^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Обезвоживание у детей и токсикоз с эксикозом в раннем возрасте

 

Токсикоз с эксикозом раннего возраста (кишечный токсикоз) - синдромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием, поражением ЦНС и нарушением гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) - самый частый вариант токсикоза. Обезвоживание у ребенка может развиться в любом возрасте и при различных заболеваниях, однако чаще возникает и тяжелее протекает у младенцев, особенно раннего возраста.

 

По некоторым данным, больше половины всех случаев ТЭ приходится на первый год жизни. В первые часы заболевания тяжесть состояния зависит от наличия токсикоза и его выраженности, а не от нозологической формы болезни.

Что вызывает обезвоживание у ребенка?

Быстрому развитию обезвоживания у ребенка «особенно раннего возраста» способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы. Например, у взрослого для появления признаков заболевания частота рвоты должна быть не меньше 10-20 раз, а у малыша - всего 3-5 раз.

Запасы H2O у малыша в основном представлены внеклеточной жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая - наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная - более лабильный показатель. У младенца более высокий уровень перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у младенца больше потери H2O через ЖКТ, что связано с большей частотой дефекации, и через почки (относительно низкая концентрационная способность почек приводит к избыточной утрате воды и солей).

Обезвоживание у ребенка развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако оно может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (утрата влаги через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).

Чаще всего токсикоз с эксикозом развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Обезвоживание у детей может развиться при пневмонии (вследствие дыхательной недостаточности) и менингите (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиология основного заболевания не имеет решающего значения.

Причиной обезвоживания у ребенка может быть также отравление, нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).

Обезвоживание у ребенка может иметь и ятрогенный характер: при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических р-ров и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая причина развития синдрома дегидратации - кишечная инфекция.

Патогенез

Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепторов и мобилизации H2O из интерстиция, а затем и из клеток. Утрата жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.

Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у младенца нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери H2O).

Для синдрома ТЭ характерна дисгидрия - внеклеточная дегидратация в сочетании с отёком клеток головного мозга.

Симптомы обезвоживания у ребенка

Клинические симптомы обезвоживания у ребенка развиваются вследствие патологических утрат воды (рвота, понос, длительная гипертермия, полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется нарушениями со стороны нервной системы и клиническими признаками.

На первый план выступают изменения со стороны нервной системы: младеней становится беспокойным, капризным, у него наблюдают повышенную возбудимость (I степень). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный аппетит (малыш пытается компенсировать утрату жидкости). Клинические признаки обезвоживания у ребенка выражены умеренно: незначительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок. Может быть небольшая тахикардия, артериальное давление, как правило, в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение крови (гематокрит на верхней границе нормы или незначительно её превышает). При исследовании кислотно-основного состояния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический ацидоз (pH в физиологических пределах). Указанные изменения характерны для начальной стадии дегидратации, соответствующей I степени ТЭ.

Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень), то у малыша беспокойство сменяется вялостью и заторможенностью, а клинические признаки обезвоживания у ребенка становятся более выраженными. Он отказывается от питья (так как это усиливает рвоту), возникает сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижается тургор тканей (если собрать кожу в складку, то она расправляется медленно), заостряются черты лица (подбородок чётко очерчен, глаза «ввалившиеся»), западает большой родничок. Кроме того, учащается пульс и увеличивается частота дыхания, артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита значительно превышают норму (на 10-20%), содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,34-7,25).

Наиболее тяжёлые клинические признаки обезвоживания у ребенка, а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степени, когда дефицит воды превышает 10%. Продолжается угнетение центральной нервной системы в результате отёка и набухания клеток головного мозга: малыш безразличен к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко выражены симптомы обезвоживания у ребенка: кожа сухая, бледная с выраженным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют склерему (кожные покровы при склереме холодные, восковидного цвета, пастозные), резко снижен тургор тканей, кожная складка почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой тягучей слизью. Кроме того, характерна глухость сердечных тонов, часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные (застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма Чейн-Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена, вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений. Развиваются атония и парез мочевого пузыря, анурия. Температура тела, как правило, снижена, систолическое артериальное давление значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблагоприятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не смыкаются), мягкие глазные яблоки. Показатели гематокрита и гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,25).

