществлять только при Fi02 менее 0,5. Остальные девять параметров не изменили своей оценки. Отдельно оценивается общее состояние здоровья. Причем больные без операции или с операцией по экстренным показаниям значительно реже оставались в живых по сравнению с плановыми больными. Суммарная оценка возраста и общего состояния здоровья не может превышать 71 балла, у лиц с оценкой до 30-34 баллов вероятность летального исхода значительно выше, чем у пациентов с большей оценкой.

В целом риск развития летального исхода варьировал при различных заболеваниях. Так, смертность у лиц с синдромом малого выброса выше, чем у пациентов с сепсисом, при одинаковой оценке по шкале. Оказалось возможным ввести коэффициенты, учитывающие эти изменения. В случае относительно благоприятного исхода коэффициент имеет большую отрицательную величину, а при неблагоприятном прогнозе этот коэффициент положителен. В случае патологии отдельного органа также имеет место определенный коэффициент.

Одним из главных ограничений шкалы APACHE И является то, что прогноз риска смертности основан на результатах лечения пациентов в ОРИТ, полученных за период с 1979 по 1982 г. Кроме того, изначально шкала не была предназначена для прогнозирования смерти для отдельного пациента и имела уровень погрешности приблизительно 15% при прогнозировании госпитальной смертности. Тем не менее некоторые исследователи применяли шкалу APACHE II для определения прогноза у каждого конкретного пациента.

Шкала APACHE II состоит из трех блоков:

  1. оценка острых физиологических изменений (acute physiology score-APS);
  2. оценка возраста;
  3. оценка хронических заболеваний.

Данные по блоку «Оценка острых физиологических изменений» собираются в течение первых 24 ч поступления пациента в ОРИТ. В таблицу вносится наиболее худший вариант оценки, полученный в течение этого временного промежутка.

Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (Knaus W. A., Draper E.A. et al., 1985)

Оценка острых физиологических изменений - Acute Physiology Score, APS

Признак

Значение

Баллы

Ректальная температура, С

>41

+4

39-40,9

+3

38,5-38,9

+1

36-38,4

0

34-35,9

+1

32-33,9

+2

30-31,9

+3

<29,9

+4

Среднее артериальное давление, мм рт. ст.

>160

+4

130-159

+3

110-129

+2

70-109

0

50-69

+2

<49

+4

ЧСС, мин

>180

+4

140-179

+3

110-139

+2

70-109

0

55-69

+2

40-54

+3

<39

+4

ЧД, мин

>50

+4

35-49

+3

25-34

+1

12-24

0

10-11

+1

6-9

+2

<5

+4

 

Признак

Значение

Баллы

Оксигенация (А-а002или Ра02)

А-аD02 > 500 и РFiO2 > 0,5

+4

А-аD0, 350-499 и Fi02 > 0,5

+3

А-аD02 200-349 и Fi02 > 0,5

+2

А-аD02 < 200 и Fi02 > 0,5

0

Ра02 > 70 и Fi02 < 0,5

0

Ра02 61-70 и Fi02 < 0,5

+ !

Ра02 55-60 и Fi02 < 0,5

+3

Ра02 < 55 и Fi02 < 0,5

+4

pH артериальной крови

>7,7

+4

7,6-7,69

+ 3

7,5-7,59

+ 1

7,33-7,49

0

7,25-7,32

+2

7,15-7,24

+3

<7,15

+4

Натрий сыворотки, ммоль/л

>180

+4

160-179

+3

155-159

+2

150-154

+ 1

130-149

0

120-129

+2

111-119

+3

<110

+4

Калий сыворотки, ммоль/л

>7,0

+4

6,0-6,9

+3

5,5-5,9

+ 1

3,5-5,4

0

3,0-3,4

+1

2,5-2,9

+2

<2,5

+4

Признак

Значение

Баллы

 

>3,5 без ОПН

+4

 

2,0-3,4 без ОПН

+3

 

1,5-1,9 без ОПН

+2

 

0,6-1,4 без ОПН

0

Креатинин, мг/100 мл

< 0,6 без ОПН

+2

>3,5 с ОПН

+8

 

2,0-3,4 с ОПН

+6

 

1,5-1,9 с ОПН

+4

 

0,6-1,4 с ОПН

0

 

<0,6 с ОПН

+4

 

>60

+4

 

50-59,9

+2

Гематокрит, %

46-49,9

+ 1

30-45,9

0

 

20-29,9

+2

 

<20

+4

 

>40

+4

 

20-39,9

+2

Лейкоциты

15-19,9

+1

(мм3 х 1000 клеток)

3-14,9

0

 

1-2,9

+2

 

<1

+4

Оценка по Глазго

3-15 баллов по Глазго

Примечание: оценка для креатинина сыворотки дублируется, если у пациента имеется острая почечная недостаточность (ОПН). Среднее артериальное давление = ((АД сист.) + (2 (АД диаст.))/3.

