Обследование головы, шеи, костей и мышц

Исследование головы может иметь значение прежде всего в связи с наличием изменений со стороны органов чувств. Возможно изменение формы головы (обычно врожденное) в виде микроцефалии и макроцефалии. При различных заболеваниях отмечается дрожание головы, например при паркинсонизме, у стариков. Обращается внимание на подвижность шейного отдела позвоночника, которая может быть ограничена из-за воспалительных изменений межпозвоночных соединений, но чаще вследствие остеохондроза.

Осмотр лица

Лицо, выражение лица, как уже упоминалось, часто отражают душевное состояние человека, различные болевые ощущения. Страдальческое выражение лица возможно у больных с сильными труднопереносимыми болями. Лицо Гиппократа - серое, с заостпившимися чертами, запавшими глазами, каплями холодного пота на лбу - наблюдается у больных с так называемым «острым животом» (например, перитонит, прежде всего связанный с прободением язвы желудка). Значительно меняется лицо при различных эндокринных заболеваниях (синдром Кушинга, микседема, акромегалия), болезнях почек (типичная отечность, прежде всего век, на фоне бледной окраски кожи). Своеобразное лицо у больных с дерматомиозитом (параорбитальные отеки с гиперемией), склеродермией (характерное маскообразное лицо описано И. С. Тургеневым в «Записках охотника»), системной красной волчанкой (симптом «бабочки»).

Своеобразные изменения лица, прежде всего глаз, отмечаются при тиреотоксикозе (экзофтальм, или пучеглазие; смещение глазного яблока вперед). Выявление некоторых глазных признаков имеет диагностическое значение. Например, расширение зрачков (мидриаз) наблюдается при отравлении атропином, неравномерность диаметров зрачков (анизокория) - при поражении центральной нервной системы, опущение верхнего века (птоз) - при нарушении функции мышцы, поднимающей веко. В области век возможно появление желтоватых, слегка возвышающихся пятен - ксантом.

Важно оценить состояние роговицы и конъюнктивы, выявить признаки выраженной сухости, ощущения песка в глазах (ксерофтальмия), что нередко сочетается с нарушением процесса образования слез и другими признаками «сухого синдрома» (синдром Шегрена). При обычном осмотре конъюнктивы можно обнаружить ее бледность (выраженная анемия), наличие сети капилляров (злоупотребление алкоголем), точечные геморрагии (пятна Ослера - Лукина при подостром инфекционном эндокардите), гранулематозные высыпания (саркоидоз) и др.

Большое значение имеет специальное офтальмологическое исследование, необходимое для выявления ряда важных диагностических признаков, таких как катаракта хрусталика при сахарном диабете, увеит и иридоциклит при некоторых вариантах тяжелого ревматоидного артрита, кольцо Кайзера - Флейшера при гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона - Коновалова), а также разнообразные изменения глазного дна (сетчатки) - очаги кровоизлияний, дистрофии, состояние диска зрительного нерва (отек и нечеткость границ последнего - весьма характерный признак злокачественной артериальной гипертензии), кровеносных сосудов (степень спазма артерий и расширения вен).

Старые мастера живописи нередко на своих картинах изображали людей с теми или другими отклонениями во внешнем виде, отражающими врожденную или приобретенную патологию. Несмотря на тяжелое поражение суставов, великий мастер продолжал до конца жизни успешно заниматься живописью, пользуясь кистью, которая привязывалась родственниками к руке художника.

[1]

Осмотр губ и полости рта

Позволяет выявить особую «пузырьковую» сыпь на них (herpes labialis). Пузырьки величиной с булавочную головку, чаще с прозрачным содержимым, могут появляться также у основания носа, изредка на лбу. Герпетическая сыпь характерна для вирусного поражения, нередко сопутствующего тяжелым заболеваниям (довольно типично его возникновение при крупозной пневмонии; к герпетическим осложнениям очень склонны больные с заболеванием почек).

При осмотре полости рта можно обнаружить изменения зубов, их отсутствие, распространенный кариес. Наклонность к поражению десен и расшатывание зубов наблюдаются иногда при сахарном диабете. При дальнейшем осмотре можно отметить повышенную сухость слизистой оболочки («сухой синдром»), наличие изъязвлений (афтозный стоматит при грибковом поражении, авитаминоз), различные высыпания (острые инфекционные заболевания). Вид языка, обложенность, сглаженность рисунка имеют значение для диагностики болезней желудочно-кишечного тракта, крови. Значительное увеличение языка (макроглоссия) наблюдается при амилоидозе и может затруднять жевание и глотание, хотя чаще последнее изменено в связи с поражением мышц глотки и верхней части пищевода (дерматомиозит, склеродермия).

Величина миндалин, их вид, наличие гнойных пробок позволяют сделать заключение о хроническом тонзиллите, возможном обострении очаговой инфекции в этой области.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Осмотр ушей, носа и шеи

Весьма доступен осмотр ушных раковин, кожа которых может быть синюшной (цианоз при тяжелой застойной сердечной недостаточности), можно также обнаружить белесоватые, покрытые тонкой кожей узелки - тофусы - своеобразные скопления масс мелоподобной консистенции, состоящих из аморфных солей мочевой кислоты, что является надежным признаком подагры.

При осмотре носа обращается внимание на его деформацию, в том числе в результате обширных некротических процессов - в прошлом при сифилисе, в настоящее время чаще при некротизирующем васкулите Вегенера, наличие и характер выделений (сукровичные с неприятным запахом при некрозе слизистой оболочки, например при гранулематозе Вегенера, опухоли). Как и на губах, на крыльях носа могут появиться герпетические высыпания.

