^

Здоровье

A
A
A

Нейробластома

 

Нейробластома - врождённая опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы.

 

Код по МКБ-10

С47. Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы.

Термин «нейробластома» введён Джеймсом Райтом в 1910 году. В настоящее время под нейробластомой понимают опухоль эмбрионального типа, возникающую из клеток-предшественников симпатической нервной системы. Одна из важных дифференциально-диагностических характеристик опухоли - повышенная продукция катехоламинов и экскреция их метаболитов с мочой.

Эпидемиология нейробластомы

На долю нейробластомы приходится 7-11% всех злокачественных опухолей у детей, она занимает четвёртое место по частоте встречаемости среди солидных новообразований детского возраста. Заболеваемость составляет 0,85-1,1 на 100 000 детей в возрасте до 15 лет. В зависимости от возраста данный показатель значительно варьирует: на первом году жизни он равен 6:100 000 детей (самая частая опухоль у детей до года), в возрасте 1-5 лет - 1.7:100 000. в возрасте 5-10 лет - 0.2:100 000, среди детей старше 10 лет заболеваемость снижается до 0,1:100 000.

Заболеваемость нейробластомой составляет 6-8 человек на 1 млн детского населения в год, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. При аутопсии детей, умерших от иных причин до 3-месячного возраста, нейробластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.

Типичный возраст манифестации заболевания - около 2 лет, хотя нейробластома может быть диагностирована, начиная с периода новорождённости. В 2/3 случаев нейробластому диагностируют до 5-летнего возраста.

Как и для других врождённых опухолей, для нейробластомы характерно сочетание с пороками развития. При этой опухоли возможны хромосомные аномалии - анеуплоидия опухолевой ДНК и амплификация онкогена N-myc в клетках опухоли. Анеуплоидия опухолевой ДНК связана с относительно благоприятным прогнозом, особенно в младшей возрастной группе, в то время как амплификация N-myc указывает на плохой прогноз во всех возрастных группах.

Как проявляется нейробластома?

Нейробластома - опухоль, синтезирующая гормоны, способная к секреции катехоламинов - адреналина, норадреналина и дофамина, а также их метаболитов - ванилинминдальной (VMA) и гомованилиновой (HVA) кислот. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскретируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы - кризы повышения артериального

Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных по обе стороны позвоночника вдоль оси тела и из мозгового слоя надпочечников, при этом локализация нейробластомы в надпочечниках отражает общность эмбриогенеза клеток ганглиев симпатической нервной системы и хромаффиноцитов мозгового слоя надпочечников.

Частота локализаций нейробластомы

  • Надпочечник – 30%
  • Паравертебральное заброшинное пространство – 30%
  • Заднее средостение – 15%
  • Область таза – 6%
  • Область шеи – 2%
  • Другие локализации – 17%.

Наиболее часто нейрогенные опухоли исходят из надпочечника, паравертебрального забрюшинного пространства и заднего средостения. При локализации в области шеи первым признаком опухоли могут быть синдром Бернара-Хорнера и опсоклонус-мноклонус. или синдром «пляшущих глаз». Последний представляет собой гиперкинез глазных яблок в виде содружественных быстрых, нерегулярных, неравномерных по амплитуде движений, пронаодяших обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженных в начале фиксации взгляда. Считают, что в основе олсоклонуса-миоклонуса лежит иммунологический механизм. У пациентов с опсоклонусом-миоклонусом выявляют, как правило, опухоли низкой степени злокачественности и относительно благоприятный прогноз. Опсоклонус-миоклонус часто сочетается с неврологическими расстройствами, включая задержку психомоторного развития.

Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, другие органы и ткани) и лимфогеиный пути метастазирования. При локализации в заднем средостении и забрюшинном пространстве в части случаев происходит прорастание опухоли через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, что приводит к компрессии спинного мозга с развитием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич бывает первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли - с паравертебральным прорастанием нейробластомы из забрюшинного пространства в средостение или наоборот.

Клиническая картина нейробластомы зависит от локализации и распространённости, степени её злокачественности и опухолевой интоксикации. Трудность своевременной диагностики нейробластомы заключается в наличии у этого заболевания большого количества масок.

Клинические маски нейробластомы

  • «Рахит» - Увеличение живота, деформация грудной клеткии, интоксикация, снижение аппетита, потеря массы тела, потилвость.
  • Кишечная инфекция - гастроэнтероколит, панкреатит, диарея и рвота, интоксикация, гипертермия, потеря массы тела
  • Вегетативно-сосудистая дистония по симпатическому типу - Гипертермия, кризы повышения АД, тахикардия, сухость кожных покровов, эмоциональная лабильность
  • Бронхиальная астма, бронхит, ОРВИ, пневмония - Приступы одышки, хрипы в легких
  • Менингит, церебральный паралич - параличи конечностей, нарушение функций тазовых органов

Клиническое стадирование

Наиболее употребительным в настоящее время считают стадирование нейробластомы по системе INSS.

