Нарушение сна - Диагностика

Диагностика нарушений сна

Подход к диагностике и лечению расстройств сна, представленный в данной главе, ориентирован на врачей, ведущих амбулаторный прием пациентов. Современная ситуация такова, что врач общей практики, к которому за дверью сидит большая очередь, может затратить на прием больного лишь очень ограниченное время. Тем не менее рекомендуется обязательно задать пациенту несколько вопросов, касающихся качества сна, наличия дневной сонливости и состояния работоспособности. Если пациент, отвечая на эти вопросы, сообщит о том или ином нарушении, его следует подвергнуть всестороннему и глубокому обследованию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Начальное обследование

Уже было отмечено, что далеко не все пациенты, страдающие нарушением сна, упоминают о нем во время визита к врачу. Еще реже пациенты специально обращаются к врачу по этому поводу. Тем не менее нарушения сна весьма распространены и оказывают неблагоприятное влияние на самочувствие, работоспособность, качество жизни, общее состояние здоровья и эмоциональное благополучие. С учетом этих обстоятельств краткая, но емкая («скрининговая») оценка состояния сна и бодрствования должна стать непременной частью обычного амбулаторного обследования больного.

Первоначальная оценка качество сна должна включать несколько аспектов, связанных с частыми расстройствами сна. Наиболее распространенным расстройством сна является бессонница, однако это не нозологический и даже не синдромальный диагноз, а скорее констатация того, что качество сна неудовлетворительно. Бессонница может проявляться одним или несколькими из следующих симптомов:

1. нарушения засыпания;
2. частые пробуждения в течение ночи (нарушения поддержания сна);
3. преждевременное утреннее пробуждение;
4. отсутствие ощущения отдыха или свежести после пробуждения (неудовлетворенность качеством сна).

Оценивая состояние сна, рекомендуется начинать с открытых вопросов об общей удовлетворенности пациента сном, а затем можно дополнительно задать несколько уточняющих вопросов, касающихся отдельных симптомов.

Вторым важнейшим проявлением нарушений сна является повышенная дневная сонливость. Она может быть ведушим симптомом целого ряда первичных расстройств сна, в том числе обструктивных апноэ, ПДКС, нарколепсии. В тяжелых случаях во время осмотра врача больные бывают столь сонливы, что с трудом поддерживают беседу. Чаще, однако, наблюдаются более легкие случаи дневной сонливости, когда больные сообщают лишь о повышенной утомляемости и упадке сил. Как и вслучае бессонницы, для того чтобы выявить дневную сонливость, больному нужно задать несколько уточняющих вопросов.

Нарушения сна могут также проявлятся соматическими или поведенческими изменениями. Например, выраженный храп, нерегуляроне дыхание, ощущение удушья во время сна характерны для обструктивных апноэ во сне, частые повторяющиеся подергивания или толчки ногами - признак ПДКС. Сбор информации о поведении больного во время сна помогает выявлять парасомнии, такие как сомнамбулизм или ночные страхи.

Отдельную категорию расстройств сна составляют нарушения цикла сна и бодрствования. У части больных в силу эндогенных факторов происходит временное смещение цикла сна и бодрствования по отношению к обычному ритму. Например, лица с синдромом преждевременной фазы сна засыпают рано вечером, но и просыпаются рано утром. В то же время при синдроме отставленной фазы сна человек засыпает лишь поздно ночью и просыпается днем. В обоих случаях структура и качество самого сна не страдают. Другие варианты расстройств цикла сна и бодрствования (то есть циркадного ритма) связаны с профессиональными или поведенческими факторами. Частыми примерами подобных нарушений являются расстройства сна, связанные со сменой часовых поясов (например, при длительных перелетах) или сменной работой.

Таким образом, проводя первоначальное обследование, врач должен задать несколько специфических вопросов, касающихся качества сна и проявлений нарушений сна. Важно также поинтересоваться, чувствует ли человек себя бодрым или сонливым в дневное время. Затем следует выяснить, не отмечаются ли во время сна те или иные соматические или поведенческие изменения (например, храп, выраженные движения ногами или возбуждение). Наконец, следует задать один или два вопроса о том, когда человек обычно засыпает и пробуждается, - с тем, чтобы исключить расстройства, связанные с нарушением циркадного ритма. Таким образом, этот первоначальный опрос включает ограниченное количество прямо поставленных вопросов и может быть выполнен довольно быстро. При выявлении тех или иных симптомов необходимо комплексное обследование для диагностики возможного расстройства сна.

