^

Здоровье

Обсессивно-компульсивное расстройство - Диагностика

Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства

A. Наличие обсессий и/или компульсий

Обсессий - непрерывно повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые в некоторый момент времени ощущаются как насильственные и неадекватные и вызывают выраженную тревогу или беспокойство. Эта мысли, импульсы или образы не являются просто избыточным беспокойством, связанным с реальными проблемами. Человек пытается игнорировать или подавить эти мысли, импульсы или образы либо нейтрализовать их другими мыслями или действиями. Человек осознает, что навязчивые мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного разума (а не внушаются ему извне)

Компульсий - повторяющиеся действия или ментальные акты, выполняемые под влиянием обсессий или в соответствии с жестко установленными правилами. Эта действия или ментальные акты осуществляются с целью предотвратить или уменьшить дискомфорт или предотвратить некоторые нежелательные события или ситуации. При этом данные действия или ментальные акты не имеют рационального объяснения или явно избыточны

Б. На определенном этапе развития заболевания человек осознает, что обсессий или компульсий избыточны или иррациональны

В. Обсессий или компульсий вызывают выраженный дискомфорт, занимают значительное время (более 1 ч вдень) или существенно нарушают жизнедеятельность больного

Г. При наличии другого расстройства, относящегося к оси I, содержание обсессий или компульсий не ограничивается свойственными им темами, например:

  • озабоченность питанием (расстройства пищевого поведения)
  • выдергивание волос (трихотилломания)
  • озабоченность внешним видом (дисморфофобия)
  • озабоченность приемом препаратов (расстройство, связанное с употреблением препаратов)
  • озабоченность возможным наличием серьезного заболевания (ипохондрия)
  • озабоченность сексуальными импульсами и фантазиями (парафилия)

Е. Расстройство не вызвано прямым физиологическим действием экзогенных веществ либо общим заболеванием

Частые типы обсессии и компульсий

Обсессии

  • Страх загрязнения или заражения
  • Страх перед возможными катастрофическими событиями, например, пожаром, болезнью или смертью
  • Страх причинить вред себе или другим
  • Гипертрофированная потребность в порядке и симметрии
  • Индивидуально неприемлемые мысли сексуального или религиозного содержания
  • Суеверные страхи

Компульсий

  • Избыточные действия, связанные с очищением или мытьем
  • Избыточная проверка (например, замков или состояния электроприборов)
  • Избыточные действия по наведению порядка или выстраиванию предметов в определенной последовательности
  • Ритуализированный счет
  • Повторяющиеся повседневные действия (например, прохождение через дверь)
  • Собирание или коллекционирование бесполезных предметов
  • Внутренние («ментальные») ритуалы (например, произнесение про себя бессмысленных слов, чтобы отогнать нежелательный образ)

Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

Прежде чем окончательно установить диагноз обсессивно-компульсивного расстройства, необходимо провести дифференциальную диагностику с несколькими другими распространенными состояниями. Как уже отмечалось, наличие критики к своему состоянию (на момент обследования или по анамнестическим данным) отличает обсессивно-компульсивное расстройство от первичных психотических расстройств. Обсессии могут характеризоваться иррациональными страхами, но, в отличие от бреда, они не являются фиксированными, неподдающимися переубеждению мнениями. Чтобы отличить обсессии от психотических симптомов, например, от бреда влияния (когда больной, к примеру, утверждает, что «некто чужой посылает мне телепатические сообщения»), следует учитывать: пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством считают, что навязчивые мысли рождаются в их собственной голове. Обсессии иногда ошибочно расценивают как слуховые галлюцинации, когда больной, особенно ребенок, называет их «голосом в моей голове», но, в отличие от психотического больного, такой пациент оценивает их как свои собственные мысли.

Существуют определенные разночтения в литературе - как популярной, так и специальной, - обусловленные неточным употреблением терминов «обсессия» и «компульсия». Ранее были приведены четкие критерии обсессии и компульсии, необходимые для диагностики обсессивно-компульсивного расстройства. Особенно важно помнить, что одной из ключевых особенностей компульсии при обсессивно-компульсивном расстройстве является то, что они не приносят чувства удовольствия и в лучшем случае лишь облегчают тревогу.

