^

Здоровье

A
A
A

Обменные нефропатии (оксалурия)

 

Обменные, или дисметаболические, нефропатии в широком смысле - заболевания, связанные с тяжелыми нарушениями водно-солевого обмена и других видов обмена всего организма. Дисметаболические нефропатии в узком смысле - полигенно наследуемая патология обмена щавелевой кислоты и проявляющаяся в условиях семейной нестабильности клеточных мембран. Обменные нефропатии делятся на первичные - результат поражения почек продуктами измененного обмена веществ во всем организме, и вторичные, связанные с нарушением ферментных систем в самих почках.

Первичная оксалурия.

Источник большей части оксалатов - эндогенные процессы. Предшественниками оксалатов являются глицин, фенилаланин, тирозин, триптофан, треонин, аспарагин и аскорбиновая кислота. Крупный эндогенный источник оксалатов - этаноламин. Дополнительные условия эндогенной гиперпродукции оксалатов - дефицит витаминов A, D, В6, таурина. Все предшественники превращаются в щавелевую кислоту через глиоксиловую. Определенное значение имеет повышенная абсорбция оксалатов в кишечнике. Клинические формы первичного эндогенного нарушения обмена щавелевой кислоты - оксалоз и гипероксалурия с нефролитиазом. Биохимически различают два типа, оба наследуемые аутомно-рецессивно.

  1. Дефицит карболидазы глиоксиловой кислоты, катализирующей превращение глиоксилата в СО2 и муравьиную кислоту. Кофактор этой реакции - тиамин. При этом варианте дефекта с мочой выделяются большие количества щавелевой, гликолевой и глиоксиловой кислот.
  2. Дефект в ферментативной системе D-глицерат-дегидрогеназы. В таких случаях с мочой выделяется большое количество щавелевой и глицериновой кислот. Обе ферментные системы функционируют в печени. Клинически два варианта не различимы.

В обоих случаях у родственников пробандов часто встречаются различные поражения почек. В акушерском анамнезе матери отмечается недонашиваемость и мертворождения. Оксалоз чаще встречается у мальчиков. Первые проявления болезни у 65% пациентов появляются до 5-летнего возраста, 80% не доживает до 20 лет. Чем раньше проявилось заболевание, тем хуже прогноз - короче жизнь больного. Первые проявления этой патологии - изменения в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии, возможна почечная колика, рецидивирующее течение пиелонефрита. Литиаз в основном двусторонний, рецидивирующий с коралловидными камнями. Описана задержка физического развития, остеопороз, возможны изменения со стороны миокарда, нарушения сердечной проводимости, артралгии. Быстро развивается хроническая почечная недостаточность до терминальной стадии. Оксалоз - редкая клиническая форма первичной оксалурии. В литературе описано немногим более 100 документированных случаев генерализованного оксалоза. Значительно чаще встречается первичная изолированная гипероксалурия. Ее течение несколько более мягкое и хроническая почечная недостаточность развивается позже, чем при оксалозе. Однако прогноз также плохой. Поскольку дефект локализуется в ферментных системах печени, пересадка изолированной почки бесполезна. В настоящее время делаются попытки трансплантации блока печень-почка.

Вторичная гипероксалурия. Оксалатно-кальциевая кристаллурия

Оксалатно-кальциевая кристаллурия - частое явление. Можно выделить несколько групп ее причин. Одна из них - повышенная преципитация оксалата кальция в моче. Моча представляет собой всегда насыщенный раствор оксалата кальция, поскольку при обычных значениях рН мочи, близких к 7 (5,5-7,2), растворимость оксалата кальция ничтожно мала - 0,56 мг на 100 мл воды. Максимальной растворимости оксалат кальция достигает при рН ниже 3,0. Степень преципитации зависит от соотношения кальция и оксалатов (индивидуумы с гиперкальциурией выделяют большее количество оксалата кальция); от присутствия солей магния (при дефиците магния преципитация усиливается); от избытка или недостатка веществ, поддерживающих коллоидные свойства мочи (цитраты, целиатин, пирофосфаты); от избыточной экскреции оксалатов.

