^

Здоровье

A
A
A

Неклассическая картина феохромоцитомы

 

Артериальная гипертензия - наиболее распространенное хроническое заболевание в мире. Перед врачом, который наблюдает пациента с повышенным артериальным давлением, всегда стоит вопрос: какая форма артериальной гипертензии у больного - эссенциальная или вторичная, поскольку это влияет на тактику лечения и прогноз заболевания.

К вторичным эндокринным гипертензиям, помимо гиперальдостеронизма, гипертонического синдрома на фоне болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикоза, относится и феохромоцитома. Феохромоцитома (параганглиома) - опухоль из хромаффинной ткани, вырабатывающая биологически активные вещества - катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Наиболее распространено мнение, что обязательным признаком феохромоцитомы является артериальная гипертензия с кризовым течением и подъемом артериального давления (АД) до 240-260 мм рт. ст., сопровождающимися потливостью, тахикардией, похуданием. Представляем наше клиническое наблюдение, показывающее, что заболевание может проявляться артериальной гипертензией средней степени тяжести с отсутствием выраженных кризов либо протекать и без повышения артериального давления.

Больная Х., 51 год, поступила в эндокринологическое отделение Республиканской клинической больницы (РКБ) Республики Татарстан 25.01.2012 года с жалобами на повышение артериального давления (АД) во время физической нагрузки или при психоэмоциональном напряжении до 160/90 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями давящего характера в затылочной области, потливостью, приливами. В покое АД 130/80 мм рт. ст. Беспокоили также ноющие боли в нижних конечностях, зябкость рук и ног, отеки ближе к вечеру на нижних конечностях, бессонница, запоры. Вес стабильный.

Анамнез заболевания. Стойкое повышение АД в течение 5 лет. Принимала гипотензивные препараты: амлодипин 10 мг и лозап 25 мг в день с незначительным эффектом, АД снижалось до 140/80 мм рт. ст. В 2010 году выявлен первичный гипотиреоз, назначена заместительная терапия L-тироксином в дозе 100 мкг в сутки.

Учитывая резистентное течение артериальной гипертензии на фоне гипотензивной терапии, для исключения вторичного характера повышения АД по месту жительства, назначено обследование: УЗИ органов брюшной полости, почек (патологии не выявлено). При проведении компьютерной томографии органов брюшной полости, было выявлено образование в левом надпочечнике (округлое, однородное с неровными контурами изоденсное объемное размерами 24х20 мм, плотностью до 34 ед Н.). С целью дальнейшего обследования и выбора тактики лечения пациентка направлена на консультацию эндокринолога в РКБ.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Показатели физического развития: рост - 154 см, вес - 75 кг, ИМТ - 31,6 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные. Подкожножировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкоэластичная, подвижная, безболезненная. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. АД - 140/90 мм рт. ст. ЧСС - 76 уд/ мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней.

Диагностика неклассической картины феохромоцитомы

Данные лабораторного и инструментального исследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, эритр. - 5,15х1012, лейкоциты - 6,9х109, п - 1 %, с - 67%, лимф. 31 %, моноц. 1 %, тромбоциты - 366000 в мкл, СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес 1007, белок - отр., лейк. - ед в п/з, эпит. пл. - 1-2 в п/з.

Биохимическое исследование крови: общий билирубин - 12,1 мкмоль/л (3,4-20,5 мкмоль/л), АЛТ - 18 ед/л (0-55 ед/л), АСТ - 12 ед/л (5-34 ед/л), мочевина - 4,4 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л), креатинин - 60 мкмоль/л (53-115 мкмоль/л), общий белок - 72 г/л (64-83 г/л), холестерин - 6,6 ммоль/л (0-5,17 ммоль/л), калий - 5,2 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), натрий - 141 ммоль/л (136-145 ммоль/л), хлор - 108 ммоль/л (98-107 ммоль/л).

Гормоны щитовидной железы: ТТГ - 0,97 мкМЕ/мл (0,3500-4,9400 мкМЕ/мл), Т4св. - 1,28 нг/дл (0,70-1,48 нг/дл).

Гликемический профиль: 800-4,5 ммоль/л, 1100 - 5,0 ммоль/л, 1300-3,9 ммоль/л, 1800-5,8 ммоль/л, 2200-5,5 ммоль/л.