Если недоступны никакие данные газового анализа крови, то может использоваться бикарбонат сыворотки (авторы рекомендуют использовать этот показатель вместо артериального pH).

Признак

Значение

Баллы

Бикарбонат (ммоль/л)

>52,0

+4

41,0-51,9

+3

32,0-40,9

+ 1

22,0-31,9

0

18,0-21,9

+2

15,0-17,9

+3

<15,0

+4

Оценка возраста пациента

Возраст

Баллы

<44

0

45-54

2

55-64

3

65-74

5

>75

6

Оценка сопутствующих хронических заболеваний

Оперативное
вмешательство

Сопутствующая патология

Баллы

Неоперированные
больные

В анамнезе тяжелая органная недостаточность ИЛИ иммунодефицитное состояние

5

В анамнезе нет тяжелой органной недостаточности И иммунодефицитного состояния

0

Больные после экстренных операций

В анамнезе тяжелая органная недостаточность ИЛИ иммунодефицитное состояние

5

В анамнезе нет тяжелой органной недостаточности И иммунодефицитного состояния

0

Больные после плановых операций

В анамнезе тяжелая органная недостаточность ИЛИ иммунодефицитное состояние

2

В анамнезе нет тяжелой органной недостаточности и иммунодефицитного состояния

0

Примечание:

  • Недостаточность органа (или системы) или иммунодефицитное состояние предшествовали текущей госпитализации.
  • Иммунодефицитное состояние определяется, если: (1) пациент получал терапию, снижающую защитные силы (иммунодепрессивная
  • терапия, химиотерапия, лучевая терапия, длительное получение стероидов или недолгое получение высоких доз стероидов), или (2) имеет болезни, подавляющие иммунную функцию, такие как злокачественная лимфома, лейкемия или СПИД.
  • Печеночная недостаточность если: имеется цирроз печени, подтвержденный биопсией, портальная гипертензия, эпизоды кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне портальной гипертензии, предшествующие эпизоды печеночной недостаточности, комы или энцефалопатии.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность - IV класс по Нью-Йоркской классификации.
  • Дыхательная недостаточность: если имеются ограничение дыхания из-за хронических рестриктивных, обструктивных или сосудистых заболеваний, документированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия, зависимость от респиратора.
  • Почечная недостаточность: если пациент находится на хроническом диализе.
  • Оценка по APACH ЕII = (баллы по шкале острых физиологических изменений) + (баллы за возраст) + (баллы за хронические заболевания).
  • Высокие оценки по шкале APACHE II связаны с высоким риском летальности в ОРИТ.
  • Шкала не рекомендуется к использованию у пациентов с ожогами и после аортокоронарного шунтирования.

Недостатки шкалы APACHE II:

  1. Невозможность использования до 18 лет.
  2. Общее состояние здоровья должно оцениваться только у тяжелых больных, иначе добавление этого показателя ведет к переоценке.
  3. Отсутствует оценка до поступления в отделение интенсивной терапии, (появилась в шкале APACHE III).
  4. В случае смерти в первые 8 ч после поступления оценка данных не имеет смысла.
  5. У седатированных, интубированных больных оценка по шкале Глазго должна быть равна 15 (норма), в случае наличия неврологической патологии в анамнезе эта оценка может быть снижена.
  6. При частом повторном использовании шкала дает несколько более высокую оценку.
  7. Ряд диагностических категорий пропущена (преэклампсия, ожоги и другие состояния),  коэффициент поврежденного органа не всегда дает точную картину состояния.
  8. При меньшем диагностическом коэффициенте оценка шкалы более значительна.

В дальнейшем шкала была трансформирована в шкалу APACHE III

APACHE III была разработана в 1991 г. для расширения и совершенствования прогностических оценок APACHE II. База данных для создания шкалы была собрана за период с 1988 по 1990 г. и включила данные о 17 440 пациентах отделений реанимации и интенсивной терапии. В исследование вошли 42 отделения в 40 различных клиниках. В шкалу для улучшения оценки прогноза были добавлены мочевина, диурез, глюкоза, альбумин, билирубин. Добавлены параметры взаимодействия между различными переменными (креатинин сыворотки и диурез, pH и рС02). В шкале APACHE III большее внимание уделено состоянию иммунитета (Knaus W. A. et al., 1991).

Разработка APACHE III преследовала такие цели:

  1. Повторно оценить выборку и значимость отклонений, используя объективные статистические модели.
  2. Обновить и увеличить размер и репрезентативность рассматриваемых данных.
  3. Оценить отношение между результатами по шкале и временем нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
  4. Разграничить использования прогностических оценок для групп пациентов от прогноза летального исхода в каждом конкретном случае.

