Нездоровье: причины и предрасполагающие факторы

Социопатогении

Насилие

Оно происходит почти повсеместно. В 2002 г. в докладе Генерального директора ВОЗ Гро Харлем Брундтланд прозвучали такие впечатляющие факты:

1. ежегодно более 1,6 млн человек погибают вследствие разных форм преднамеренного насилия;
2. в среднем ежедневно 2233 человека заканчивают жизнь самоубийством; это - одно самоубийство каждые 40 с;
3. ежедневно 1424 человека убивают в межперсональных конфликтах (одно убийство каждую минуту);
4. ежедневно 849 человек убивают в межгрупповых или межэтнических, межрелигиозных, межгосударственных конфликтах (35 человек каждый час); всего только в вооруженных конфликтах первого года нового тысячелетия погибли более 300 000 человек.

Уровень убийств в России очень высок. Вероятность погибнуть от насильственной смерти в течение жизни для новорожденного в России составляет 1 : 4, в то время как в Англии - 1 : 30, а в Швеции - 1 : 50. Тенденцию к росту имеют также убийства детей. Только родители непреднамеренно или преднамеренно убивают ежегодно от 200 до 1000 и более собственных детей.

Дети, погибающие в результате несчастных случаев, являются индикатором степени их фактической безнадзорности, которая имеет истоки в организации жизни социума, где родительские обязанности отступают на задний план перед задачами добывания пищи и денег.

Есть и такие человеческие потери, которые обозначены как «исчезновения» людей. Исчезают и дети, и взрослые. В 2003 г., например, пропали без вести 118 тыс. человек, из них 24 тыс. детей. Для сопоставления: численность всей британской армии - 100 тыс. человек, а за всю 4-летнюю военную кампанию в Афганистане наши потери составили около 15 тыс. человек. Это тоже «социопатогения», т. е. прямая агрессия неустроенного социума на здоровье и жизнь человека.

Бедность

Вторую, безусловно, признанную группу факторов немедицинского уровня составляют нищета, голод, отсутствие жилья, антисанитария, невежество, приводящие к заболеваниям и смерти, а также отсутствие доступной медицинской помощи. Почти вся мировая статистика смертности демонстрирует обратную корреляцию между младенческой смертностью и показателями национального дохода на душу населения. Аксиомой демографической статистики признается и прямая корреляция продолжительности жизни с величиной национального дохода.

В России, где за относительно короткий отрезок времени экономических преобразований не успели возникнуть глубокие катастрофы с культурой, образованием, санитарно-гигиеническими условиями жилищ и водоснабжения, можно видеть относительно прямую обусловленность изменений заболеваемости экономическими условиями жизни. При этом не представляется возможным исключить роль хронического стресса, сопровождавшего процесс обнищания и вполне реального ухудшения качества медицинского обслуживания. Согласно материалам, опубликованным А. А. Барановым и Л. А. Щеплягиной (1998), только за 4 года - с 1992 по 1996 г. заболеваемость детей дошкольного и школьного возраста увеличилась:

• по болезням сердца и сосудов - на 59%;
• по системам питания и иммунитета - на 53%;
• туберкулезом - на 38%;
• алкоголизмом (детским) - на 66%;
• токсикоманиями - в 11 раз;
• наркоманиями - в 12 раз.

Нет сомнений в том, что бедность и тем более нищета представляют собой обобщенное выражение множества разнообразных негативных факторов и обстоятельств, несущих опасность или значимые риски для здоровья детей.

Наиболее прямые взаимоотношения между уровнем материальной обеспеченности семьи и состоянием здоровья детей находятся в такой детерминанте, как питание. В настоящем разделе мы остановимся только на показателях обеспеченности питанием. В России в начале экономических реформ были проведены исследования частоты голодания в семьях с применением международных критериев Radimer / Cornell.

Голодание в семьях России:

• голодание женщин - 77% от всех обследованных;
• голодание нескольких членов семьи - 70% от всех обследованных;
• голодание детей в семьях - 32% от всех обследованных.