Определить обезвоживание у ребенка в большинстве случаев можно по клиническим признакам. При этом учитывают характер развития заболевания (начинается остро или постепенно), преобладающий механизм потери воды (рвота или диарея), частоту дыхания и выраженность температурной реакции.

Особенности клинических признаков обезвоживания у ребенка

Критерии

Изотоническое

Гипотоническое

Гипертоническое

Характер нача­ла заболевания

Может быть острое

Постепенное

Острое

Преоблада­ющий меха­низм потери жидкости

Умеренные рвота и диарея или массивная диа­рея и усиленная перспирация

Упорная рвота, массивная диарея

Диарея, усилен­ная перспирация, гипертермия, рвота

Потеря массы тела

Умеренная (около 5%)

Более 10%

Менее 10%

Жажда

Умеренная

Не выражена

Выражена

Температура

Субфебрильная

Нормальная или субнормальная

Высокая

Кожа

Сухая

Относительно влажная и холодная с «мрамор­ным рисунком», акроцианоз

Сухая и тёплая, гиперемированная

Слизистые
оболочки

Сухие

Могут быть покрыты вязкой слизью

Очень сухие («язык прилипает к нёбу»)

Артериальное
давление

Нормальное или снижено

Низкое

Нормальное или повышено

Диурез

Олигурия

Олигурия, анурия

Долго остаётся в норме, затем - олигурия

Пищеварительный тракт

-

Парез кишечника

-

Глазная симптоматика

Не выражена

Глазные яблоки запавшие, мягкие

Глазные ябло­ки уменьшены в размерах, мяг­кие, плач без слёз

Состояние большого родничка

Умеренно западает

Западает

Не западает

Судороги

Не характерны

Тонические (менингеальных симптомов нет)

Клонико-тонические (есть ригидность затылочных мышц)

Концентрация общего белка

Повышена

Снижена

Повышена

Гематокрит

Повышен

Значительно
повышен

Незначительно
повышен

Концентрация
натрия

Норма

Снижена

Повышена

Концентрация
калия

Норма

Снижена

Повышена

Осмолярность

Норма

Снижена

Повышена

Поведение

Вялость

Вялость, заторможенность, адинамичность

Значительное
беспокойство

Изотоническое обезвоживание у ребенка наблюдают чаще и считают наиболее лёгким видом эксикоза, при котором теряется эквивалентное количество воды и солей, происходят умеренные метаболические нарушения. Однако описаны случаи тяжёлого течения данного вида патологии с расстройствами сознания и другими тяжёлыми нарушениями.

Внешние признаки обезвоживания у ребенка резко выражены при гипертоническом варианте и умеренно - при гипотоническом, несмотря на то, что потери массы тела при гипотоническом виде ТЭ наибольшие. Следует также отметить несоответствие выраженной сухости кожных покровов и слизистых оболочек и состояния большого родничка у больных с гипертонической дегидратацией. В тяжёлых случаях увеличение осмотической концентрации ликвора может привести к развитию судорог и комы.

При острой потере воды (при которой важен не только объём теряемой воды, но и скорость ТЭ) в условиях быстро нарастающей недостаточности кровообращения развивается гиповолемический шок. Данный вид шока чаще наблюдают у больных при гипотоническом и изотоническом ТЭ и значительно реже - при гипертоническом. Основные симптомы гипотонического шока: снижение артериального давления, гипотермия, тахикардия и цианоз. При неоказании своевременной помощи больной погибает.

Кроме воды и ионов натрия, при рвоте и диарее у младенцев теряются жизненно необходимые ионы калия и кальция.

Гипокалиемия может развиваться в результате недостаточного поступления калия с пищей, из-за токсикоза с эксикозом при неукротимой рвоте, диарее, при применении диуретиков, а также вследствие других причин (длительного применения глюкокортикоидов, при передозировке сердечных гликозидов и т.д.). Симптомы гипокалиемии:

  • угнетение ЦНС;
  • мышечная гипотония;
  • гипорефлексия;
  • парезы и параличи (могут развиваться в тяжёлых случаях);
  • нарушение дыхания;
  • тахикардия;
  • парез кишечника;
  • нарушение почечной концентрационной функции.

При критическом снижении концентрации калия может произойти остановка сердца (в фазу систолы).