Система APACHE III имеет три основных преимущества. Первое - это то, что она может быть использована для оценки тяжести заболевания и пациентов группы риска в рамках одной диагностической категории (группы) или независимо выбранной группы пациентов. Это обусловлено тем, что нарастание значений по шкале коррелирует с возрастающим риском госпитальной смертности. Второе - шкала APACHE III используется для сравнения исходов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии при том, что диагностические и отборочные критерии схожи с использованными при разработке системы APACHE III. Третье - APACHE III может быть использования для прогнозирования результатов лечения.

APACHE III позволяет прогнозировать госпитальную смерт-ность для групп пациентов отделений реанимации путем соотношения характеристик пациентов в первый день пребывания в ОРИТ с 17 440 пациентами, первоначально вошедшими в базу (в период между 1988 и 1990 гг.) и 37 000 пациентов, поступивших в отделения реанимации на территории США, которые вошли в обновленную базу данных (1993 и 1996 гг.).

Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния III

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III (APACHE III) (Knaus W. A. et al., 1991)

Оценка по шкале APACHE III состоит из оценок нескольких составляющих - возраста, хронических заболеваний, физиологического, кислотно-щелочного и неврологического состояния. Кроме того, дополнительно также учитываются оценки, отражающие состояние пациента на момент поступления в ОРИТ и категорию основного заболевания.

На основании оценки тяжести состояния рассчитывается риск вероятности смертельного исхода в больнице.

Оценка состояния пациента до поступления в ОРИТ

Оценка состояния до поступления в ОРИТ для пациентов терапевтического профиля

Первичное место госпитализации до поступления в ОРИТ

Оценка

Отделение неотложной помощи

 

Другое отделение стационара

0,2744

Доставлен из другого госпиталя

 

Другое ОРИТ

 

Повторное поступление в ОРИТ

 

Операционная или послеоперационная палата

 

Оценка поступления в ОРИТ для пациентов хирургического профиля

Вид оперативного вмешательства до поступления в ОРИТ

Оценка

Экстренная хирургия

0,0752

Плановая хирургия

 

Категория основного заболевания для пациентов терапевтического профиля

Система органов

Патологическое состояние

Оценка

Сердечно-сосудистая система

Кардиогенный шок

1,20

Остановка сердца

1,24

Аневризма аорты

1Д1

Застойная сердечная недостаточность

1,30

Система органов

Патологическое состояние

Оценка

 

Заболевания периферических сосудов

1,56

Нарушения ритма

1,33

Острый инфаркт миокарда

1,38

Гипертензия

1,31

Другие заболевания ССС

1,30

Дыхательная систему

Паразитарная пневмония

1,10

Аспирационная пневмония

1,18

Опухоли органов дыхательной системы, включая гортань и трахею

1,12

Остановка дыхания

1,17

Некардиогенный отек легких

1,21

Бактериальная или вирусная пневмония

1,21

Хронические обструктивные заболевания легких

1,28

ТЭЛА

1,24

Механическая обструкция дыхательных путей

1,30

Бронхиальная астма

1,40

Другие заболевания дыхательной системы

1,22

Желудочно-кишечный тракт

Печеночная недостаточность

1,12

Перфорация или непроходимость «кишечника»

1,34

Кровотечение из варикозных вен ЖКТ

1,21

Воспалительные заболевания ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, панкреатит)

1,25

Кровотечение, перфорация язвы желудка

1,28

Кровотечение ЖКТ, обусловленное дивертикулом

1,44

Другие заболевания ЖКТ

1,27

Система органов

Патологическое состояние

Оценка

Болезни нервной системы

Внутричерепное кровоизлияние

1,37

Субарахноидальное кровоизлияние

1,39

Инсульт

1,25

Инфекционные заболевания НС

1,14

Опухоли нервной системы

1,30

Нейромышечные заболевания

1,32

Судороги

1,32

Другие нервные болезни

1,32

Сепсис

Не связанный с мочевыми путями

1,18

Мочевой сепсис

1,15

Травма

ЧМТ с или без сочетанной травмы

1,30

Сочетанная травма без ЧМТ

1,44

Метаболизм

Метаболическая кома

1,31

Диабетический кетоацидоз

1,23

Передозировка лекарств

1,42

Другие метаболические заболевания

1,34

Болезни крови

Коагулопатия, нейтропения или тромбоцитопения

1,37

Прочие болезни крови

1,19

Болезни почек

 

1,18

Прочие внутренние болезни

 

1,46

Категория основного заболевания для пациентов хирургического профиля

Система

Вид операции

Оценка

Сердечно-сосудистая система

Операции на аорте

1,20

Операции на периферических сосудах без протезирования

1,28

Операции на клапанах сердца

1,31

Операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты

1,27

Операции на периферических артериях с протезированием

1,51

 

Система

Вид операции

Оценка

 

