^

Здоровье

A
A
A

Непароксизмальная тахикардия у детей

 

Непароксизмальная тахикардия относится к распространенным нарушениям ритма сердца у детей и встречается в 13,3 % всех видов аритмий. В категорию хронических относят тахикардии в случае существования ее у больного свыше 3 мес. подряд (при хронической синусовой) и более 1 мес. - при тахикардиях, в основе которых лежит аномальный электрофизиологический механизм. Частота пульса при непароксизмальной тахикардии 90-180 в 1 мин, отсутствуют внезапные начало и конец. Значительно более редки у детей желудочковые и хаотические тахикардии.

Что вызывает непароксизмальные тахикардии у детей?

Непароксизмальная тахикардия может встречаться при острых и хронических заболеваниях сердца - миокардите, ревматизме, пороках сердца. Возникновение этого вида аритмий из-за тяжелых метаболических нарушений, гипоксии, ишемии в сердечной мышце характерно в основном для взрослого возраста, а у детей с непароксизмальной тахикардией эта причина аритмии встречается значительно резке. Показано, что в основе данного вида аритмий лежит изменение функционирования проводящей системы сердца (ПСС), ответственной за образование и распространение импульсов.

Что происходит при непароксизмальной тахикардии у детей?

Общепризнанный сердечный механизм непароксизмальной тахикардии основывается на концепции эктопического фокуса, повторного входа возбуждения и триггерной активности. Волокна миокарда при определенных условиях обнаруживают способность спонтанно генерировать деполяризующие импульсы, приобретая, таким образом, свойства пейсмекеров. Для распространения возбуждения по миокарду необходимо наличие путей, функционально изолированных от остального сердца: дополнительных проводящих путей (ДПП) (пучки Кента, Махейма и др.). Отмечена высокая частота обнаружения ДПП при непароксизмальной тахикардии у лиц с системным нарушением соединительной ткани (болезнь Марфана, синдром Элерса - Данлоса и другие наследственные заболевания). Значение генетических факторов подчеркивается описанием семейных случаев.

Однако полученные факты выявления ДПП у здоровых лиц без каких-либо аритмий свидетельствуют о том, что аномалия проводящей системы сердца является условием развития, а не причиной непароксизмальной тахикардии. В основе этого же нарушения ритма лежит изменение нейрогуморальной регуляции сердца, отмеченное у 87 % больных и реализующееся через вагосимпатические влияния. Установлено, что непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия у детей без признаков органического поражения сердца является результатом изменения функционального состояния церебральных структур, что через нарушенную вегетативную регуляцию ведет к тахикардии.

Общепринятой классификации хронических непароксизмальных тахикардии не существует. Выделены три основных клинико-патогенетических варианта непароксизмальной тахикардии: синусовая, возвратная гетеротопная и постоянная, различающиеся характером и степенью выраженности нарушений со стороны вегетативной и центральной нервной системы. У всех детей с непароксизмальной тахикардии отмечается психовегетативный синдром различной степени выраженности.

Симптомы непароксизмальной тахикардии у детей

Хроническая синусовая тахикардия (ХСТ) у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. Длительность заболевания до установления правильного диагноза - от 6 мес. до 6 лет. У этих детей отмечают неблагоприятное течение перинатального и постнатального периода (70%), высокий инфекционный индекс (44,8), неблагоприятные стрессирующие обстоятельства в их окружении (неполная семья, алкоголизм родителей, конфликты в школе и т. п.). Кроме средовых, отмечаются семейные особенности у детей с синусовой тахикардией: повышенная концентрация в родословной психосоматических заболеваний эрготропной направленности (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), а у родителей и сибсов в 46 % случаев - симпатико-тонические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, учащение ЧСС и др.).

Хроническая тахикардия может быть случайной находкой при осмотре, особенно если ребенок не предъявляет жалоб. Как правило, все дети субъективно хорошо переносят тахикардию. Среди частых жалоб превалирует утомляемость, возбудимость, боль в животе и ногах, головокружение, головная боль, кардиалгии. У детей с хронической синусовой тахикардией обращают на себя внимание астеническая конституция, пониженная масса тела, бледность кожных покровов, тревожность. Неврологическая симптоматика представлена единичными органическими микропризнаками, проявлением компенсированного гипертензионно-гидроцефального синдрома. По совокупности клинических данных и результатов проведения вегетативных проб у этих детей диагностируется синдром вегетативной дистонии по смешанному типу в 56 % и по симпатическому - в 44 %. У 72,4 % детей при эхокардиографическом исследовании отмечаются синдром пролабирования и дисфункция митрального клапана вследствие вегетативной дизрегуляции.

Важно отметить, что 60 % детей с хронической синусовой тахикардией в свое время наблюдались у психоневрологов по поводу тиков, заикания, ночных страхов, головных болей. Дети этой группы отличаются высокой эмоциональной нестабильностью, тревожностью, повышенной агрессивностью. В интерсоциальных контактах зона их адаптации резко сужена, они испытывают дискомфорт почти в половине всех возможных обычных жизненных ситуаций, что сопровождается тревожными и депрессивными невротическими реакциями. На ЭЭГ отмечаются негрубые изменения в виде нерегулярного, низкоамплитудного альфа-ритма, сглаженности зональных различий. Имеются признаки повышенной активности мезэнцефалических структур.

Таким образом, хроническая синусовая тахикардия возникает у детей с вегетативной дистонией, особенностью которой является наличие наследственной предрасположенности к симпатическим реакциям сердечно-сосудистой системы на фоне затяжного невротического состояния. Периферические механизмы аритмий состоят в том, что ускорение автоматизма синусового узла достигается через гиперкатехоламинемию (50 %) либо через гиперчувствительность синусового узла к катехоламинам (37,5%), реже при гиповаготонии (14,3%).

