^

Здоровье

A
A
A

Ночное апноэ

 

Ночное апноэ - периодически наступающая остановка дыхания во сне длительностью более 10 секунд в сочетании с постоянным сильным храпом и частыми пробуждениями, сопровождающаяся выраженной дневной сонливостью.

 

Ночное апноэ делится по происхождению на центральные, обструктивные, смешанные.

Что вызывает ночное апноэ?

Центральное ночное апноэ

Для центральной формы ночного апноэ характерно отсутствие дыхательных движений и потока воздуха через носоглотку. В эту группу входят заболевания, при которых ночное апноэ является результатом нарушения центральных механизмов регуляции дыхания: ишемические, воспалительные, алкогольные, атрофические, медикаментозные поражения мозга, органические поражения ствола головного мозга и задней черепной ямки; поражения головного мозга при болезни Альцгеймера-Пика; постанцефалический паркинсонизм. В эту же группу включается редко встречающийся синдром первичной альвеолярной гиповентиляции («синдром проклятья Ундины»), обусловленной первичной недостаточностью дыхательного центра. Центральное ночное апноэ обычно наблюдается у детей, которые с рождения отличаются цианотичностью при отсутствии кардиальной или легочной патологии. У детей с этим заболеванием снижена функция центральных хеморецепторов, а в продолговатом мозге и в области дыхательного центра уменьшено число нервных волокон. Синдром центральных сонных апноэ составляет около 10% всех случаев апноэ.

Обструктивное ночное апноэ

При обструктивнном ночном апноэ воздушный поток периодически полностью прекращается, в то время как дыхательные экскурсии передней брюшной стенки и грудной клетки сохранены.

Основные причины обструктивного апноэ сна следующие:

  • нарушение проходимости верхних дыхательных путей, обусловленное коллапсом стенки глотки в связи со снижением тонуса мышц глотки - дилататоров глотки, абдукторов языка, глотки. Как правило, это наблюдается у лиц с изначально суженой ротоглоткой. Обструкция происходит на уровне корня языка, так как в этой части глотки просвет ее поддерживается не костными и хрящевыми образованиями, а только оптимальным тонусом мышц-дилататоров глотки, в основном подбородочно-язычной мышцы, которая препятствует западению языка к задней стенке глотки. Во время сна наступает снижение тонуса мышц языка и ротоглотки, что вызывает обструкцию дыхательных путей.

Предполагается, что при этом имеется дефект контроля тонуса мышц глотки специализированными структурами ствола головного мозга.

Существует также предположение, что снижение тонуса мышц глотки во время сна вызывает развитие обструктивного апноэ сна лишь в том случае, если имеется сужение просвета верхних дыхательных путей (причины сужения указаны ниже). Эта точка зрения основывается на том, что снижение тонуса мышц глотки наблюдается во время засыпания у совершенно здоровых лиц (т.е. в физиологических условиях), а обструктивное ночное апноэ наступает все-таки тогда, если имеет место сужение просвета воздухоносных путей;

  • аномалии развития (микрогнатия - малые размеры нижней челюсти, ретрогнатия, макроглоссия, неправильное расположение подъязычной кости и др.), приводящие к уменьшению диаметра воздухоносных путей;
  • разрастание фарингеальной лимфоидной ткани (аденоиды, гипертрофия миндалин, лимфопролиферативные заболевания);
  • опухоли и кисты в области глотки;
  • отечно-воспалительные изменения мягких тканей шеи; выраженная гиперплазия подслизистого слоя верхнего отдела дыхательных путей.

Важными предрасполагающими факторами развития обструктивного апноэ сна являются ожирение, хронические обструкгавные заболевания легких, кифосколиоз, акромегалия (при ней наблюдается макроглоссия), прием транквилизаторов, злоупотребление алкоголем, возраст старше 50 лет, отягощенная наследственность.

Смешанное сонное апноэ

Синдром смешанных сонных апноэ развивается при сочетании причин обеих групп. Большей частью центральные механизмы регуляции нарушаются при всех видах сонных апноэ.

Патогенез ночного апноэ

Патогенез основных нарушений, возникающих при ночном апноэ, заключается прежде всего в гипоксемии и фрагментации сна.

Эпизод апноэ длительностью более 10 секунд вызывает развитие гипоксемии. При более продолжительном апноэ гипоксемия значительно более выражена, развивается также гаперкапния. После достижения определенного порогового уровня гипоксемии и гиперкапнии происходит переход из глубокого сна в более поверхностную стадию, при которой повышается тонус мышц глотки и рта, и восстанавливается проходимость глотки, что сопровождается сильным храпом. Вентиляция легких и газообмен нормализуются, снова наступает фаза глубокого сна до развития следующего эпизода апноэ и обструкции. По данным А. М. Вейна и соавт. (1998) средняя длительность периодов апноэ составляет 40 с, но может достигать даже 200 с, периоды апноэ могут возникать так часто, что в тяжелых случаях занимают 60% всего времени ночного сна. Таким образом, ночное апноэ, часто возникающее и длительно продолжающееся, нарушает сон, уменьшает продолжительность поверхностной и глубокой фаз. Это имеет огромное патофизиологическое значение. Во время REM-фазы (фаза быстрого движения глазных яблок - rapid eyes movement) происходит переработка и усвоение информации, полученной в период бодрствования, а во время глубокого сна происходят процессы восстановления энергии в головном мозге. Нарушение длительности фаз сна ведет к снижению памяти, интеллекта. Частые эпизоды апноэ приводят к гипоксемии, что сопровождается спазмом в системе сосудов малого круга кровообращения, ростом давления в легочной артерии, ведет к формированию легочного сердца, артериальной гипертензии в большом круге, способствует развитию аритмий сердца, внезапной смерти.