Каротидная эндартерэктомия

1,78

Прочие заболевания ССС

1,24

Дыхательная система

Инфекция дыхательных путей

1,64

Опухрли легких

1,40

Опухоли верхних дыхательных путей (ротовая полость, синусы, гортань, трахея)

1,32

Другие болезни органов дыхания

1,47

Желудочно-кишечный тракт

Перфорация ЖКТ или разрыв

1,31

Воспалительные заболевания ЖКТ

1,28

Непроходимость ЖКТ

1,26

Кровотечения ЖКТ

1,32

Трансплантация печени

1,32

Опухоли ЖКТ

1,30

Холецистит или холангит

1,23

Прочие заболевания ЖКТ

1,64

Нервные болезни

Внутричерепное кровотечение

М7

Субдуральная или эпидуральная гематома

1,35

Субарахноидальное кровоизлияние

1,34

Ламинэктомия или другие операции на спинном мозге

1,56,

Трепанация черепа по поводу опухоли

1,36

Прочие заболевания нервной системы

1,52

Травма

ЧМТ с или без сочетанной травмы

1,26

Сочетанная травма без ЧМТ

1,39

Болезни почек

Опухоли почек

1,34

Другие заболевания почек

1,45

Гинекология

Гистерэктомия

1,28

Ортопедия

Переломы бедра и конечностей

.... .119

Физиологическая шкала APACHE III

Физиологическая шкала основана на множестве физиологических и биохимических параметров, с оценками, представленными соответственно тяжести патологического состояния в настоящий момент.

Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч наблюдения.

Если показатель не исследовался, то его значение принимается за нормальное.

Пульс, уд./мин

Оценка

<39

8

40-49

5

50-99

0

100-109

1

110-119

5

120-139

7

140-154

13

>155

17

 

Среднее АД

Оценка

<39

23

40-59

15

60-69

7

70-79

6

80-99

0

100-119

4

120-129

7

130-139

9

>140

10

 

Температура, °С

Оценка

<32,9

20

33-33,4

16

33,5-33,9

13

34-34,9

8

35-35,9

2

36-39,9

0

>40

4

 

Частота дыхания

Оценка

£5

17

6-11

8, если нет ИВЛ; 0, если проводится ИВЛ

12-13

7 (0, если ЧД = 12 и проводится ИВЛ)

14-24

0

25-34

6

35-39

9

40-49

11

>50

18

 

Ра02,мм Не

Оценка

<49

15

50-69

5

70-79

2

>80

0

 

А-а БО,

Оценка

<100

0

100-249

7

250-349

9

350-499

11

£500

14

 

Гематокрит, %

Оценка

<40.9

3

41-49

0

>50

3

 

Лейкоциты, мкл

Оценка

<1000

19

1000-2900

5

3000-19 900

0

20 000-24 999

1

>25 000

5

 

Креатинин, мг/дл, без ОПН

Оценка

<0.4

3

0.5-1.4

0

1.5-1.94

4

>1.95

7

 

Диурез, мл/день

Оценка

<399

15

400-599

8

600-899

7

900-1499

5

1500-1999

4

2000-3999

0

>4000

1

 

Остаточный азот мочевины, мг/dL

Оценка

<16.9

0

17-19

2

20-39

7

40-79

11

>80

12

 

Натрий, мэкв\л

Оценка

<119

3

120-134

2

135-154

0

>155

4

 

Альбумин, г/дл

Оценка

<1.9

11

2,0-2,4

6

2,5-4,4

0

>4,5

4

 

Билирубин, мг/дл

Оценка

<1,9

0

2,0-2,9

5

3,0-4,9

6

5,0-7,9

8

>8,0

16

 

Глюкоза, мг/дл

Оценка

<39

8

40-59

9

60-199

0

200-349

3

>350

5

Примечание.

  1. Среднее АД = Систолическое АД + (2 х Диастолическое АД)/3.
  2. Оценка Ра02 не используется у заинтубированных пациентов Fi02>0,5.
  3. А-а D02, используется только у заинтубированных пациентов с Fi02 > 0,5.
  4. Диагноз ОПН ставится при концентрации креагинина> 1,5 мг/дл, темпе диуреза <410 мл/день и отсутствии хронического диализа.

Оценка по физиологической шкале = (Оценка пульса) + + (Оценка АДср) + (Оценка температуры) + (Оценка ЧД) + (Оценка Ра02 или А-а D02) + (Оценка гематокрита) + (Оценка лейкоцитов) + (Оценка уровня креагинина +/- ОПН) + (Оценка диуреза) + (Оценка остаточного азога) + (Оценка нагрия) + (Оценка альбумина) + (Оценка билирубина) + (Оценка глюкозы).

Интерпретация:

  • Минимальная оценка: 0.
  • Максимальная оценка: 192 (из-за ограничений Ра02, А-аD02 и креатинина). 2.5.

Оценка кислотно-основного состояния

Оценка патологических состояний КОС основана на исследовании содержания рС02 и pH артериальной крови пациента.

Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч. Если значение недоступно, оно признается нормальным.

Оценка неврологического статуса

Оценка неврологического статуса основана на способности пациента открывать глаза, наличии вербального контакта и двигательной реакции. Подсчет производится на основании наиболее плохих значений в течение 24 ч. Если значение не доступно, оно признается нормальным.

Шкала APACHE III для оценки состояния тяжести пациентов ОРИТ может использоваться в течение всего времени госпитализации с целью предсказания вероятности смертельного исхода в больнице.

Каждый день пребывания пациента в ОРИТ регистрируется оценка по шкале APACHE III. На основании разработанных многофакторных уравнений, используя ежедневные оценки по APACHE III, можно предсказать вероятность смерти пациента в настоящий день.

Ежедневный риск = (Оценка по шкале «Острая физиология» первого дня пребывания пациента в ОРИТ) + (Оценка по шкале «Острая физиология» в течение текущего дня) + (Изменения в оценке по шкале «Острая физиология» предыдущего дня).

Многофакторные уравнения для оценки ежедневного риска смертности защищены авторским правом. Они не опубликованы в литературе, но доступны подписчикам коммерческой системы.

Как только параметры, входящие в шкалу APACHE III, сведены в таблицу, могут быть рассчитаны оценка тяжести состояния и вероятность смертельного исхода в больнице.

Требования к данным:

  • Оценка производится для определения показаний госпитализации в ОРИТ.
  • Если пациент имеет терапевтическую патологию, выберите соответствующую оценку до поступления в ОРИТ.
  • Если пациент был прооперирован, выберите вид оперативного вмешательства (экстренное, плановое).
  • Оценка производится для главной категории болезни.
  • Если пациент терапевтического профиля, выберите главное патологическое состояние, требующее госпитализации в ОРИТ.
  • Если пациент был прооперирован, выберите главное патологическое состояние среди хирургических заболеваний, требующее госпитализации в ОРИТ.

Общая оценка APACHE III

Общая оценка APACHE III = (Баллы за возраст) + (Баллы за хроническую патологию) + (Баллы за физиологический статус) + (Баллы кислотно-щелочное равновесие) + (Баллы за неврологический статус)

Минимальная общая оценка по шкале APACHE III = О

Максимальная общая оценка по шкале APACHE III = 299 (24 + + 23+ 192 + 12 + 48)

Оценка тяжести состояния по APACHE III = (Оценка до поступления в ОРИТ) + (Оценка главной категории болезни) + + (0,0537(0бщее количество баллов по APACHE III)).

Вероятность смертельного исхода в больнице = (ехр (Оценка тяжести состояния по APACHE III )) / ((ехр (уравнение риска APACHE III)) + 1)

Еще раз подчеркнем, что шкалы прогноза не предназначены для того, чтобы предсказать смерть отдельного пациента со стопроцентной точностью. Высокие оценки по шкале не означают полной безнадежности, так же как и низкие оценки не страхуют от развития непредвиденных осложнений или случайной смерти. Несмотря на то что прогнозирование смерти при использовании показателей, полученных в первый день пребывания в ОРИТ по шкале APACHE III, достоверно, все же редко удается определить точный прогноз для отдельного пациента после первого дня интенсивной терапии. Возможность предсказания индивидуальной вероятности выживания для пациента зависит в том числе и от того, как он или она отвечают на терапию с течением времени.

Клиницисты, использующие прогностические модели, должны помнить о возможностях современной терапии и понимать, что доверительные интервалы для каждого значения расширяются с каждым днем, увеличивая число положительных результатов, которые более важны, чем абсолютные значения, а также то, что некоторые факторы и показатели ответа на терапию не определяются острыми физиологическими отклонениями.

В 1984 г. была предложена шкала SAPS (УФШО), основная цель разработки которой сводилась к упрощению традиционной методики оценки тяжелых больных (APACHE). В данном варианте используется 14 легко определяемых биологических и клинических показателей, в достаточно высокой степени отражающих риск смерти у пациентов отделений интенсивной терапии (Le Gall J. R. et al., 1984). Показатели оцениваются в первые 24 ч после поступления. Данная шкала корректно классифицировала пациентов по группам повышенной вероятности смерти безотносительно диагноза и оказалась сравнимой с физиологической шкалой острых состояний и другими применяемыми в отделениях интенсивной терапии системами оценки. УФШО оказалась наиболее простой и отнимала значительно меньше времени для ее оценки. Более того, как оказалось, возможно проведение ретроспективной оценки состояния, так как все параметры, используемые в этой шкале, рутинно регистрируются в большинстве отделений интенсивной терапии.

Оригинальная упрощенная шкала оценки физиологических расстройств

Original Simplified Acute Physiology Score (SAPS) (Le Gall J-R, 1984)

Упрощенная шкала острых физиологических состояний (SAPS) - это упрощенная версия APACHE острых физиологических состояний (APS). Она позволяет легко подсчитать баллы, используя имеющуюся клиническую информацию; баллы соот-ветствуют риску смертности пациента в ОРИТ.