Избыточная экскреция оксалатов может быть связана с избыточной ее продукцией (чаще всего не связанной с генетически обусловленными дефектами ферментов печени), с повышенной абсорбцией оксалатов в кишечнике, а также с локальным образованием оксалатов в самих почечных канальцах. Избыточная продукция оксалатов возможна в условиях дефицита витаминов А и D, а также при экзогенном дефиците или эндогенном нарушении метаболизма пиридоксина. При этом развивается дефицит таурина и таурохолевых кислот и как следствие - метаболизм гликохолевой кислоты изменяется в сторону избыточной продукции оксалата. У больных с нарушенным обменом мочевой кислоты (гиперурикемией) часты оксалатные камни. 80% больных подагрой обнаруживают повышенную концентрацию щавелевой кислоты в крови.

Повышенная абсорбция оксалатов в кишечнике возможна из-за большого потребления продуктов, богатых солями щавелевой кислоты. К ним относятся лиственные овощи (салат, щавель, шпинат), томатный и апельсиновый сок, свекла. Описан генетически обусловленный энтерооксалатный синдром, или синдром Лока, при котором повышенное всасывание оксалатов в кишечнике мало зависит от их потребления. Локальное образование оксалатов в почках - наиболее частая причина умеренно выраженной оксалурии и повышенного кристаллообразования в моче. Известно, что мембраны клеток, в том числе клеток канальцевого эпителия, состоят из взаимопроникающих слоев белков и фосфолипидов. Наружный слой клеточной мембраны, обращенный в просвет канальца, образован в основном фосфатидилсерином и фосфатидилэтаноламином. При активации фосфолипаз азотистые основания (серии и этаноламин) отщепляются от мембраны и короткой метаболической цепочкой превращаются в оксалат. Последний соединяется с ионами кальция и превращается в оксалат кальция. Активация эндогенных или появление бактериальных фосфолипаз является неотъемлемым компонентом реакции воспаления. Повышенная экскреция оксалата кальция и кристаллурия всегда присутствуют в моче пациентов в активной фазе пиелонефрита, что не позволяет диагностировать дисметаболическую нефропатию по типу оксалурии до стихания воспаления. Повышенная активность фосфолипаз всегда сопровождает ишемию почек любой природы и процессы активации перекисного окисления белков и липидов. Нестабильность клеточных мембран с повышенной активностью фосфолипаз - состояние, описанное как полигенно наследуемый признак. Гипероксалурия и кристаллурия часто сопровождают любые проявления аллергоза, особенно - респаираторного аллергоза. Обсуждается наличие оксалатного диатеза.

Маркёры кальцифилаксии: фосфолипидурия, повышенная экскреция этаноламина с мочой, высокая активность фосфолипазы С в моче, повышенная экскреция кристаллообразующих анионов - оксалатов и фосфатов.

Лечение вторичных гипероксалурий

Назначается обильное питье (до 2 литров на 1,73 м2), особенно в вечернее время, перед сном. Рекомендуется картофельно-капустная диета, богатая калием, бедная солями щавелевой кислоты. Ограничиваются продукты, содержащие большое количество оксалатов (лиственные овощи, свекла, томатный и апельсиновый сок). Полезны продукты, обогащенные калием и магнием - сухофрукты, хлеб с отрубями, тыква, кабачки, баклажаны, кизил, а также свежие несладкие фрукты. Медикаментозная терапия предполагает назначение весной и осенью - в сезоны естественного усиления оксалурии - месячных курсов мембраностабилизаторов. Назначаются витамины А, В6, комплексные препараты, содержащие витамин Е в сочетании с другими компонентами антиоксидантной системы, а также малые дозы магния (панангин или аспаркам). При выраженной и упорной гипероксалурий показаны курсы димефосфатов - ксидифон или димефосфон.

Что нужно обследовать?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.