Наиболее «типовыми» способами адаптации питания к ограниченным материальным возможностям семей в Санкт-Петербурге являются ограничение разнообразия пищевых продуктов в рационе и ограничение питания взрослых в пользу детей. По таким значимым для состояния здоровья пищевым группам, как жиры рыбного происхождения, молочные продукты, фрукты и овощи, дефициты определяются у 64-87% детей.

Важными критериями распространения голодания являются констатации задержек или отставания детей в физическом развитии. Нарушения питания становятся большой проблемой во время призыва юношей на военную службу. Более 30% новобранцев получают отсрочку от службы в армии вследствие дефицита массы тела.

Ятропатогении (ятрогении)

Это весьма дискутабельная по значимости, но реально существующая проблема, привлекающая все большее внимание.

Есть несколько ее аспектов:

1. редко, но врач может, как и любой другой человек, совершить преступные действия, включая халатность и невнимательность, приводящие к драматичному исходу;
2. врач может совершить ошибку в диагностике и в выборе средств лечения заболеваний и критических состояний; особенно вероятны такие ошибки в отношении сложных и редких заболеваний и синдромов; еще более вероятны ошибки в применении лекарственных средств с их побочными эффектами; число таких ошибок может и дальше возрастать по мере увеличения спектра заболеваний, появления новых для медицинской науки болезней, стремительного расширения числа новых лекарственных средств и невозможности для практикующего врача обрести достаточный опыт по их применению;
3. существуют и общие обстоятельства, создающие риск для здоровья какой-то части людей, независимо от врачебных ошибок, самим существованием службы здравоохранения, ее учреждений и методов осуществления профессиональной деятельности; есть определенный негативный популяционный эффект от применения диагностического рентгеновского излучения, от ультразвуковой диагностики, от проведения профилактических прививок, любых оперативных вмешательств и инструментальных манипуляций; эти формы нанесения ущерба здоровью являются ничтожно малыми по сравнению с позитивными эффектами защиты и восстановления здоровья, связанными с применением этих методов;
4. есть и очень значимая группа относительно поздно выявляемых неблагоприятных результатов от реализации тех или иных диагностических и лечебных решений;
5. совершенно особую главу ятропатогении начинают формировать накапливаемые данные об отдаленных последствиях медицинских элементов профилактики и лечения в отношении плода, новорожденных и детей раннего возраста, для которых свойственна особенная чувствительность к ничтожно малым уровням любых воздействий, при этом никакого свода правил о соблюдении безопасности медицинских вмешательств для этих детей пока не существует.

В настоящее время последнее обстоятельство - это еще одна ветвь учения о модификациях или альтерациях развития, программирующих длительность и качество последующих периодов жизни. Иллюстрацией могут служить отдаленные осложнения от применения кортикостероидов в перинатологии (Neil N. Finer 2000; Keith J. Barrington 2001; A. Dodic 2001):

• снижение способности к обучению в возрасте 6 лет и старше;
• исход в церебральный паралич у 49% детей, получавших препараты, против 15% у тех, кто их не получал;
• участки лейкомаляции в веществе мозга у 23% детей, получавших гормоны, против 9% не получавших их;
• гипертрофия миокарда.

Нет сомнений в том, что актуальность проблемы ятропатогений прогрессивно возрастает. Даже такие конкретные аспекты этой проблемы, как адекватность диагностики и оказания медицинской помощи в критических состояниях и правильность (безопасность) лекарственных назначений, оказываются чрезвычайно социально значимыми. Опыт принятия мер по улучшению экстренной диагностики и строгому обоснованию терапевтических мероприятий, накопленный в США в ходе специально проведенной программы, показал, что эти меры позволяют сохранить жизнь более чем 20 000 пациентов в год. В то же время в связи с ошибочными или неоптимальными медицинскими назначениями ежегодно погибают от 100 до 784 тыс. человек. В сравнении с потерями от терроризма опасность медицины оказывается на 32 000% выше.

Токсическая агрессия на здоровье

Следующая группа факторов немедицинского характера - химическое загрязнение среды обитания, включая воду, воздушный бассейн, продукты питания и весь быт в целом (моющие средства, стиральные порошки, косметика, краски, пластмассы и т. д.). Значение экологических катастроф при всей их значимости отступает по сравнению с ними на второй план.