При синдроме сонных апноэ большие изменения претерпевает функциональное состояние эндокринной системы. Установлено снижение секреции соматотропина (Grunstein и соавт., 1989), что способствует увеличению массы тела больных в связи с уменьшением липолитического влияния соматотропного гормона. Наряду с этим возрастает ночная секреция катехоламинов (Tashiro и соавт., 1989), атриопептида. Ehlenz и соавт. (1991) установили увеличение продукции эндотелина - мощного сосудосуживающего фактора у больных синдромом сонных апноэ. Указанные изменения способствуют развитию артериальной гипертензии.

У больных синдромом сонных апноэ значительно снижается секреция тестостерона, что обусловливает развитие у мужчин половой слабости.

Симптомы ночного апноэ

Больные, страдающие ночным апноэ, предъявляют весьма характерные жалобы, позволяющие легко заподозрить это заболевание:

  • отсутствие чувства бодрости после сна, ощущение утренней усталости и разбитости после просыпания;
  • постоянная усталость и сонливость в течение дня;
  • повышенная склонность к засыпанию во время перерыва в работе, при вождении автомобиля (пациенты, страдающие ночным апноэ, в 2-3 раза чаще попадают в автомобильные катастрофы, чем другие водители);
  • утренние головные боли и рецидивирующие в течение дня боли в области затылка, шеи;
  • повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, снижение памяти;
  • неприятные ощущения в ногах неопределенного характера, иногда воспринимаемые как ощущение ломоты в мышцах, костях, особенно ночью (синдром беспокойных ног);
  • снижение полового влечения, половая слабость;
  • характерные «ночные жалобы» - сильный храп, повышенная двигательная активность во сне, скрежетание зубами (бруксизм), разговор во сне, нарушения ночного сна с частыми эпизодами пробуждений, у некоторых больных может быть ночное недержание мочи (энурез). Следует обратить внимание на то, что храп - один из ведущих симптомов сонных обструкгивных апноэ - отличается от банального храпа своей периодичностью, а также наступлением после периодов интенсивного храпа беззвучных фаз апноэ.

При объективном исследовании больных может обнаруживаться артериальная гипертензия (у 50% пациентов по данным Fletcher, 1985), генез ее окончательно не известен. Предполагается, что снижение содержания и напряжения кислорода в органах и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, что усиливает сосудосуживающее влияние симпатических нервов на артерии и артериолы (П. А. Зелвеян и соавт., 1997). А. П. Зильбер (1994) подчеркивает значение повышения внутричерепного давления у больных с синдромом сонных апноэ в развитии артериальной гипертензии. Имеет также значение ночная гиперсекреция катехоламинов и увеличение продукции эндотелина, обладающих сосудосуживающим действием. Не исключено также отрицательное влияние гипоксемии на состояние юкстагломерулярного аппарата почек у больных ночным апноэ.

Прогрессирование ночного апноэ часто сопровождается нарушениями сердечного ритма. По данным КиЫеги соавт. (1987) встречаются следующие виды аритмий и нарушений проводимости:

  • синусовая аритмия - у 78-100% больных (многие исследователи считают синусовую аритмию скрининговым показателем в диагностике синдрома сонных апноэ);
  • синусовая брадикардия с частотой сокращений сердца до 30-40 в 1 минуту - у 10-40% больных;
  • синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада - у 10-36% больных

Тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия во время эпизодов ночного апноэ чаще наблюдается у пожилых больных, страдающих, как правило, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У многих больных с ночным апноэ развиваются инфаркт миокарда, инсульт, описана возможность развития внезапной смерти. Ночное апноэ уменьшает продолжительность жизни пациентов.

С развитием легочной гипертензии при аускультации сердца выслушивается акцент II тона на легочной артерии.

Большинство больных, страдающих ночным апноэ, имеют избыточную массу тела, чаще всего более 120% от идеальной. У некоторых пациентов с ожирением и синдромом сонных апноэ можно выявить синдром Пиквика, при этом определяется, как правило, обструктивная форма синдрома. Rapaport и соавт. (1986) приводят следующие диагностические критерии синдрома Пиквика:

  • дневная гипоксемия и гиперкапния;
  • артериальная гипертензия;
  • полицитемия;
  • легочное сердце;
  • гипоталамическое ожирение.