При осмотре и ощупывании шеи можно обнаружить прежде всего увеличение щитовидной железы и лимфатических узлов. Пальпаторно уточняется их консистенция и болезненность. Кроме того, при осмотре шеи можно выявить полнокровные набухшие вены (затрудненный отток крови в правое предсердие при перикардите), усиленную пульсацию сонных артерий (синхронную с работой сердца), а также пульсацию вен, что имеет значение для оценки функции сердечно-сосудистой системы.

Иногда аналогично пульсу на лучевых артериях определяют пульс на сонных артериях, что, в частности, используют при проведении реанимационных мероприятий.

Исследование костей, мышц и суставов

При исследовании конечностей могут быть отмечены изменения кожи, суставов, мышц, нарушения пропорциональности по отношению к туловищу, деформации, как это наблюдается при акромегалии, синдроме Марфана и других, преимущественно наследственных заболеваниях. Повышенная склонность костей к спонтанным переломам встречается при нарушениях кальциевого обмена в результате опухолей, при множественной миеломе.

Осмотр и ощупывание суставов целесообразно проводить в определенной последовательности, начиная с симметричных суставов верхних конечностей, затем нижних конечностей, после чего обследуются суставы головы, шеи, туловища.

Изменения каждого сустава должны быть описаны с указанием общего вида (наличие припухлости, деформации, дефигурации), наличия гиперемии и гипертермии кожных покровов над ним, высыпаний (в том числе узелкового характера), болезненности при пальпации и движениях, объема движений.

При некоторых типах артритов обычно поражаются определенные суставы: так, при подагре наиболее частым и типичным является острое воспаление суставов большого пальца стопы.

Припухлость суставов проявляется за счет воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав, иногда вследствие выпота в полости сустава. При хроническом течении артрита грубые изменения синовиальной оболочки и периартикулярных тканей приводят к изменениям формы сустава (к так называемой дефигурации сустава). Припухлость в области сустава может объясняться и поражением мягких околосуставных тканей (периартрит, бурсит) без вовлечения структур самого сустава.

Под деформацией сустава в отличие от дефигурации понимают стойкое изменение его формы за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей, развития анкилозов, например узлы Гебердена (изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов, выраженные деформации кисти при ревматоидном артрите).

Гипертермия кожи над пораженными суставами сопровождает острый воспалительный процесс. Наряду с гипертермией часто отмечается гиперемия кожных покровов над пораженным суставом. Распространенная с четкими контурами ярко-красная окраска кожных покровов при артрите больших пальцев стоп у больных подагрой может явиться причиной ошибочной диагностики рожистого воспаления или флегмоны подкожной жировой клетчатки: малиново-красный, практически безболезненный отек суставов пальцев характерен для псориатического артрита, гиперпигментация кожи над пораженными суставами появляется при неблагоприятном течении ревматоидного артрита.

Если иметь в виду костно-мышечную систему в целом, то, помимо указанных явлений, следует назвать признаки судорожного синдрома: ригидность затылочных мышц (симптом Кернига), тонические и клонические судороги в области скелетных мышц, различного рода гиперкинезы и другие признаки, в основном детально рассматриваемые в курсе неврологии, хотя причиной их возникновения могут быть и различные нарушения гомеостаза (прежде всего электролитные, а также эндогенные интоксикации) при заболеваниях почек, печени, при гипоксии. Отдельно следует обращать внимание на боли в позвоночнике, которые могут быть проявлением остеопороза, метастазов, опухолей, а также воспалительного процесса (например, боли в нижних отделах при болезни Бехтерева). Особо нужно отметить пальцы в виде так называемых барабанных палочек, которые могут быть обнаружены и на руках, и на ногах. Возможно побеление пальцев рук с ощущением онемения в связи со спазмом сосудов, что наблюдается при болезни Рейно.

На голенях часто обнаруживают варикозное расширение вен, которое может осложняться образованием язв. Отеки чаще всего обнаруживают также на голенях. При пальпации выявляют не только болезненность в различных участках, но также особенности пульсации крупных (магистральных) сосудов: асимметрию и отсутствие ее над одной из артерий (например, a. dorsalis pedis при атеросклеротическои окклюзии), наличие узелковых утолщений (признак тяжелого васкулита - узелкового периартериита). Обращают внимание на силу и развитие мышечной системы. При ощупывании мышц иногда констатируют их болезненность. Важно оценить также силу мышц, особенно на симметричных участках. Для оценки силы мышц полезно попросить больного присесть: затруднения при вставании, как и при подъеме по лестнице, весьма характерны для дерматомиозита. Различные нарушения чувствительности, сопровождаемые болями, а также силы мышц встречаются при поражении периферической и центральной нервной системы, что выявляется с помощью специальных приемов. На ладонях иногда видна ярко-красная эритема в области возвышений больного пальца и мизинца, что встречается при хронических заболеваниях печени, системных васкулитах.

Специально следует обратить внимание на важность выявления уже при общем осмотре ряда признаков, которые традиционно рассматриваются как маркеры злоупотребления алкоголем. К ним относят своеобразный багрово-синюшный цвет лица, особенно носа, инъецированные склеры, значительное увеличение околоушных слюнных желез (гигантский паротит), избыточная масса тела или, наоборот, ее значительный дефицит, контрактура Дюпюитрена (уплотнение ладонного апоневроза с ограничением разгибания пальцев рук), обильный сосудисто-капиллярный рисунок кожи верхней части туловища. Поскольку алкогольная этиология ряда внутренних заболеваний весьма реальна (хронический гепатит и цирроз печени, хронический панкреатит с синдромом нарушенного всасывания, хронический гломерулонефрит, поражения миокарда с аритмиями и застойной сердечной недостаточностью и т.п.), обнаружение указанных признаков злоупотребления алкоголем важно для более полного понимания болезни и перспектив лечения.