Данные:

  • получены за первые 24 ч пребывания после поступления в ОРИТ;
  • 14 информационных значений против 34 значений по APACHE APS.

Параметр

Значение

Баллы

Возраст, лет

<45

0

46-55

1

55-65

2

66-75

3

>75

4

ЧСС, уд./мин

>180

4

140-179

3

110-139

2

70-109

0

55-69

2

40-54

3

<40

4

Систолическое АД, мм рт. ст.

>190

4

150-189

2

80-149

0

55-79

2

<55

4

Температура тела, “С

>41

4

39-40,9

3

38,5-38,9

I

36-38,4

0

34-35,9

1

32-33,9

2

30-31,9

3

<30

4

Самостоятельное дыхание, ЧД, мин

>50

4

35-49

3

25-34

1

12-24

0

10-11

1

6-9

2

<6

4

На ИВЛ или СРАР

3

 

Параметр

Значение

Баллы

 

55700

2

 

3,5-4,99

1

Диурез за 24 ч, л

0,70-3,49

0

0,50-0,69

2

0,20-0,49

3

<0,20

4

£154

4

101-153

3

Мочевина, мг/дл

81-100

2

21-80

1

10-20

0

<10

1

>60

4

50-59,9

2

Гематокрит, %

46-49,9

1

30-45,9

0

20,0-29,9

2

<20,0

4

>40

4

20-39,9

2

15-19,9

1

3,0-14,9

0

1,0-2,9

2

<1,0

4

Лейкоциты, 1000/л

>800

4

500-799

3

250-499

1

70-249

0

50-69

2

29-49

3

<29

4

 

Параметр

Значение

Баллы

Калий, мэкв/л

>7,0

4

6,0-6,9

3

5,5-5,9

1

3,5-5,4

0

3,0-3,4

1

2,5-2,9

2

<2,5

4

Натрий, мэкв/л

>180

4

161-179

3

156-160

2

151-155

1

130-150

0

120-129

2

119-110

3

<110

4

НС03 мэкв/л

>40

3

30-39,9

1

20-29,9

0

10-19,9

1

5,0-9,9

3

Шкала комы Глазго, баллов

<5,0

4

13-15

0

10-12

1

7-9

2

4-6

3

3

4

Примечания:

  1. Глюкоза преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на 18,018).
  2. Мочевина преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на 2,801). Общая оценка по шкале SAPS = Сумма баллов оценки по всем показателям шкалы. Минимальное значение равно 0 баллов, а максимальное - 56 баллов. Вероятность развития летального исхода представлена ниже.

SAPS

Риск смертности

4

 

5-6

10,7 ±4,1

7-8

13,3 ±3,9

9-10

19,4 ±7,8

11-12

24,5 ±4,1

13-14

30,0 ± 5,5

15-16

32,1 ±5,1

17-18

44,2 ±7,6

19-20

50,0 ± 9,4

>21

81,1 ±5,4

В дальнейшем шкала была модифицирована авторами и стала известна как SAPS II (Le Gall J. R. et al., 1993).

Новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств II

New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) (Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Новая упрощенная шкала острых физиологических состояний (SAPS II) - это измененная упрощенная шкала острых физиологических состояний. Она используется для оценки пациентов ОРИТ и может предугадать риск смертности, основываясь на 15 основных переменных.

По сравнению с SAPS:

  • Исключены: глюкоза, гематокрит.
  • Добавлены: билирубин, хронические заболевания, причина поступления.
  • Изменены: Pa02/Fi02 (нуль баллов, если не на ИВЛ, или на СРАР).

Бальная оценка по SAPS II варьирует от 0 до 26 против от О до 4 по SAPS.

Переменный показатель

Указания по оценке

Возраст

В годах от последнего дня рождения

ЧСС

Наибольшее или наименьшее значение за последние 24 ч, которое даст наибольшее количество баллов

Систолическое АД

Наибольшее или наименьшее значение за последние 24 ч, которое даст наибольшее количество баллов

Температура тела

Наибольшее значение

Коэффициент

Pa02/Fi02

Только если на ИВЛ или СРАР, используя наименьшее значение

Диурез

Если период менее 24 ч то подвести к значению за 24 ч

Мочевина сыворотки или BUN

Наибольшее значение

Лейкоциты

Наибольшее или наименьшее значение за последние 24 ч, которое даст наибольшее количество баллов

Калий

Наибольшее или наименьшее значение за последние 24 ч, которое даст наибольшее количество баллов

Натрий

Наибольшее или наименьшее значение за последние 24 ч, которое даст наибольшее количество баллов