Углубленное обследование

При выявлении одного или нескольких симптомов, указывающих на нарушение сна, необходимо более глубокое комплексное обследование с тем, чтобы установить диагноз, по возможности выявить этиологические факторы и адекватно спланировать лечение. Этот подход аналогичен обычным действиям врача, который имеет дело с тем или иным соматическим симптомом (например, лихорадкой или болью в груди), который может быть вызван самыми различными заболеваниями и при каждом из них требует особого лечения. В случае расстройств важно помнить, что инсомния - симптом, а не диагноз. В клинической практике выработался неправильный стереотип: выявление инсомнии влечет за собой назначение снотворного - вместо того, чтобы стимулировать тщательный поиск ее причины. Ниже более детально изложен рекомендованный подход к расстройствам сна именно на примере бессонницы.

Анализируя жалобы пациента на нарушения сна, необходимо получить дополнительную анамнестическую информацию, чтобы выстроить их в определенную систему. Необходимо детализировать характер основных жалоб, расспросить о других группах симптомов, возможных при нарушениях сна, об образе жизни больного и внешних факторах, которые могут способствовать расстройству сна. Важную дополнительную информацию может предоставить супруг (супруга) или партнер больного - только у него можно выяснить, храпит ли больной, совершает ли он во сне движения ногами, ровно ли он дышит.

Бессонница может возникать на фоне или вследствие целого ряда заболеваний, что вынуждает задать дополнительную серию вопросов. Большое значение имеет информация о стойкости расстройств сна, которая необходима для установления диагноза и выбора адекватной терапии. Бессонницу принято классифицировать следующим образом:

1. преходящая, длящаяся несколько дней;
2. кратковременная - до 3 недель и
3. хроническая - сохраняющаяся свыше 3 недель.

Многие факторы могут провоцировать нарушения сна. Общеизвестно, что стресс - один из наиболее важных внешних факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на качество сна. Согласно опросу Гэллапа 1995 года, 46% респондентов заявили, что нарушения сна у них были связаны со стрессом или беспокойством. Примерно четверть опрошенных из числа страдающих расстройствами сна полагают, что добиться карьерных успехов нельзя, если не жертвовать сном. В связи с этим необходимо выявить вновь возникшие или длительно существующие стрессогенные факторы, способные отрицательно повлиять на сон. Обсуждение с больным этих факторов, анализ их важности поможет ему осознать причины нарушения сна и предпринять усилия по изменению обстоятельств своей жизни. В некоторых случаях больного следует направить к психологу или психотерапевту, чтобы помочь ему более эффективно справиться со стрессом.

Значительное влияние на сон зачастую оказывают домашняя обстановка, режим дня, привычки. Для обозначения широкого круга этих аспектов используется термин «гигиена сна». Обсуждая проблемы гигиены сна, полезно выяснить привычки больного, то, как он обычно ложится в постель или встает. Нередкой причиной расстройства сна является несоблюдение определенного суточного распорядка. Важное значение имеет и обстановка в спальне. Сон может быть нарушен из-за того, что в комнате бывает слишком шумно, слишком холодно или жарко, слишком светло. На качество сна могут повлиять поздний плотный ужин, употребление на ночь острой пищи, физические упражнения перед сном. В связи с этим полезно попросить пациента вести дневник в течение нескольких недель, делая записи о времени и качестве ночного сна, дневной дремоте, уровне бодрствования в течение дня, привычках или действиях, имеющих отношение ко сну. Анализ дневниковых записей часто выявляет факторы, способствующие нарушению сна.

Сон может нарушать целый ряд веществ и лекарственных препаратов. Хотя известно о неблагоприятном влиянии на сон кофеина, многие не следят за количеством выпитого кофе или пьют его слишком поздно. Кроме того, часто не учитывают, что чай, кола, шоколад содержат весьма значительное количество кофеина. Нередко расстройства сна связаны и с употреблением алкоголя. Хотя алкоголь вызывает седативный эффект и может уменьшать латентный период засыпания, на фоне его действия сон становится фрагментированным и беспокойным. Многие больные с бессонницей, особенно связанной с тревогой или депрессией, самостоятельно начинают употреблять алкоголь в качестве снотворного. Однако в долгосрочном плане этот метод неэффективен из-за способности алкоголя вызывать фрагментацию сна. Кроме того, если человек привык засыпать с алкоголем, попытки прекратить его прием спровоцируют рикошетную бессонницу, что в перспективе может привести к алкогольной зависимости.

