Общий анализ спинномозговой жидкости

Общий анализ спинномозговой жидкости включает подсчёт количества и состав форменных элементов крови. В норме в 1 мкл спинномозговой жидкости содержится 4-6 клеток (лимфоцитов). При патологических процессах (воспаление оболочек мозга, энцефалит, объёмные процессы, острая недостаточность мозгового кровообращения) количество клеточных элементов увеличивается. При гнойных менингитах в спинномозговой жидкости в большом количестве появляются нейтрофилы (до нескольких десятков тысяч в 1 мкл), при серозных менингитах количество клеток увеличивается в пределах от нескольких десятков до 1-2 тыс. за счёт лимфоцитов. Подсчитывают в процентах соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (цитограмма). Нередко обнаруживают и подсчитывают количество эритроцитов. Кроме того, в спинномозговой жидкости могут обнаруживать эозинофилы (при паразитарных заболеваниях ЦНС), макрофаги (при затяжных воспалительных процессах), атипичные клетки (при опухолях оболочек мозга, лейкозах). При подозрении на наличие атипичных клеток мазок спинномозговой жидкости просматривает врач-цитолог. Подсчёт цитоза и цитограммы имеет не только диагностическое значение, но и позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии при бактериальных менингитах.

В качестве дополнительных тестов используют цитохимические методы, которые позволяют судить о функциональном состоянии клеток спинномозговой жидкости (определение содержания гликогена и активности миелопироксидазы нейтрофилов, активности ЩФ лимфоцитов и др.).

Подсчет клеток в спинномозговой жидкости желательно осуществлять в течение 1-2 ч после пункции. В более поздние сроки клеточный состав может значительно измениться за счет лизиса клеток, преципитации и образования фибриновых сгустков. Поскольку эритроциты в спинномозговой жидкости быстро лизируются, они определяются лишь при наличии свежей крови в подоболочечном пространстве: после травматичных пункций, субарахноидальных кровоизлияний, паренхиматозных кровоизлияний с проникновением эритроцитов в ликворные пути, при венозных тромботических окклюзиях с набуханием вен и вторичной диффузией кровяных клеток сквозь венозную стенку.

Верхняя граница нормального числа лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет 5 в 1 мкл. Впрочем некоторые сифилидологи верхним показателем нормы считают не 5, а 9 клеток. Небольшой плеоцитоз до 20 в 1 мкл обычно наблюдается после пиелографии, спинномозговой анестезии, мозгового инсульта. Несравненно более грубые изменения отмечаются при инфекционных заболеваниях ЦНС. Острый бактериальный менингит обычно сопровождается гораздо более выраженным плеоцитозом, чем менингит асептический. Так, при большинстве бактериальных менингитов имеется плеоцитоз более 1000 в 1 мкл; однако на ранних стадиях или в случае частично леченного менингита (!) плеоцитоз может быть меньшим. При асептических менингитах такой высокий плеоцитоз встречается редко. В случаях, когда плеоцитоз особенно велик (5000-10000 в 1 мкл), кроме менингита, можно подозревать разрыв внутримозгового или перименингеального абсцесса; при этом обычно наблюдается молниеносное нарастание клинической симптоматики. Обычно повышение концентрации полиморфно-ядерных лейкоцитов отмечается при бактериальных менингитах. Повышенное содержание лимфоцитов, как правило, наблюдается при хронических инфекциях (туберкулезный и грибковый менингит), недолеченных бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях, неинфекционных воспалительных процессах (например, обострение рассеянного склероза). Эозинофилия встречается редко и свидетельствует о гельминтозах, включая цистицеркоз, а также наблюдается иногда при туберкулезном менингите, лимфомах ЦНС и инородных телах.

Иммунологические методы

Используют методы, основанные на определении антигенов возбудителя и антител. Чаще всего применяют метод РЛА для обнаружения антигенов менингококка, пневмококка и гемофильной палочки типа b. Для диагностики туберкулёзного менингита применяют иммуноферментый анализ (ИФА), при подозрении на герпетический энцефалит определяют специфические антитела в спинномозговой жидкости.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко внедряется в практику, так как позволяет идентифицировать подавляющее большинство возбудителей нейроинфекций и в практических условиях установить этиологию нейроинфекции у 90% больных. Преимущества метода - высокая чувствительность и специфичность, возможность обнаружить фрагменты генома возбудителя на фоне лечения, определить при необходимости микробную нагрузку. Для уменьшения затрат рекомендуют первоначально ставить реакцию с праймерами распространённых возбудителей (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка типа b, энтеровирусы), а затем с более редкими возбудителями (грамотрицательные бактерии, боррелии, микобактерии туберкулёза, герпетические вирусы, вирусы - возбудители детских капельных инфекций и др.). Картина спинномозговой жидкости зависит от сроков исследования и проводимого лечения.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости дает возможность иногда идентифицировать атипичные клетки, присутствующие даже в минимальных количествах. Это достаточно важный метод для выявления опухолевых поражений ЦНС.

Воспалительные процессы, сопровождающиеся лейкоцитозом, могут также иметь определенные цитологические характеристики. Так, лимфоциты, появляющиеся в спинномозговой жидкосте в ответ на вирусную инфекцию, могут иметь четко видимые ядра, из-за которых их иногда путают со злокачественными клетками. Герпетический энцефалит может сопровождаться появлением крупных внутриядерных включений в лимфоцитах или эпендимоцитах; подобная находка патогномонична. При криптококковых инфекциях могут выявляться дрожжеподобные колонии либо в свободном состоянии, либо внутриклеточно в макрофагах. Субарахноидальное кровоизлияние приводит к появлению макрофагов (эритрофагов), растянутых множественными вакуолями. Макрофаги вначале наполнены эритроцитами и липидными продуктами их распада, а впоследствии - гемосидерином. При некоторых болезнях накопления, таких как болезнь Тея-Сакса, выявляются макрофаги с пенистой цитоплазмой, наполненной продуктами распада ганглиозных клеток. Идентификация опухолевых клеток основана на выявлении ряда цитологических признаков, характерных для неопластического процесса. Достоверность цитологического диагноза опухоли тем больше, чем больше выявлено неопластических признаков. Чаще всего цитологические исследования спинномозговой жидкости применяют для диагностики поражения ЦНC при острых лейкозах и лимфомах, которые обычно диссеминируют в подпаутинное пространство. Специальные антитела против В- и Т-лимфоцитов применяют для иммунодиагностики. Так, при общевоспалительных процессах преобладают Т-лимфоциты, а при злокачественных процессах наблюдается преимущественная пролиферация патологических клонов В-лимфоцитов. Для идентификации конкретной формы лейкоза применяют иммуногистохимические исследования. Следует, однако, иметь в виду, что при лейкозах, сопровождающихся выходом патологических клеток в кровяное русло, результаты исследования спинномозговой жидкости могут быть ложноположительными за счет попадания этих клеток с путевой кровью. Важно помнить, что цитологическое исследование спинномозговой жидкости оказывается результативным лишь при тех злокачественных процессах, при которых вовлекаются оболочки мозга. Карциноматоз мозговых оболочек чаще возникает при метастазировании раковых опухолей легкого, молочной железы, брюшной полости и меланомы.

[1], [2], [3], [4]