Многие больные, обращающиеся за лечением по поводу «компульсивной» еды, игры в азартные игры или мастурбации, ощущают неспособность контролировать свои действия и осознают патологический характер своего поведения. Но, в отличие от компульсий, подобные действия еще некоторое время назад ощущались как приносящие удовольствие. Аналогичным образом повторяющиеся мысли сексуального содержания должны быть квалифицированы не как обсессий, а как сверхценные идеи, - в том случае, если пациент либо получал некое сексуальное удовлетворение от этих мыслей либо пытался добиться от объекта этих мыслей ответных чувств. Женщина, утверждающая, что ее преследуют мысли о бывшем любовнике, несмотря на то, что она понимает необходимость расстаться с ним, определенно не страдает обсессивно-компульсивным расстройством. В этом случае диагноз может звучать как эротомания (случай, изображенный в кинофильме «Смертельный аттракцион»), патологическая ревность или просто неразделенная любовь.

Болезненные переживания при депрессии, иногда называемые «депрессивной жвачкой», могут быть ошибочно квалифицированы как навязчивые мысли. Однако больной с депрессией обычно застревает на тех проблемах, которые волнуют большинство людей (например, достоинство личности или другие аспекты самооценки), но восприятие и интерпретация этих событий или проблем окрашены депрессивным фоном настроения. В отличие от обсессий, болезненные переживания обычно определяются больным как реальные проблемы. Другое отличие состоит в том, что больные с депрессией часто озабочены прошлыми ошибками и раскаянием в них, в то время как пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством скорее озабочены недавними событиями или предчувствиями предстоящих опасностей.

Беспокойство больных с генерализованным тревожным расстройством (ГТУ) можно отличить от обсессий по содержанию и отсутствию облегчающих тревогу компульсий. Озабоченность больных с ГТР связана с реальными жизненными ситуациями (например, финансовым положением, профессиональными или школьными проблемами), хотя степень переживания по этому поводу явно избыточна. В отличие от этого, истинные обсессий обычно отражают иррациональные страхи, например, в связи с возможностью непреднамеренного отравления гостей во время званого обеда.

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз между некоторыми сложными моторными тиками и компульсиями (например, повторяющимися прикосновениями). По определению, тики можно отличить от тикоподобных компульсий по степени произвольности и осмысленности движений. Например, когда больной вновь и вновь прикасается к определенному предмету, всякий раз ощущая позыв к этому действию, это должно расцениваться как компульсия только в том случае, если больной выполнял данное действие с осознанным желанием нейтрализовать нежелательные мысли или образы. В противном случае это действие следует квалифицировать как сложный моторный тик.

Не всегда удается провести четкую грань и между соматическими обсессиями при обсессивно-компульсивном расстройстве и опасениями, свойственными ипохондрии. Одно из отличий между этими расстройствами, согласно DSM-IV, состоит в том, что больные ипохондрией озабочены тем, что уже страдают серьезным заболеванием, тогда как больные с обсессивно-компульсивным расстройством скорее опасаются того, что могут заболеть в будущем. Тем не менее, существуют исключения из этого правила. Так, у некоторых пациентов, опасающихся, что уже заболели (например, СПИДом), отмечаются клинические проявления, более характерные для обсессивно-компульсивного расстройства. Следовательно, для того, чтобы диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство в подобных случаях, необходимо учесть дополнительные признаки, в частности, наличие множественных компульсий (например, ритуализированного поиска увеличенных лимфатических узлов или излишне тщательного мытья рук). Обращения к новым врачам или повторные визиты к ним не могут рассматриваться как истинные компульсии. Наличие в настоящее время или в анамнезе других обсессивно-компульсивных симптомов, не связанных с соматическими опасениями, свидетельствует в пользу диагноза обсессивно-компульсивного расстройства. Необоснованные страхи распространения заболевания также более характерны для обсессивно-компульсивного расстройства. Наконец, течение ипохондрии в большей степени подвержено флуктуациям, чем обсессивно-компульсивное расстройство.