Ряд препаратов, назначаемых по поводу соматических, неврологических или психических расстройств, оказывает существенное влияние на сон. Некоторые препараты (например, антидепрессант амитриптилин, различные антигистаминные средства) вызывают выраженный седативный эффект и могут быть причиной дневной сонливости.

Нарушения сна при соматических и неврологических заболеваниях

Нарушения сна могут быть вызваны целым рядом соматических и неврологических заболеваний. Поэтому при обследовании больного с жалобами на нарушения сна следует обращать внимание на возможные признаки дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз), заболеваний легких (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания), желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс), неврологических заболеваний (например, болезни Паркинсона), которые способны нарушать сон. Любое состояние, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, может привести к расстройству сна. Примером может служить фибромиалгия. При этом заболевании, характеризующемся мышечными болями и наличием множественных специфических болезненных точек, часто наблюдается бессонница, а при полисомнографии во время медленного сна выявляются включения альфа-ритма (так называемый «альфа-дельта сон»).

Заболевания, которые стали причиной нарушений сна, могут быть выявлены при физикальном осмотре и лабораторном исследовании. По возможности следует всегда пытаться найти и лечить первопричину нарушения сна, а не инсомнию саму по себе.

Психические расстройства и нарушения сна

Многие психические заболевания связаны с нарушениями сна, особенно бессонницей. Поэтому обследование больного с нарушением сна должно обязательно включать оценку психического статуса. Нарушения сна нередки у больных шизофренией, болезнью Альцгеймера, но особенно важное значение имеет выявление тревожных и аффективных расстройств, поскольку эти больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики и зачастую именно с жалобами на нарушения сна. Примерно 70% больных депрессией высказывают жалобы на бессонницу, причем особенно характерны жалобы на прерывистый беспокойный сон или преждевременные утренние пробуждения. В одном из исследований у 90% госпитализированных больных с депрессией обнаружены расстройства сна, подтвержденные ЭЭГ. Многочисленные полисомнографические исследования выявили у больных депрессией характерные изменения архитектоники сна: фрагментацию сна, изменения сна с БДГ (например, укорочение латентного периода сна с БДГ), редукцию медленного сна.

В то же время значительная часть больных с депрессией (примерно 20%) страдает не типичной бессонницей, а, напротив, дневной сонливостью, которая может проявляться периодической спячкой или быстрой утомляемостью. Подобные случаи иногда называют атипичной депрессией. Гиперсомния нередко наблюдается также у больных в депрессивной фазе биполярного расстройства, а также при сезонном аффективном расстройстве.

Взаимоотношения между депрессией и нарушениями сна довольно сложны. Иногда бывает трудно решить, является ли расстройство сна симптомом депрессии или фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода. Некоторые больные с депрессией утверждают, что их «депрессия проходит», если им удается поспать нормально несколько ночей. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют систематические исследования, которые бы определили, в какой мере, проводя лечение непосредственно бессонницы, можно повлиять на проявления депрессии. Вместе с тем следует заметить, что во многих случаях врачи не распознают депрессию и не назначают адекватной терапии, поскольку акцентируют внимание исключительно на симптомах бессонницы и других соматических жалобах. Общепризнано, что назначение больным с депрессией только снотворных средств нельзя признать адекватной терапией. Эта ситуация особенно опасна в связи с серьезной угрозой самоубийства.

Факторы, способствующие хронизации бессонницы

При обследовании больного с бессонницей следует попытаться выявить не только факторы, спровоцировавшие инсомнию, но и факторы, способствующие ее хронизации. В частности, у многих больных с остро развившейся тяжелой бессонницей возникают выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ему заснуть или нет. Нередко больных охватывает беспокойство, как только он переступает порог спальни. Постоянная озабоченность в связи с перспективой очередной бессонной ночи подкрепляется обеспокоенностью по поводу возможного снижения трудоспособности или серьезных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию нередко осложняют неадекватные действия самих больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, они могут дремать в течение дня и употреблять алкоголь на ночь). Этот вариант расстройства сна обозначается как психофизиологическая бессонница. Если диагностирована психофизиологическая бессонница, то помимо устранения первичных факторов, спровоцировавших нарушение сна, необходима коррекция и вторичных психологических проблем, поддерживающих его.