Гиперкалиемию наблюдают при быстро развивающейся дегидратации гипертонического типа, олигурии и анурии, ацидозе, передозировке препаратов калия и др. Признаки гиперкалиемии:

  • повышенная возбудимость, возможно развитие судорог;
  • брад и кард ия;
  • усиление перистальтики кишечника.

При гиперкалиемии также может произойти остановка сердца (в фазу диастолы).

Гипокальциемия развивается у младенцев при значительных утратах жидкости, а также при рахите, гипофункции паращитовидных желёз, почечной недостаточности и др. Проявления гипокальциемии:

  • судорожная готовность, судороги;
  • брадикардия;
  • парез кишечника;
  • почечная недостаточность (нарушение азотовыделительной функции почек).

Гиперкальциемия при токсикозе с эксикозом встречается крайне редко.

Классификация

Общепринятой классификации токсикоза с эксикозом не существует. Тем не менее различают 3 степени (по тяжести клинических проявлений) и 3 вида (по соотношению количества воды и солей в организме).

Степень тяжести обезвоживания у ребенка определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие утраты жидкости.

  1. I (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания у ребенка незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны.
  2. II (средняя, субкомпенсированная) - дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы.
  3. III (тяжёлая, декомпенсированная) - дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей утрате воды и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки и декомпенсации гемодинамики. Больные нуждаются в экстренной медицинской помощи в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Необходимо помнить, что приведённые выше проценты дефицита массы тела при различных степенях используют только у младенцев раннего возраста (до 5 лет), а старше 5 лет эти показатели изменяются в сторону уменьшения.

Потери воды при различных степенях дегидратации у младенцев, % от массы тела

Возраст

Степени обезвоживания

I

II

III

До 5 лет

3-5

5-10

>10

Старше 5 лет

<3

3-5

>6

Виды обезвоживания у детей

Вид

Концентрация Naа+ в сыворотке

Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный)

В пределах нормы

Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицит­ный, внеклеточный)

Ниже нормы

Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицит­ный, внутриклеточный)

Выше нормы

Концентрация электролитов в сыворотке крови в норме

Электролиты

Концентрация, ммоль/л

Натрий

130-156

Калий

3,4-5,3

Кальций общий

2,3-2,75

Кальций ионизированный

1,05-1,3

Фосфор

1,0-2,0

Магний

0,7-1,2

Хлор

96-109

Изотоническое обезвоживание у ребенка развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде находится в пределах нормы.

Гипотоническое возникает при утратах преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение воды из сосудистого русла в клетки.

Гипертоническое характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей утрату электролитов. Общие потери, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточная потеря воды.

Следует отметить, что некоторые авторы выделяют 3 периода ТЭ: продромальный, период разгара и период обратного развития. Другие авторы, помимо степеней и видов дегидратации, предлагают также выделять 2 варианта - с гиповолемическим шоком или без него.

Диагностика обезвоживания у ребенка

Диагноз токсикоза с эксикозом ставят на основании клинических признаков обезвоживания у ребенка: жажды, сухости кожи и слизистых оболочек (слизистой полости рта и конъюнктивы), западения большого родничка и глазных яблок, уменьшения тургора и эластичности подкожной клетчатки, снижения диуреза, изменения ЦНС (беспокойство или вялость, сомнолентность, судороги), снижения артериального давления, нарушения гемодинамики (бледность и цианоз кожных покровов, холодные конечности), острой потери массы тела в течение нескольких часов или суток.

Степень и вид обезвоживания у ребенкая, тяжесть электролитных нарушений помогают уточнить лабораторные исследования (необходимо отметить, что не всегда известно, на сколько уменьшилась масса тела). Определяют следующие лабораторные показатели:

  • гематокрит и концентрацию гемоглобина (общий анализ крови);
  • концентрацию общего белка и электролитов - натрия, калия, кальция (биохимический анализ крови);
  • КОС крови.

При I степени величина гематокрита, чаще всего, находится на верхней границе нормы и составляет 0,35-0,42, при II степени - 0,45-0,50, а при III степени может превышать 0,55 (однако если дегидратация развивается у малыша с анемией, то величина гематокрита будет значительно ниже).

Кроме того, по мере нарастания ТЭ увеличивается концентрация гемоглобина и белка.