  • Стадия 1 - локализованная, макроскопически удалена полностью, без или с обнаружением опухолевых клеток по линии резекции. Выявленные ипсилатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены. Непосредственно прилежащие к опухоли лимфатические узлы, удалённые вместе с первичной опухолью, могут быть поражены злокачественными клетками.
  • Стадия 2А - локализованная, макроскопически удалена не полностью. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически не поражены злокачественными клетками.
  • Стадия 2В - локализованная с или без макроскопически полного удаления. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически поражены злокачественными клетками. Увеличенные контралатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены опухолью.
  • Стадия 3:
    • неудаляемая первичная, переходящая через среднюю линию
    • локализованная первичная опухоль, не переходящая через среднюю линию,
    • при поражении опухолью контралатеральных лимфатических узлов;
    • опухоль, располагающаяся по средней линии и билатерально прорастающая
    • в ткани (неудаляемая), или с поражением опухолью лимфатических узлов.
  • Стадия 4 - любая первичная опухоль с диссеминацией в отдалённые лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы, за исключением случаев, подпадающих под определение стадии 4S.
  • Стадия 4S - локализованная первичная нейробластома (как определено для стадий 1,. 2А, 2В) с диссеминацией, ограниченной кожей, печенью и/или костным мозгом. Данную стадию устанавливают только детям до 1 года, при этом доля злокачественных клеток в аспирате костного мозга не должна превышать 10% всех клеточных элементов. Более массивное поражение оценивают как стадию 4. Результаты MIBG-сцинтиграфии должны быть негативны у больных с выявленными метастазами в костный мозг.

Классификация

Гистологическое строения и гистологическая классификация

Гистологический маркёр опухоли - обнаружение типичных «розеток», образованных злокачественными клетками.

Выделяют пять степеней злокачественности опухолей, исходящих из нервной ткани - четыре злокачественных и одну доброкачественную.

Злокачественные формы нейрогенных опухолей (в порядке убывания клеточного атипизма):

  • недифференцированная нейробластома:
  • низкодифференцированная нейробластома;
  • дифференцированная нейробластома;
  • ганглионейробласгома.

Доброкачественный вариант - ганглионеврома.

В отечественной практике пока ещё сохраняет своё значение традиционная четырёхстепенная градация нейрогенных опухолей по их злокачественности. При этом злокачественные формы представлены (по мере убывания злокачественности) следующими разновидностями нейробластомы:

  • симпатогониома:
  • симпатобластома;
  • ганглионейробластома.

Доброкачественный вариант - ганглионеврома.

Уникальная особенность нейробластомы - способность в редких случаях спонтанно, а чаще под действием химиотерапии «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее злокачественную и даже в доброкачественную ганглионеврому. Иногда при гистологическом исследовании операционного материала в ткани ганглионейробластомы обнаруживают всего 15-20% злокачественных клеток, остальная часть представлена ганглионевромой. Однако даже такая «зрелая» ганглионейробластома остаётся злокачественной опухолью, способной к отдалённому метастазированию, и требует противоопухолевого лечения.

Как распознается нейробластома?

В основе диагностики нейробластомы лежит морфологическая верификация диагноза. Предшествующее её консервативное обследование строится из следующих этапов.

  • Диагностика первичного очага опухоли (УЗИ, рентгенография. РКТ и МРТ области поражения, экскреторная урографня).
  • Оценка её биологической активности: определение экскреции катехоламннов в моче, при этом следует иметь в виду, что, хотя содержание гомованилиновой и ванилинминдальной кислот имеет существенное диагностическое значение, в отечественной практике больше доступно измерение содержания адреналина, норадреналина и дофамина, содержания в сыворотке крови нейронспецифической энолазы (NSE).
  • Диагностика возможных метастазов: РКТ органов грудной клетки, исследование миелограммы, радиоизотопное исследование скелета, сцинтиграфия с метилйодбензилгуаниднном (MIBG), УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, других областей возможных локализаций метастазов.

Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на опухоль нейрогенной природы

Обязательные диагностические исследования

  • Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
  • Клинический анализ мочи
  • Биотический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лалатдегидрогенаэа, щелочная фосфатам, фосфорно-кальциевый обмен) Коагулограмиа
  • УЗИ области поражения
  • УЗИ органов брюшной полости и заброшинного пространства
  • PICT (MPT) области поражения
  • Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
  • Анализ мочи на экскрецию гомованилиновой, вамилимииндальной кислот, адреналина, норадреналина, дофамина
  • Определение содержания нейронспецифической энолазы
  • Костномозговая пункция из двух точек
  • Радиоизотопное исследование скелета
  • МIBG-сцинтиграфия
  • ЭКГ
  • ЭхоКГ
  • Аудиогрзмма
  • Завершающий этап - биопсия (или полное удаление) для верификации гистологического диагноза. Целесообразно сделать отпечатки биоптата для цитологического исследования

Дополнительные исследования

  • При подозрении на метастазы в лёгкие - РКТ органов грудной полости
  • При подозрении на метастазы в головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга Прицельная рентгенография костей при подозрении на костные метастазы
  • Ультразвуковое цветное дуплексное сканирование области поражения
  • Ангиография
  • Консультация нейрохирурга и невропатолога при прорастании опухоли в позвоночный канал и/или иеврологических расстройствах

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике нейробластомы забрюшинного пространства следует обращать внимание на такие отличающие её от нефробластомы признаки, выявляемые при экскреторной урографии, как сохранение контрастированной чашечно-лоханочной системы, оттеснение почки объёмным образованием, оттеснение мочеточника опухолевым образованием, отсутствие связи с ним почки и в части случаев - видимая граница между почкой и опухолевым образованием.

К кому обратиться?

Как лечится нейробластома?

Современное комплексное лечение нейробластомы включает химиотерапию, лучевую терапию на область первичной опухоли и метастазов и хирургическое удаление первичной нейробластомы и метастазов в случае их резектабельности.

При манифестации клинической картины нейробластомы с неврологических расстройств (нижний вялый парапарез, нарушение функций тазовых органов) необходима скорейшая декомпрессия спинного мозга, поскольку через несколько недель после проявления неврологических симптомов происходят необратимые изменения в спинном мозге, и восстановление утраченных нервных функций оказывается невозможным. Существуют две различные стратегии в отношении декомпрессии спинного мозга. Одна из них предусматривает скорейшее выполнение ламинэктомии с удалением компонента опухоли из вертебрального канала, при этом на основании гистологического исследования операционного материала подтверждают диагноз нейробластомы. Недостаток хирургического метода декомпрессии - риск травматизации спинного мозга, нестабильности позвоночника, развития кифосколиоза. Альтернативная стратегия состоит в биопсии/удалении основного компонента опухоли и проведении, при наличии морфологического подтверждения диагноза нейробластомы. курса химиотерапии с целью достижения регрессии интравертебрального компонента опухоли и восстановления функций нижних конечностей и тазовых органов. При этом, однако, декомпрессия при помощи химиотерапии может оказаться неэффективной в случае индивидуальной резистентности опухоли к цитостатикам.

При локализации нейробластомы в области заднего верхнего средостения выполняют переднее- или заднебоковую торакотомню, в случае локализации в забрюшинном пространстве - срединную лаларотомию с возможными дополнительными разрезами. При локализации опухоли в надпочечнике в части случаев более удобным доступом бывает поперечная лапаротомия. Нейробластому пресакральной области удаляют из промежностного или брюшно-промежностного доступа.

При удалении нейробластомы необходимо обращать внимание на «ножки» опухоли - тяжи, идущие от неё в направлении межпозвоночных отверстий. «Ножки» необходимо выделить и удалить как можно дистальнее от опухоли. Лёгочные метастазы нейробластомы при их резектабельности удаляют из торакотомического или стернотомического доступа.

В случаях неудаляемых опухолей правильной тактикой, обеспечивающей благоприятный исход, будет проведение радикальной химиолучевой терапии и выполнение операции в объёме субтотальной резекции или расширенной биопсии.

При нейробластоме полихимиотерапию проводят с использованием таких химиопрепаратов, как винкристин, циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, этопознд, доксорубицин, дакарбазин. При рецидивах нейробластомы, метастазировании опухоли в кости и костный мозг, наличии амплификации гена NMYC пациентам назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от нескольких факторов. Прогноз лучше при более зрелых морфологических вариантах, у детей младше 2 лет, при отсутствии амплификации гена NMYC. В зависимости от стадии наилучшие исходы наблюдают при локализованных формах нейробластомы: при I стадии выживают 90% больных, при II - 70%. при III - 50%. При IV стадии выживают единичные больные. При III и IV стадиях болезни лучший прогноз у детей до 1 года. При стадии 4S выживаемость превышает 90%.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.