[9], [10], [11], [12]

Обследование больного с повышенной дневной сонливостью

Повышенная дневная сонливость - состояние, которое тесно связано с расстройствами сна и часто встречается в общей практике. Как и бессонница, дневная сонливость - повод для комплексного углубленного обследования больного. При выявлении симптомов повышенной дневной сонливости ее причину приходится искать в довольно широком ряду заболеваний.

Прежде всего необходима тщательная оценка симптомов и их тяжести. Необходимо выяснить обстоятельства проявления симптомов, факторы, способствующие их усилению или ослаблению, состояние ночного сна. Опрос по системам и органам, физикальный осмотр, комплексное лабораторное исследование позволят исключить соматическое или неврологическое заболевание, которое может быть причиной повышенной дневной сонливости. Очень важно уточнить, какие лекарственные препараты принимает больной, поскольку они также нередко вызывают сонливость.

[13], [14], [15]

Состояния, вызывающие повышенную дневную сонливость

• Недосыпание (в силу различных причин)
• Некоторые соматические заболевания (например, гипотиреоз)
• Побочное действие лекарственных средств (антигистаминных препаратов, антидепрессантов, адренооблюкаторов)
• Депрессивные расстройства (особенно биполярное аффективное расстройство и атипичная депрессия)
• Идиопатическая гиперсомния
• Периодические движения конечностей во сне
• Обструктивные апноэ во сне
• Нарколепсия

К первичным расстройствам сна, обычно вызывающим дневную сонливость, относятся нарколепсия и обструктивные апноэ во сне. В связи с этим больному необходимо задать ряд вопросов, касающихся этих состояний. Нарколепсия, помимо повышенной дневной сонливости, характеризуется катаплексией (преходящей мышечной слабостью, обычно провоцирующейся интенсивной эмоциональной реакцией), сонным параличом (преходящим состоянием обездвиженности после пробуждения, которое, вероятно, связано с кратковременным продлением мышечной атонии, свойственной сну с БДГ), гипнагогическими галлюцинациями в момент засыпания и пробуждения. Обструктивные апноэ во сне часто отмечаются у лиц с избыточным весом, короткой массивной шеей или другими особенностями, способствующими обструкции верхних дыхательных путей. Обычно для этих больных характерны выраженный храп, фрагментированный, беспокойный, неосвежающий сон, головная боль и состояние спутанности по утрам, чувство удушья по ночам. Для подтверждения диагноза нарколепсии и обструктивных апноэ во сне необходима ПСГ.

[16], [17], [18]

Использование полисомнографии в диагностике расстройств сна

Для подтверждения диагноза первичньк расстройств сна (в том числе обструктивных апноэ во сне, нарколепсии, ПДКС, расстройства поведения во сне с БДГ), а иногда и для выяснения причины инсомнии требуется лабораторное исследование ночного сна. В силу технической сложности и высокой стоимости полисомнографическое исследование должно проводиться строго по показаниям. В связи с этим врачи должны иметь четкое представление, в каких случаях пациента следует направлять в сомнологическую лабораторию.

Обструктивные апноэ во сне - наиболее частое показание для ПСГ. Поскольку это состояние вызывает частые осложнения и сопровождается повышенной смертностью, его точная диагностика исключительно важна. Хотя обструктивные апноэ во сне можно заподозрить на основании клинических данных, подтвердить диагноз можно только с помощью ПСГ. Методика диагностики обструктивных апноэ во сне обычно требует исследования в течение двух ночей. Во время первой ночи подтверждается наличие апноэ, во время второй - оценивается эффективность метода, основанного на создании постоянного положительного давления воздуха (ПЛДВ) в верхних дыхательных путях. При сокращенном варианте исследования, проводимом за одну ночь, в течение ее первой половины подтверждают наличие апноэ, во второй половине подбирают наиболее эффективные параметры ППДВ. При ПСГ подсчитывается количество эпизодов апноэ или гипопноэ в течение ночи. Каждый такой эпизод обычно сопровождается пробуждением, что приводит к фрагментации сна. Кроме того, обычно выявляется снижение уровня оксигемоглобина. Существуют некоторые разногласия относительно пороговой частоты эпизодов апноэ и гипопноэ, которая позволяет диагностировать это заболевание. Согласно наиболее распространенному мнению, диагноз может быть поставлен, если число эпизодов апноэ и гипопноэ - не менее 15 в час. У многих больных частота этих эпизодов существенно выше и иногда превышает 100 в час. Фрагментация ночного сна является непосредственной причиной того, что у больных, как правило, возникает выраженная дневная сонливость. Прекращение тока воздуха обычно сопровождается интенсивным дыхательным движением, о чем можно судить по активности мышц грудной клетки, диафрагмы, живота. В отсутствие такой активности диагностируют центральные апноэ во сне.