Ведущее значение обретает переключение внимания от опасности прямых и явных токсических воздействий агрессивных веществ на эффекты модификации или перепрограммирования развития с весьма отсроченными проявлениями. Концентрации поллютантов и ксенобиотиков в бытовом окружении, продуктах питания, косметике и даже в медикаментах могут быть ничтожно малыми, но вполне достаточными для оказания токсического влияния на гено- и фенотип и изменения качеств развития.

Насыщенность современной жизни факторами потенциальной химической агрессии и высочайшая чувствительность к ним детского организма, особенно во внутриутробном периоде, начинает выясняться только сейчас. Как вытекает из доклада Европейской Рабочей Группы по изучению среды обитания от 14.07.2005 г., из 287 химических веществ искусственного происхождения, которые были нами выявлены в составе пуповинной крови новорожденных, 180 веществ являются хорошо изученными канцерогенами для людей и животных, 217 являются токсичными для развивающихся головного мозга и нервной системы, а 208 относятся к категории тератогенов, вызывающих пороки развития и дисплазии. Потенциальные эффекты и опасности пренатальной или постнатальной экспозиции ко всей сумме идентифицированных химических веществ или их суммарному воздействию никогда и никем еще не изучались.

Самое естественное окружение, ранее считавшееся безвредным для человека, может оказаться неблагоприятным для процессов развития плода и ребенка с очень отсроченным выявлением этого эффекта в течение последующей жизни. Это сегодня доказано и в экспериментальных исследованиях, и в клинике.

Городской воздух как смесь агрессивных поллютантов неблагоприятно воздействует на плод и приводит (News Releases from the National Institutes of Health, 2005):

1. к снижению длины и массы тела, уменьшению окружности головы новорожденных;
2. к увеличению числа хромосомных аномалий в лейкоцитах пуповинной крови:
3. при средней экспозиции - 4,7/1000 лейкоцитов;
4. при большой экспозиции - 7,2/1000 лейкоцитов.

Главные массовые и беспороговые токсические воздействия на человека:

• свинец в концентрациях ниже 100 мкг на 1 л крови;
• радон жилых помещений при содержании ниже 4 пкКи на 1 л воздуха;
• тригалометаны, образующиеся при хлорировании питьевой воды при концентрациях ниже 800 мкг на 1 л воды;
• табачный дым при пассивном курении.

По отношению к плоду, новорожденному и ребенку первых лет жизни перечень этих веществ должен быть существенно расширен. Так, ртуть и метил-ртуть вызывают поражение головного мозга плода и последующее снижение интеллекта и внимания у ребенка даже при их ничтожных концентрациях в крови беременной женщины. Риск снижения интеллекта у ребенка пропорционален концентрации ртути в крови женщины. Вещества, содержащиеся в обычной пластмассовой посуде, деталях холодильников, пластмассовых бутылках для питьевой воды или лимонадов могут обладать токсическим и гормоноподобным свойствами, изменяющими темпы развития и увеличивающими риски онкологических заболеваний. Одним из таких веществ является компонент пластмасс бисфенол А. Компонент многих пищевых продуктов, таких как чипсы, жареный картофель, консервированные оливки, - акриламид сочетает токсические и канцерогенные свойства и способен накапливаться в организме.

Загрязнение среды металлами, в частности алюминием, способствует его присутствию не только в продуктах питания, но даже в медикаментах и медицинских растворах. При снижении функциональных резервов мочевыделительной системы токсический эффект алюминия может возникнуть быстро и носить характер тяжелой нейротоксической реакции, что наиболее вероятно у маловесных и недоношенных новорожденных. У остальных детей и взрослых есть риск длительного накопления металла в ткани головного мозга с отдаленными сроками выявления потери интеллекта.

Аутопатогении и парентопатогении

Самоубийства

Это наиболее драматичное проявление аутопатогении. Ежегодно в России заканчивают жизнь самоубийством 55 ООО человек, из них 2500-2800 - дети. Попытку самоубийства совершают около 1 млн человек. Частота завершенного самоубийства составляет 40 на 100 тыс. в год, что существенно выше, чем частота убийств - 30-33 на 100 тыс. в год - или смертей от отравления алкоголем - 25 на 100 тыс. в год.