Бикарбонат

Наименьшее значение

Билирубин

Наименьшее значение

Шкала комы Глазго

Наименьшее значение; если пациент загружен (седатирован), то использовать данные до загрузки

Вид поступления

Плановая операция, если спланирована как минимум за 24 ч до операции; неплановая операция с уведомлением менее чем за 24 ч; по состоянию здоровья, если не было операций за последнюю неделю до поступления на ОРИТ

СПИД

ВИЧ-положительные со СПИД-ассоцииро- ванными оппуртонистической инфекцией или опухолью

Рак крови

Злокачественная лимфома; болезнь Ходжкина; лейкемия или генерализованная миелома

МетасТазирование рака

Метастазы, обнаруженные при операции радиографически или другим доступным методом

Параметр

Значение

Баллы

Возраст, лет

<40

0

40-59

7

60-69

12

70-74

15

75-79

16

80

18

ЧСС, уд./мин

<40

11

40-69

2

70-119

0

120-159

4

>160

7

Систолическое АД, мм рт. ст.

<70

13

70-99

5

100-199

0

>200

2

Температура тела, °С

<39

0

>39

3

Pa02/Fi02 (если на ИВЛ или СРАР)

<100

11

100-199

9

>200

6

Диурез, л за 24 ч

<0,500

11

0,500-0,999

4

>1,000

0

Мочевина, мг/дл

<28

0

28-83

6

>84

10

Лейкоциты, 1000/л

<1,0

12

1,0-19,9

0

>20

3

Калий, мэкв/л

<3,0

3

3,0-4,9

0

>5,0

3

Параметр

Значение

Баллы

Натрий, мэкв/л

<125

5

125-144

0

>145

1

НС03, мэкв/л

<15

6

15-19

3

>20

0

Билирубин, мг/дл

<4,0

0

4,0-5,9

4

>6,0

9

Шкала комы Глазго, баллов

<6

26

6-8

13

9-10

7

11-13

5

14-15

0

Хронические болезни

Метастазирующая карцинома

9

Рак крови

10

СПИД

17

Вид поступления

Плановая операция

0

По состоянию здоровья

6

Неплановая операция

8

>SAPS II = (Баллы за возраст) + (Баллы за ЧСС) + (Баллы за систолическое АД) + (Баллы за температуру тела) + (Баллы за вентиля-цию) + (Баллы за диурез) + (Баллы за азот мочевины крови) + (Бал-лы за уровень лейкоцитов) + (Баллы за уровень калия) + (Баллы за уровень натрия) + (Баллы за уровень бикарбонатов) + + (Баллы за уровень билирубина) + (Баллы за оценку по шкале Глазго) + (Баллы за хроническую болезнь) + (Баллы за вид поступления).

Интерпретация:

  • Минимальное значение: О
  • Максимальное значение: 160
  • logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
  • Вероятность смерти в больнице = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

Шкала повреждения легких Lung Injury Score (Murray J. F., 1988)

Оцениваемый
параметр

Показатель

Значение

Оценка

Рентгенограмма грудной клетки

Альвеолярная
консолидация

Нет альвеолярной консолидации

0

Альвеолярная консолидация в одном квадранте легких

1

Альвеолярная консолидация в двух квадрантах легких

2

Альвеолярная консолидация в трех квадрантах легких

3

Альвеолярная консолидация в четырех квадрантах легких

4

Гипоксемия

Ра02/Рі02

>300

0

225-299

1

175-224

2

100-174

3

<100

4

Комплайнс респираторной системы, мл/см Н20 (при ИВЛ)

Комплайнс

>80

0

60-79

1

40-59

2

20-39

3

<19

4

Положительное давление в конце выдоха, см Н20 (при ИВЛ)

ПДКВ

<5

0

6-8

1

9-11

2

12-14

3

>15

4

Общее число баллов

Наличие
повреждения
легких

Нет повреждения легких

0

Острое повреждение легких

0,1-2,5

Тяжелое повреждение легких (ОРДС)

>2,5

Шкала RIFLE

(National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, 2002)

Для унификации подходов к определению и стратификации степени тяжести острой почечной недостаточности группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) была создана шкала RIFLE (riflle - винтовка, англ.), которая включает в себя следующие стадии почечной недостаточности:

  • Risk - риск.
  • Injury - повреждение.
  • Failure - недостаточность.
  • Loss - утрата функции.
  • ESKD (end stage renal disease) - конечная стадия болезни почек = терминальная почечная недостаточность.