УЗИ гепатобилиарной системы и почек: патологии не выявлено.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 77 уд. в мин. Отклонение ЭОС вправо. PQ - 0,20 сек, зубец Р - пульмонального типа. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

УЗИ щитовидной железы. Объем 11,062 мл. Перешеек 3,3 мм. Контуры железы волнистые. Структура с нечеткими гипоэхогенными участками до 4 мм, диффузно-неоднородная. Эхогенность обычная. Интенсивность кровотока при ЦДК обычная. В правой доле ближе к нижнему полюсу визуализируется изоэхогенный узел диаметром 3,5 мм, рядом кзади - слабогиперэхогенный участок 4,8х4 мм.

РКТ органов брюшной полости с контрастированием: в области левого надпочечника определяется округлое объемное образование 22х27 мм плотностью 27-31 HU, с плотными включениями, с достоверным неоднородным накоплением контрастного вещества до 86 HU.

Гормональное исследование крови: альдостерон - 392 нг/мл (норма 15-150 нг/мл), ренин - 7,36 нг/мл/час (норма 0,2-1,9 нг/мл/час), ангиотензин - 1-5,54 нг/мл (норма 0,4-4,1 нг/мл), кортизол - 11,1 мкг/мл (норма 3,7-24,0 мкг/мл); мочи: норметанефрины - 3712,5 мкг/сут (норма 30-440 мкг/сут), метанефрины свободные - 25 мкг/сут (норма 6-115 мкг/сут).

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Объемное образование левого надпочечника (гормонально-активное). Феохромоцитома. Первичный гипотиреоз, средней степени тяжести, компенсированный. Артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадии. ХСН 1, ФК 2. Риск 4. Ожирение 1 степени, экзогенно-конституционального генеза».

Повышенный уровень метанефринов в моче, данные РКТ, характерные для феохромоцитомы (при КТ неконтрастная плотность феохромоцитомы обычно более 10 единиц Хаунсфилда - часто более 25 HU), феохромоцитома характеризуется округлой или овальной формой, четким контуром, гетерогенной структурой: жидкостные участки, некрозы, кальцинаты, кровоизлияния говорят в пользу установленного диагноза. При трехкратном повышении в моче норметанефрина и двукратном метанефрина наличие хромаффинной опухоли не вызывает сомнения. Повышение уровня альдостерона, ренина, ангиотензина 1, скорее всего, имеет вторичный характер, за счет наличия артериальной гипертензии в анамнезе на протяжении 5 лет.

К кому обратиться?

Лечение неклассической картины феохромоцитомы

Главная задача медикаментозной терапии - подготовка к оперативному лечению. Препарат выбора для предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой - селективный пролонгированный а1-адреноблокатор - доксазозин (кардура). Доксазозин дозируют по гипотензивному эффекту и исчезновению гиповолемических проявлений (ортостатическая проба). У данной пациентки на фоне приема кардуры в дозе 4 мг 2 раза в сутки наблюдалась стабилизация АД, отрицательная ортостатическая проба (130/80 мм рт. ст. в горизонтальном положении и 125/80 мм рт. ст. в вертикальном положении на 13 день терапии кардурой), что свидетельствует о подборе адекватной терапии. Достижение отрицательной ортостатической пробы в процессе лечения является критерием адекватности предоперационной подготовки больного с феохромоцитомой, указывает на достаточное восполнение объема циркулирующей крови и блокаду а-адренорецепторов.

На момент госпитализации пациентка получала адекватную дозу L-тироксина 100 мкг в сутки, поэтому заместительную терапию тиреоидными гормонами было решено оставить без изменений. Проведено успешное оперативное удаление гормонально-активной опухоли левого надпочечника.

Гистологическое заключение: в опухолевом материале солидные комплексы мелких и крупных полигональных и овальных клеток с бледной и частично пустой цитоплазмой и небольшим округлым ядром, окруженные тонкой стромальной прослойкой. Микроскопическая картина не противоречит клиническому диагнозу феохромоцитома.

При дальнейшем наблюдении АД было на стабильно нормальных значениях. Пациентка с улучшением выписана домой.

Таким образом, у данной пациентки наблюдалась неклассическая картина феохромоцитомы (отсутствовали злокачественные гипертонические кризы с последующим развитием гипотонии, тахикардия, цифры АД соответствовали средней степени артериальной гипертензии, наличие избыточной массы тела), в результате чего диагностика на основании клинических проявлений оказалась затруднена, что не позволило в дебюте заболевания выставить верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Клиническая эндокринология - В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко, 2015

Эндокринология - Под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, 2013

Болезни органов эндокринной системы - И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др., 2000

Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ - И.М. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.Н. Андреева, С.Д. Арапова. - Руководство для практикующих врачей, 2006

Секреты эндокринологии - Майкл Т. МакДермотт - Учебное пособие, 2003

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.