В 2000 г. в США в результате самоубийств погибли 29 350 человек. У более 90% из них имелись психические нарушения, главным образом депрессия, у многих имела место наркотическая зависимость. Мужчины погибают в результате самоубийств в 4 раза чаще, чем женщины, однако попытки са-моубийства женщины совершают в 2-3 раза чаще, чем мужчины.

В некоторой своей части самоубийства отражают сложные взаимодействия между пограничными состояниями психической сферы и тем окружением, которое ставит ребенка в состояние полной безысходности. Для детей и подростков к таким пограничным состояниям, которые могут быть распознаны и подлежат своевременному лечению, должны быть отнесены депрессия, включая скрытую, и психоэмоциональные нарушения типа истерии, биполярного синдрома и т. д. Дети, предпринимающие попытки самоубийства, как правило, в течение длительного срока говорят о привлекательности смерти. Особенно высок риск самоубийства в тех случаях, когда в разговорах ребенка с друзьями формируются конкретные планы и намечаются орудия самоубийства. Попытки самоубийства у детей наблюдаются в 50-200 раз чаще, чем завершенные акты. Выявлена существенная связь между частотой или риском самоубийства и частотой участия ребенка в физических конфликтах с другими детьми (драках), а также проявлениями жестокости к другим детям или домашним животным. Имеется также и клинический маркер существенного риска суицида у школьников и подростков - это юношеская фибромиалгия или синдром хронической усталости. К сожалению, в реальной педагогической практике и в практике медицинского наблюдения эти особенности выявляются крайне редко.

Вполне возможно, что свойства окружения и сила его воздействия на внутренний мир ребенка настолько сильны, что могут реализоваться в самоубийство и на фоне нормального исходного психического здоровья. Ребенок оказывается в положении, которое в рамках его личного жизненного и душевного опыта несовместимо с жизнью. И приводят его в это положение, как правило, окружающие взрослые или, значительно реже, другие дети. Страшно то, что около такого ребенка не оказалось взрослого человека, который мог бы распознать сложность и драматизм ситуации и, главное, помочь ребенку выйти из нее своей любовью и поддержкой. В очень многих случаях самоубийства детей можно видеть пример самоубийства, спровоцированного взрослыми - семьей, коллективом или даже обществом в целом.

Курение

Активное курение разной интенсивности констатируется в России у 61% мужчин, 36% женщин, 28% школьников старших классов. Около 62% детей курят «пассивно». Курение является причиной 30-35% всех заболеваний, приводящих к смерти взрослых. Это опосредуется через значительное увеличение риска целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований.

При оптимальных условиях жизни и питания курение сокращает жизнь человека на 18 лет. Сочетание же с неполноценным питанием и другими неблагоприятными факторами может удваивать этот показатель.

Надо полагать, что курение вносит очень существенный вклад в различия сроков жизни у мужчин и женщин. При этом выявлена относительно небольшая разница в спектре хронических заболеваний и снижении длительности жизни у «активных» и «пассивных» курильщиков. Средний уровень опасности пассивного курения определяется в 40-48% от опасности активного курения. Регулярное пребывание в задымленном помещении уже через 3-4 года существенно изменяет спектр липидов крови детей школьного возраста, повышая общий индекс атерогенности.

Распространенность курения в большой степени зависит от возраста первого контакта ребенка или подростка с табачным дымом. Регулярное нахождение в помещении с курящими даже самого маленького ребенка (1-3 года) является фактором высокого риска раннего начала курения. Первый опыт курения в школьном или подростковом возрасте определяет исключительно быстрое формирование зависимости от табака. Так, если для взрослого человека зависимость возникает при выкуривании около 10 сигарет в день в течение примерно 3 мес, то у подростка формируется зависимость от выкуривания 2-5 сигарет в день и сроке курения 2-4 нед.

Сроки начала курения подростков являются хорошим индикатором общей склонности или готовности ребенка к проявлениям «протестного пове-дения». Об этом свидетельствует статистика, приведенная в докладе Главного хирурга США (1994).