Где болит?

Что беспокоит?

Как диагностируется непароксизмальная тахикардия у детей?

Гетеротопная хроническая тахикардия функционального генеза в 78% случаев обнаруживается случайно при медицинском осмотре. Незнание этой формы вегетативной дизрегуляции ритма сердца у 54,8 % обследованных детей явилось причиной ошибочной диагностики миокарда, ревматизма с назначением гормонов, антибиотиков без какого-либо эффекта, что вело к неоправданным режимным ограничениям, невротизации детей. Особенностью ЭКГ этого вида аритмии является наличие двух разновидностей нарушения ритма: постоянная форма непароксизмальной тахикардии, при которой эктопический ритм не прерывается синусовыми сокращениями (хронические тахикардии постоянного типа - ХНТПТ), и возвратная - когда эктопические сокращения чередуются с синусовыми (так называемая хроническая непароксизмальная тахикардия возвратного типа - ХНТВТ). Трансформация постоянной формы хронической тахикардии в возвратную и, в свою очередь, переход непароксизмальной тахикардии в пароксизмальную указывают на наличие общих патогенетических звеньев этих нарушений ритма.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение непароксизмальной тахикардии у детей

В отличие от органических форм нарушения ритма лечение непароксизмальной тахикардии антиаритмическими препаратами в 81 % случаев совершенно безуспешно. Как и синусовые, гетеротопные тахикардии без лечения могут существовать многие годы. Вместе с тем длительная тахикардия (особенно при высокой ЧСС) может привести к аритмогенной кардиомиопатии (в виде гипертрофии миокарда, увеличения размеров сердца, снижения контрактильной способности мышцы сердца) и даже к сердечной недостаточности. Таким образом, аритмии у детей с вегето-дистонией - далеко не безопасное проявление, нуждающееся в своевременной и правильной коррекции.

В этой группе больных какого-либо преобладания по полу не отмечено. Обращают на себя внимание отставание больных в физическом развитии (у 85 %) - на 2-3 года против возрастного стандарта, задержка полового созревания (75 % детей) - у девочек старше 10 лет и у мальчиков старше 12 лет.

Ранний анамнез детей с ХНТВТ и ХНТПТ мало отличается от группы детей с непароксизмальной тахикардией по частоте патологии, однако чаще встречается недоношенность, более высок процент асфиксических нарушений в родах (хроническая синусовая тахикардия- 28%, гетеротопные тахикардии - 61%). При изучении семейного анамнеза выявляется преимущественно трофотропная направленность заболеваний у родственников детей (84 %), особенно артериальной гипотензии.

Дети с этой разновидностью хронической непароксизмальной тахикардии внешним обликом существенно отличаются от детей с хронической синусовой тахикардией: как правило, это вялые, астеничные дети с нормальной или избыточной массой тела, предъявляющие многочисленные жалобы тревожно-депрессивного и ипохондрического содержания. Несмотря на то, что в целом частота психотравмирующих ситуаций в этой группе детей встречается резке, у них выявляется своя специфика в виде патологических форм воспитания - с гиперсоциализацией ребенка, воспитание в «культе болезни», в семьях с тревожно-фобическим типом родителей, с ранним формированием ятрогенного начала в структуре заболевания ребенка.

Выраженная вегетативная дисфункция отмечена у всех детей с гетеротопной тахикардией, при этом в 86 % случаев при ХНТВТ и 94 % - при ХНТПТ имеется развернутый синдром вегетативной дистонии, у остальных же детей - вегетативная лабильность. По вегетативному тонусу более чем у половины детей преобладают парасимпатические влияния, у 1/3 детей - смешанный тонус. Вегетативное обеспечение деятельности было недостаточным у 59 % детей с ХНТВТ и у 67 % - с ХНТПТ. Это свидетельствует о функциональной недостаточности симпато-адреналовой системы, что подтверждается биохимическими показателями.

Дети с гетеротопной тахикардией часто имеют различные психоневрологические отклонения: заикание, энурез, тики, задержку в формировании психомоторных навыков, судорожный синдром. При неврологическом осмотре более чем у 85 % детей отмечена микроорганическая симптоматика, схожая с выявляемой при других формах вегетативной дистонии, однако она более отчетливая, сочетается с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома у 76 % больных.

Дети с этой разновидностью тахикардии отличаются высокой тревожностью, трудностями адаптации в школе, в среде сверстников, причем наличие конфликтов, как правило, предопределено существованием болезни и отношением к ней ребенка. У детей этой группы формирование внутренней картины болезни связано с гипертрофированными представлениями об опасности аритмии для жизни, длительной ипохондрической «проработкой» невротической информации. Использование ЭЭГ у детей с гетеротопной тахикардией показало наличие функциональных сдвигов, характеризующихся повышенной представленностью медленно-волновых колебаний (6-8-диапазона), общей незрелостью ритмики. Электрофизиологические сдвиги отражают дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга и у детей старше 11 лет свидетельствуют о задержке морфофункционального созревания корково-подкорковых взаимоотношений. Функциональное состояние мозга характеризуется недостаточной мобилизацией систем активации, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс. Учитывая особенности церебральной организации детей с гетеротопными тахикардиями, наличие признаков парциальных задержек в созревании, существование вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатического звена и выраженных невротических изменений личности, для лечения нарушений ритма разработана базовая терапия, учитывающая эти особенности, включающая препараты стимулирующего действия на метаболизм (пиридитол, глутаминовая кислота и др.), психотропные и сосудистые средства.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.