Панические атаки могут наблюдаться при обсессивно-компульсивном расстройстве, но дополнительный диагноз панического расстройства не следует выставлять, если панические атаки не возникают спонтанно. У некоторых больных с обсессивно-компульсивным расстройством панические атаки возникают под действием пугающих стимулов - например, если атака возникает у больного с навязчивым страхом заразиться СПИДом, если он неожиданно увидит следы крови. В отличие от пациента с паническим расстройством, такой больной страшится не самой панической атаки, а скорее последствий заражения.

Продолжаются дискуссии относительно взаимоотношений «компульсивных» самоповреждающих действий и ОКР. На сегодняшний день самоповреждающие действия (например, выдавление глаз, тяжелое обкусывание ногтей) не следует рассматривать как компульсии, позволяющие диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство. Аналогичным образом действия, которые приводят к физическому повреждению других лиц, также не укладываются в клинические рамки ОКР. Хотя больные с ОКР могут иметь навязчивые страхи совершить агрессивное действие, повинуясь иррациональным стимулам, они обычно не реализуют их на практике. Обследуя больного с агрессивными идеями, врач должен решить, основываясь на клиническом мышлении и данных анамнеза, являются ли эти симптомы обсессиями или фантазиями потенциально агрессивной личности. Если эти идеи больной продуцирует произвольно, то их не следует рассматривать как обсессии.

Взаимоотношение между обсессивно-компульсивным расстройством и компульсивными чертами личности часто вызывает диагностические проблемы. С исторической точки зрения грань между обсессивно-компульсивным расстройством и обсессивно-комнульсивным расстройством личности (ОКРЛ) в психиатрической литературе всегда была размыта. DSM-IV создает нозологическую путаницу между тревожным расстройством, относящимся к оси I, и расстройством личности, относящимся к оси II, предлагая для обоих состояний схожие терминологические обозначения. Хотя некоторые больные с ОКР имеют черты личности, характерные для ОКРЛ - прежде всего перфекционизм (стремление к безукоризненности), застревание на деталях, нерешительность, - большинство больных с ОКР не удовлетворяют полностью критериям ОКРЛ, которые также включают скупость в выражении чувств, скаредность, избыточную увлеченность работой в ущерб отдыху. Исследования показывают, что не более чем у 15% больных с ОКР может быть диагностировано ОКРЛ (Goodman et al., 1994). Типичный больной с ОКРЛ - трудоголик и одновременно строгий надзиратель, который дома презирает сантименты и настаивает, чтобы семья беспрекословно следовала его желаниям. Более того, этот человек не проявляет критики к своему поведению и вряд ли по собственной воле обратится за помощью к психиатру. Строго говоря, диагностические критерии ОКРЛ не предусматривают наличия обсессии и компульсии. Накопительство обычно рассматривается как симптом обсессивно-компульсивного расстройства, хотя оно упоминается и как критерий ОКРЛ. Важно подчеркнуть, что если человек интересуется всеми нюансами выполняемой работы, трудолюбив и упорно работает, - это не означает, что у него ОКРЛ. На самом деле эти личностные черты весьма полезны во многих ситуациях, в том числе и при обучении медицине.

В рамках настоящего обсуждения мы придерживались консервативного подхода к феноменологии обсессивно-компульсивного расстройства. Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство представляет собой область соприкосновения аффективных, психотических и экстрапирамидных расстройств, не вызывает удивления, что на практике клиницисту бывает нелегко определить и квалифицировать то или иное расстройство. Поскольку стандартизированные диагностические критерии для психических заболеваний должны быть надежными, их валицность следует подтверждать эмпирической проверкой.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Существуют достаточно специфичные нарушения речевых функций, которые в клинической неврологии определяются как дизартрия. Одной из разновидностей данного неврологического расстройства является так называемая корковая дизартрия.

Что такое паралич руки? Правильно этим термином называть полное отсутствие двигательной функции верхней конечности.

В числе диагностируемых речевых дисфункций, которые вызываются различными неврологическими (часто нейродегенеративными) расстройствами и проявляются в нарушении звуковоспроизведения, специалистами выделяется псевдобульбарная дизартрия.  

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.