У лиц, страдающих ожирением, одной из причин обструктивной формы сонных апноэ является сужение воздухоносных путей за счет отложения «жировых подушек». Увеличение размеров шеи у мужчин и женщин является существенным фактором риска развития синдрома сонных апноэ. По мнению Davies и Stradling (1990) мужчины с окружностью шеи 43 см и более, а женщины - 40 см и более имеют самый высокий риск развития апноэ во время сна.

Диагностика ночного апноэ

Для клинической диагностики ночного апноэ рекомендуется использовать метод В. И. Ровинского. Он основан на контакте с родственниками больного и на их участии в установлении факта остановки дыхания во сне: один из членов семьи больного ночью при помощи обычных часов с секундной стрелкой определяет продолжительность эпизодов остановки дыхания во сне, а также рассчитывают индекс апноэ - число эпизодов остановки дыхания за 1 ч сна.

Симптомы обструктивного ночного апноэ

  • громкий хронический ночной храп
  • периоды перехватывания дыхания или дыхательной «заслонки» во время сна
  • выраженная избыточная дневная сонливость (особенно у лиц, управляющих транспортным средством)
  • несчастные случаи на производстве или автодорожные происшествия, причиной которых были дневная сонливость или дневная усталость
  • индивидуальные изменения характера пациента на фоне утомления или дневной усталости

Маркеры обструктивного ночного апноэ

  • увеличение массы тела, в особенности значительное (> 120% от идеальной массы тела)
  • окружность шеи (размер воротничка):
    • мужчин > 43 см
    • женщин > 40 см
  • системная артериальная гипертензия
  • назофарингеальные сужения
  • легочная гипертензия (редкий маркер)
  • легочное сердце (редкий маркер)

В норме остановка дыхания во сне может наблюдаться и у здоровых людей преимущественно во время REM-фазы, однако длительность его не превышает 10 с, при этом частота эпизодов апноэ не больше 5 в 1 ч (физиологическое апноэ).

Патогномоничным для апноэ во сне считают состояние, когда апноэ длительностью более 10 с возникает не менее 30 раз в течение 7 ч сна или индекс апноэ больше 5, или индекс дыхательных расстройств (число эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна) больше 10.

Британское пульмонологическое общество рекомендует ставить диагноз "ночное апноэ", если во время сна не менее 15 раз в течение 1 ч кислородная десатурация составляет больше 4% при наличии у больного во время бодрствования насыщения крови кислородом свыше 90% (десатурация - падение степени насыщенности крови кислородом вследствие апноэ).

Лабораторные данные

  1. Общие анализы крови и мочи - как правило, без существенных изменений. У лиц с синдромом Пиквика, а также при значительной гипоксемии может иметь место симптоматический эритроцитоз.
  2. Исследование газового состава крови - отмечается снижение парциального давления кислорода и повышение углекислоты.

Инструментальные исследования

  1. ЭКГ - возможны вертикальное положение электрической оси сердца (преимущественно у лиц, имеющих избыточную массу тела или эмфизему легких) и диффузные изменения в виде снижения амплитуды зубца Т во многих отведениях. При тяжелых формах синдрома сонных апноэ - различные нарушения сердечного ритма.
  2. Спирография: снижение жизненной емкости (непостоянный симптом), наблюдается преимущественно у пациентов, имеющих ожирение, синдром Пиквика, эмфизему легких.
  3. Рентгенологическое исследование легких - специфических изменений нет, может наблюдаться эмфизема легких, низкое стояние купола диафрагмы.
  4. Полисомнографическое исследование (производится в специализированных научно-исследовательских лабораториях) - выявляется нарушение фаз сна и их продолжительности.

Программа обследования при ночном апноэ

  1. Общий анализы крови, анализ мочи.
  2. ЭКГ.
  3. Спирография.
  4. Исследование газового состава крови.
  5. Консультация невропатолога и отоларинголога.
  6. Рентгенологическое исследование легких.
  7. Подсчет количества эпизодов апноэ в течение 1 ч ночного сна и продолжительности апноэ (определение индекса апноэ).
  8. Исследование больного в специализированной научно-исследовательской лаборатории сна - классическое полисомнографическое исследование, включающее изучение фаз сна и их продолжительности, контроль за дыханием, ЭКГ, энцефалограмму и газовый состав крови. Используются также электроокулография, регистрация воздушного потока около рта и носа с помощью термистора, определяются экскурсии грудной клетки и передней брюшной стенки при дыхании. Одновременно исследуется напряжение в крови кислорода и углекислого газа и насыщение гемоглобина крови.
  9. Мониторный контроль сердечного ритма и проводимости и артериального давления.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Ночное апноэ

Оказывается, недостаточно утром «встать с нужной ноги». Важно также, с какой стороны кровати спал человек, и фэн-шуй здесь совершенно ни при чем.

В Миннесоте группа исследователей заявила, что дневной сон может представлять опасность для здоровья человека.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.