В большинстве случаев при ТЭ развивается метаболический ацидоз, выраженность проявлений которого оценивают по показателям КОС крови: показатель pH, который в норме составляет 7,35-7,45 (у новорождённых сдвиг в кислую сторону до 7,25); избыток/дефицит оснований ВЕ ±3 ммоль/л (у новорождённых и малышей грудного возраста до +5 ммоль/л); НСО3- 20-25 ммоль/л; общая концентрация буферных оснований 40-60 ммоль/л.

При невозможности взятия пробы крови (по техническим причинам) для биохимического исследования электролитные нарушения (и их тяжесть) можно оценить по изменениям ЭКГ.

При гипокалиемии на ЭКГ появляются следующие признаки:

  • снижение сегмента ST ниже изолинии;
  • сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т;
  • увеличение амплитуды зубца P;
  • увеличение длительности интервала QT.

Гиперкалиемия сопровождается следующими изменениями:

  • высоким заострённым зубцом Т;
  • укорочением интервала QT;
  • удлинением интервала РQ.

Для гипокальциемии характерно:

  • удлинение интервала QT;
  • снижение амплитуды зубца Т;
  • укорочение интервала РQ.

Гиперкальциемия встречается редко. При избытке кальция наблюдают:

  • укорочение интервала QT;
  • изменение амплитуды зубца Т;
  • увеличение интервала РQ.

К кому обратиться?

Лечение обезвоживания у ребенка

Для успешного лечения обезвоживания у ребенка важно раннее начало этиотропной терапии. Поскольку одна из главных причин токсикоза с эксикозом - кишечные инфекции, то при тяжёлых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики, обладающие активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. В большинстве случаев используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозах, путь введения - парентеральный. При среднетяжёлом и лёгком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам, как пробиотики (бифидобактерии бифидум), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.).

Следующий важный компонент терапии токсикоза с эксикозом - устранение диареи и рвоты. Детям проводят промывание желудка (используют р-р Рингера из расчёта 100 мл на 1 мес жизни до 1 года и 1,5-2 л от 1 года до 3 лет), назначают разгрузочную диету. Состав и количество пищи, а также кратность её приёма зависят от возраста и тяжести его состояния. Общее правило для младенцев раннего возраста - «омоложение» диеты, когда из рациона младенцаисключают прикорм, используют грудное молоко, жидкие кисломолочные продукты («Агуша 1», «Агуша 2», детский кефир и т.д.) и адаптированные кисломолочные смеси («НАН», «Нутрилон» и др.). Увеличение объёма пищи и расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния малыша и исчезновения симптомов. Кроме того, для нормализации перистальтики используют метоклопрамид (церукал*) и др.

Основа лечения обезвоживания у ребенка - регидратация, основная цель которой - восстановление нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объём воды, её состав и способ введения. В педиатрии используют в основном два способа введения жидкости - внутрь и парентерально.

Метод регидратации, при котором препараты (р-ры электролитов) вводят внутрь, применяют, как правило, у младенцев с I степенью эксикоза и в некоторых случаях при II степени. Предпочтение отдают именно введению жидкости внутрь, так как этот способ практически безопасен для больного, его можно проводить в амбулаторных условиях (эффективность во многом будет зависеть от того, насколько рано начата регидратационная терапия). Существуют специальные регидратационные р-ры для приёма внутрь (регидрон, глюкосолан и др.). Для лечения острых диарей рекомендуют р-ры (для приёма внутрь) со сниженной осмолярностью, так как снижение осмолярности растворов ведёт к уменьшению объёма стула и частоты рвоты; кроме того, реже возникает необходимость перехода на инфузионную терапию (ИТ).

В педиатрической практике для оральной регидратации используют также «Морковно-рисовый отвар ORS 200» производства Hipp на основе улучшенного электролитного р-ра с оптимальной осмолярностью.

Состав стандартных регидратационных растворов с обычной (регидрон, глкжосолан) и со сниженной осмолярностью (гастролит)

Компоненты
растворов

Регидрон

Глюкосолан

Гастролит

Натрий

3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат)

3,5 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат)

1,75 (хлорид) + 2,5 (гидрокарбонат)

Калия хлорид

2,5

1,5

1,5

Глюкоза

10

20

14,5

Младенца также можно выпаивать 5% раствором глюкозы, отваром сухофруктов, чаем, минеральной и кипячёной водой (часто малыш отдаёт предпочтение тому или иному напитку, что обусловлено видом дегидратации). Использование для регидратации стандартного р-ра (для приёма внутрь) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов, при использовании р-ров со сниженной осмолярностью такой необходимости нет. Жидкость должна быть комнатной температуры (чтобы не провоцировать рвоту), давать её следует дробно (из ложки или пипетки каждые 5-10 мин).