Нарколепсия - еще одно первичное расстройство сна, диагностика которого требует ПСГ. Основные клинические проявления нарколепсии - повышенная дневная сонливость, катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации - позволяют заподозрить это заболевание. Лабораторное исследование, необходимое для подтверждения диагноза, включает не только регистрацию ночного сна, но и проведение дневного исследования - теста множественных латентных периодов сна (МЛПС). Тест МЛПС особенно широко используется для объективной количественной оценки дневной сонливости. Исследование ночного сна при нарколепсии позволяет выявить изменения качества и архитектоники сна. У многих больных обнаруживаются фрагментация ночного сна и преждевременное наступление сна с БДГ. Тест МЛПС проводят на следующий день после исследования ночного сна. Пациенту предлагают лечь и попытаться заснуть через каждые 2 ч (например, в 9, 11, 13 и 15 ч). Через 20 мин после каждого засыпания его будят и заставляют бодрствовать до следующей попытки засыпания. Оценивают среднее время засыпания (за 4 попытки) и тип наступившего сна. Если средний латентный период сна оказывается меньше 5 мин, можно констатировать патологическую сонливость. Хотя снижение латентного периода сна типично для больных с нарколепсией, оно не патогномонично и может наблюдаться при других состояниях - обструктивных апноэ во сне, идиопатической гиперсомнии, нарушении или депривации ночного сна. Более специфично для нарколепсии укорочение латентного периода сна с БДГ - это также можно выявить при тесте МЛПС. Согласно установленным критериям, диагноз нарколепсии может быть установлен в том случае, если по крайней мере в 2 из 4 попыток засыпания будет зарегистрирован сон с БДГ.

ПСГ имеет важное значение и в диагностике других расстройств сна. Периодические движения конечностями во сне характеризуются стереотипными движениями, повторяющимися каждые 20-40 с. Эти движения также приводят к фрагментации сна, что выражается в жалобах на беспокойный, не освежающий сон и дневную сонливость.

Расстройство поведения во сне с БДГ характеризуется действиями, иногда буйными или агрессивными, которые, по-видимому, отражают реакцию больного на сновидения и соответствуют их содержанию. С помощью ПСГ установлено, что эти действия наблюдаются во время сна с БДГ и связаны с отсутствием мышечной атонии, обычно наблюдающейся на этой стадии. Если анамнестические данные позволяют заподозрить расстройство поведения во сне с БДГ, то констатации отсутствия мышечной атонии во время сна с БДГ достаточно для подтверждения этого диагноза, даже если каких-либо действий в этой фазе во время регистрации ночного сна зафиксировать не удалось. Поскольку расстройство поведения во сне с БДГ может быть связано с поражением среднего мозга или других отделов мозгового ствола, в том случае, если ПСГ подтверждает наличие этого расстройства мозга, необходимы дополнительные исследования, в том числе нейровизуализация головного мозга.

Эпилептические припадки часто связаны со сном и иногда возникают исключительно во время сна. Диагностировать ночные эпилептические припадки нередко удается только с помощью ПСГ; но для того, чтобы зарегистрировать эпилептическую активность на ЭЭГ, необходимы дополнительные отведения.

При инсомнии ПСГ обычно не проводят, поскольку из-за неспецифичности данных она не позволяет в большинстве случаев выявить причину расстройства сна, и ее полезность в этом случае явно не оправдывает затрат. Тем не менее у некоторых больных с тяжелой хронической инсомнией, резистентной к обычному лечению, происхождение которой остается неясным, ПСГ все же показана. В этих случаях она может помочь выявить первичное расстройство сна, которое не удалось диагностировать по клиническим данным. Установление правильного диагноза открывает путь для более эффективной терапии.