Класс

Сывороточный креатинин

Темп
диуреза

Специфичность/
чувствительность

Я(риск)

  1. Нарастание концентрации сывороточного креатин и на в 1,5 раза
  2. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 25%

Более 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч

Высокая
чувствительность

I (повреждение)

  1. Нарастание концентрации сывороточного креатинина в 2 раза или.
  2. Снижение СКФ более чем на 50%

Более 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч

F(недостаточность)

  1. Нарастание концентрации сывороточного креатинина в 3 раза
  2. Снижение СКФ более чем на 75%
  3. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови до 4 мг/дл (>354 мкмоль/л) и более с быстрым нарастанием >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л)

Более 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12ч

Высокая
специфичность

L (утрата функции почек)

Персистирующая ОПН (полная потеря функции почек) в течение 4 и более недель

Е (терминальная почечная недостаточность)

Терминальная почечная недостаточность более 3 мес

Данная классификационная система включает критерии для оценки клиренса креатинина и темпа диуреза. При исследовании пациента используются только те оценки, которые свидетельствуют о наличии у больного наиболее тяжелого класса повреждения почек.

Следует иметь в виду, что при изначально повышенной концентрации сывороточного креатинина (Scr) почечная недостаточность (F) диагностируется даже в тех случаях, когда нарастание Scr не достигает трехкратного превышения над исходным уровнем. Для этой ситуации характерно быстрое повышение Scr более чем на 44 мкмоль/л до концентрации креатинина в сыворотке крови выше 354 мкмоль/л.

Обозначение RIFLE-FC используется в случае, когда у больного с хронической почечной недостаточностью произошло острое ухудшение функции почек «ОПН на ХПН» и увеличение концентрации креатинина сыворотки крови по сравнению с исходным уровнем. В случае если почечная недостаточность диагностируется на основании снижения темпа почасового диуреза (олигурии), используется обозначение RIFLE-FO.

«Высокая чувствительность» шкалы означает, что у большинства пациентов с наличием указанных признаков диагностируется умеренно выраженная почечная дисфункция даже при отсутствии истинной почечной недостаточности (низкая специфичность).

При «высокой специфичности» практически нет сомнений в наличии тяжелого повреждения почек, хотя у ряда больных оно может быть не диагностировано.

Одним из недостатков шкалы является то, что для стратификации степени тяжести ОПН необходимо знать исходный уровень функции почек, однако у пациентов, поступающих в ОРИТ, он, как правило, неизвестен. Это явилось основанием для проведения еще одного исследования «Modification of Diet in Rénal Disease (MDRD)», на основании результатов которого эксперты ADQI рассчитали оценки «базальных» значений концентрации креатинина в сыворотке крови при заданной скорости клубочковой фильтрации, составляющей 75 мл/мин/1,73 м2.

Оценка «базальных» значений креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л), соответствующих величинам скорости клубочковой фильтрации 75 мг/мин/1,73 мг для лиц европеоидной расы

Возраст, лет

Мужчины

Женщины

20-24

115

88

25-29

106

88

30-39

106

80

40-54

97

80

55-65

97

71

>65

88

71

Учитывая полученные результаты, экспертами Acute Kidney Injury Network (AKIN) впоследствии была предложена система стратификации тяжести ОПН, представляющая собой модификацию системы RIFLE.

Повреждение почек по AKIN

Стадия

Концентрация креатинина в сыворотке крови пациента

Темп диуреза

1

Концентрация креатинина в сыворотке крови (Бег) > 26,4 мкмоль/л или ее повышение более чем на 150-200% от исходного уровня (в 1,5-2,0 раза)

Более чем 0,5 мл/кг/ч в течение шести и более часов

2

Нарастание концентрации Бег более чем на 200%, но менее чем на 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 оаза) от исходного уровня

Более чем 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч и более

3

Нарастание концентрации Бег более чем на 300% (более чем в 3 раза) от исходного или концентрация Бег >354 мкмоль/л с быстрым нарастанием более 44 мкмоль/л

Более чем 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч

Предложенная система, основанная на изменениях концентрации креатинина в сыворотке крови и/или темпе почасового диуреза, во многом схожа с системой RIFLE, но все же имеет ряд отличий.

В частности, классы L и Е по системе RIFLE не используются в данной классификации и рассматриваются как исходы острого повреждения почек. В то же время категория R в системе RIFLE равнозначна первой стадии ОПН в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE соответствуют второй и третьей стадии по классификации AKIN.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Оценка тяжести состояния пациента и прогнозирование исхода

Все знают, что чрезмерное употребление алкоголя вредит здоровью, однако, как оказалось, небольшая доза спиртного может оказать прямо-таки спасительный эффект. На собственном примере это доказал 77-летний житель Бристоля Рональд Элдом.

Другие статьи по теме

Кислоты получили достаточно широкое распространение в повседневной жизни. С кислотами сегодня сталкиваются в быту, в сельском хозяйстве, на производстве, в исследовательских институтах и практикующих лабораториях. 

Сегодня отравление кислотами встречается все больше в медицинской практике. Это связано с тем, что кислоты все чаще применяются в различных сферах деятельности человека.

Биологическая смерть – необратимая остановка биологических процессов. Рассмотрим основные признаки, причины, виды и методы диагностики угасания организма.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.