Показание к проведению инфузионной терапии - тяжёлая степень ТЭ с выраженными электролитными и метаболическими нарушениями. Для её проведения используют коллоидные и кристаллоидные р-ры. Действие коллоидных кровезаменителей основано на повышении коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле. Чаще других используют альбумин 5 и 10% концентрации и реополиглюкин*. Разовая доза 5% альбумина и реополиглюкина обычно не превышает 10 мг/кг (максимальная суточная доза 20 мг/кг), для 10% раствора альбумина - 5 мг/кг и 10 мг/кг. Однако в большинстве случаев этих объёмов недостаточно, поэтому остальной объём жидкости восполняют 5 или 10% глюкозы и солевыми растворами (р-р Рингера*, трисоль* и др.). Таким образом, регидратационную терапию проводят с использованием нескольких р-ров, причём в разном количественном соотношении. Выбор стартового р-ра и соотношение количества растворов зависят от вида дегидратации и тяжести состояния.

При гипертоническом обезвоживании у ребенка и удовлетворительном состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раствора глюкозы, который сразу, практически не задерживаясь в сосудистом русле, поступает в интерстиций, а затем в клетки (что и требуется при этом виде эксикоза). Использование коллоидов как стартового р-ра при этом виде ТЭ противопоказано в связи с опасностью усиления внутриклеточной дегидратации на фоне повышения онкотического давления.

Выбор растворов для регидратационной терапии: соотношение объёмов р-ра глюкозы и натрийсодержащего раствора (коллоидного или кристаллоидного) для младенцев разного возраста

Вид обезвоживания у ребенка и стартовый раствор

Новорождённые

1-6 мес

Старше 6 мес

Изотонический (10% р-р глюкозы)

3:1

2:1

1:1

Гипертонический (5% р-р глюкозы)

4:1

4:1

3:1

Гипотонический (5% р-р альбумина)

3:1

2:1

1:1

При изотонической дегидратации также в качестве стартового раствора используют р-р глюкозы, однако в большей концентрации (10%). В этом случае гиперосмолярность раствора позволяет некоторое время поддерживать ОЦК, а также восполнить внутриклеточный дефицит после того, как р-р покинет сосудистое русло.

При гипотоническом виде с гемодинамическими нарушениями лечение следует начинать с коллоидного или кристаллоидного раствора. В большинстве случаев используют 5% р-р альбумина, реже - другие плазмозаменители. Однако применение реополиглюкина (гиперонкотического препарата) может усилить дегидратацию вследствие перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Соотношение количества растворов глюкозы и натрийсодержащих р-ров зависит как от вида ТЭ, так и от возраста. У новорождённых (ввиду физиологической гипернатриемии) и у младенцев раннего возраста (из-за склонности к гипернатриемии) вводят меньше натрийсодержащих р-ров. Чрезмерное введение солевых р-ров опасно из-за угрозы развития гиперосмолярных состояний.

Объём жидкости, необходимой для проведения регидратационной терапии, можно рассчитать несколькими способами. При расчёте одним из способов учитывают: потребность в воде (соответственно возрасту), объём дефицита воды (разница массы тела до заболевания и на момент осмотра) и объём патологических утрат.

Физиологическая потребность в воде у младенцев разного возраста

Возраст

Потребность в воде, мл/(кгхс)

2-4 нед

130-160

3 мес

140-160

6 мес

130-155

9 мес

125-145

12 мес

120-135

2 года

115-125

4 года

100-110

6 лет

90-100

Объём патологических потерь рассчитывают так: 10 мл/(кгхсут) на каждый градус повышения температуры тела выше 37 °С, 10-20мл/(кгхсут) при продолжающейся рвоте и столько же при диарее (в зависимости от выраженности симптомов). Другой способ, наиболее удобный для практического применения, - расчёт суточного объёма жидкости по таблице Дениса, в которой учтена степень обезвоживания у ребёнка и его возраст. Чем меньше возраст, тем большее количество жидкости на килограмм массы тела требуется при одной и той же степени экс и коза.