Курящие подростки по сравнению с некуряшими в последующие годы жизни:

• в 3 раза чаще страдают алкоголизмом;
• в 8 раз чаще используют марихуану;
• в 22 раза чаще применяют кокаин;
• значительно чаще становятся зачинщиками или жертвами межличностных или межгрупповых конфликтов, в том числе и с применением оружия (включая огнестрельное).

При активном или даже пассивном курении беременной женщины токсичность табачного дыма может быть непосредственной индукцией широкого круга пороков развития и заболеваний в последующие годы жизни. У детей матери, курившей во время беременности, срок жизни сокращается на 11,6 года. У детей курящего отца он меньше на 8,3 года. При наличии у ребенка одного курящего родителя его интеллект к 10 годам ниже на 6,4 единицы К}, если курят оба родителя, то на 8,8 единицы 1(3 по сравнению со сверстниками от некурящих родителей. У детей курящих родителей риск раннего (до 5 лет) возникновения злокачественных опухолей системы крови и головного мозга увеличен в 3,3 раза по сравнению с детьми некурящих родителей. Получены новые подтверждения существенного роста мозговых дисфункций у детей при курении беременной женщины. Согласно данным этого исследования, курение в сочетании с неблагоприятными факторами среды, ассоциированными с курением, увеличивает вероятность рождения детей с малой мозговой дисфункцией втрое, а только курение, как единственный причинный агент при исключении влияний других факторов, дает увеличение вероятности малой мозговой дисфункции вдвое.

Алкоголь

Агрессивность алкоголя возрастает при увеличении дозы принятых внутрь алкогольных напитков, частоты и длительности такого злоупотребления. Большое значение для токсичности алкоголя имеют его химические свойства, т. е. степень очистки или качество технологических процессов. В России очень сильны традиции интенсивного использования алкоголя. Подушевое потребление абсолютного алкоголя за год по официальным данным в 2002 г. составило 7,6 л, или 15,4 л по реальной сумме учтенной и неучтенной продажи спиртных напитков. Дополнительно к этому потребление пива в среднем по России составляет 40 л на душу за год, а в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург, - 70 л за год.

Алкоголь - важная причина смерти. С 1996 г. ежегодное число смертельных исходов от случайных отравлений алкоголем в России составляет 30 000-35 000. Для сравнения - в США, где население почти вдвое больше, от интоксикации алкоголем умирают около 300 человек.

Алкоголь может стать причиной хронических поражений желудочно-кишечного тракта, головного мозга (психики), репродуктивных органов, снижения иммунитета, хронических нарушений питания, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Значимыми являются косвенные потери от алкоголизма - убийства в состоянии алкогольного опьянения, дорожный и бытовой травматизм, разрушение семей, отказы от собственных детей или жестокое обращение с ними. Но еще существеннее трансгенерационные эффекты алкоголя, т. е. влияние на здоровье детей и внуков.

Главными трансгенерационными эффектами являются индукция фетального алкогольного синдрома и широкого круга алкоголь-ассоциированных эффектов. Фетальный алкогольный синдром и алкоголь-ассоциированные эффекты - самые частые причины недостаточности интеллектуального развития, агрессивности и асоциальности поведения детей и подростков.

[10], [11], [12]

Наркомания

За последние 15 лет заболеваемость наркоманией выросла в 10,8 раза, а просто регулярное использование наркотиков без зависимости от них - в 6,9 раза. По официальной статистике, в России сейчас 2,2 млн наркоманов, а по неофициальным данным - около 8 млн.

[13], [14], [15]

ВИЧ-инфекция

Темпы роста в России приблизились к темпам, свойственным африканским странам. В 2003 г. официально было зарегистрировано 240 тыс. случаев, а по оценкам экспертов их должно насчитываться от 750 тыс. до 1,2 млн. При этом около 80% больных имеют возраст до 30 лет, но чаще - 15-19 лет. К 2020 г. прогнозируется уже 14,5 млн больных. Эпидемия сопровождается вспышками других венерических инфекций и ростом заболеваемости резистентным к лечению туберкулезом.