Суточный объём жидкости для регидратационной терапии в зависимости от возраста и степени дегидратации (по Денису), мл/кг

Степень дегидратации

До 1 года

1-5 лет

5-10 лет

I

130-170

100-125

75-100

II

175-200

130-170

110

III

220

175

130

Соотношение количества жидкости, вводимой внутрь, и количества, вводимой парентерально, может увеличиваться или уменьшаться (при недостаточном получении жидкости путём введения внутрь необходимо увеличить количество, вводимой парентерально; при улучшении состояния и увеличении приёма жидкости внутрь объём, вводимой парентерально, можно сократить).

При регидратационной терапии, которую необходимо проводить с первых часов развития токсикоза с эксикозом, эффективность лечения во многом зависит от скорости введения жидкости больному. Если у пациента нет признаков гиповолемического шока, то в первые 6-8 ч проводят восполнение объёма жидкости для купирования гиповолемии, а в последующие 16-18 ч - проводят окончательное устранение токсикоза с эксикозом. Со 2-х сут лечения объём жидкости зависит в первую очередь от текущих утрат.

Если у больного диагностируют гиповолемический шок, то лечение начинают с коллоидных растворов: 5% альбумин или реополиглюкин. В течение 1-2 ч коллоидные р-ры вводят в дозе 15-20 мл/кг под контролем артериального давления. Затем после его повышения проводят инфузионную терапию, руководствуясь общими принципами.

Помимо восполнения потери воды, при ТЭ необходимо проводить коррекцию электролитных нарушений.

Дефицит натрия (ммоль) определяют по формуле:

Д(Na+) = (Na+норм. - Na+б.) х МТ х К,

где: Д(Na+) - дефицит (ммоль); Na+норм. - нормальная концентрация натрия (обычно нормальной считают концентрацию 140 ммоль/л); Na+б. - содержание натрия в плазме больного (ммоль/л); МТ - масса тела (кг); К - коэффициент внеклеточной жидкости (0,5 - для новорождённых, 0,3 - для младенцев, 0,2 - для взрослых). (1 мл 10% раствора хлористого натрия содержит 1,7 ммоль натрия.)

Гипонатриемия часто не требует дополнительного введения и её можно устранить при применении глюкозо-инсулино-калиевой смеси, особенно у младенцев раннего возраста.

Суточная физиологическая потребность в калии составляет 1,5-2,0 ммоль/кг (при массе тела до 15 кг - 2,0 ммоль/кг, при массе тела больше 15 кг - 1,5 ммоль/кг), при развитии гипокалиемии расчёт дефицита калия проводят по формуле:

ДК+= (К+норм. - К+б.) х МТ х К,

где ДК+ - дефицита калия, ммоль; К+норм. - обычно нормальным показателем принято считать уровень калия 5 ммоль/л; К+б. - содержание калия в плазме больного, ммоль/л; МТ - масса тела, кг; К - коэффициент внеклеточной жидкости. (1 мл 7,5% р-ра хлорида калия содержит 1 ммоль калия.)

Для устранения дефицита калия в организме используют растворы хлорида калия (4, 7, 5 и 10%). Р-ры хлорида калия разводят в растворе глюкозы до концентрации 0,5% (максимально допустимая концентрация хлорида калия в глюкозе - 1%). Вводят р-ры хлорида калия только капельно, со скоростью, не превышающей 0,4 мл/мин. При введении калия необходимо следить за диурезом.

Коррекцию метаболического ацидоза обычно проводят в процессе лечения основного заболевания (ИТ с восполнением ОЦК, коррекции электролитных нарушений). Использование гидрокарбоната натрия целесообразно только в том случае, если выражен ацидоз (декомпенсированный), а показатели КОС достигают критических значений (pH <7,25; ВЕ <10 ммоль/л; НСО3 <18 ммоль/л). При применении в других случаях есть риск развития алкалоза.

Эффективность проводимой терапии оценивают по уменьшению и ликвидации клинических проявлений дегидратации, улучшению общего состояния малыша, прибавке массы тела не менее 1-2% в сутки от исходных данных, положительной динамике лабораторных показателей (гематокрита, уровня гемоглобина, белка и электролитов, КОС крови).

Какой прогноз имеет обезвоживание у ребенка?

Прогноз зависит от степени ТЭ, возраста младенца, времени обращения к врачу, нозологической формы заболевания, на фоне которого развилось обезвоживание.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.