^

Здоровье

Новые публикации

Нарушение слезоотделения

Феноменологически нарушения слезоотделения можно разделить на два типа: слезотечение (эпифора) и сухость глаз (ксерофтальмия, алакримия - более точный термин для обозначения снижения продукции или отсутствия слез).

Слезотечение не всегда связано с гиперфункцией слезных желез, чаще оно наблюдается при нарушении оттока слезной жидкости. Слезотечение может быть пароксизмальным или постоянным, оно зависит также от функционального состояния мозга в цикле сон - бодрствование: во время сна секреция слез резко угнетается, за время бодрствования вырабатывается примерно 1,22 г слезной жидкости, которая частично испаряется, другая часть выводится через носослезный канал.

Формы слезотечения

Холодовая эпифора

Слезотечение наблюдается в холодную и ветреную погоду, чаще у лиц пожилого возраста. Некоторые авторы рассматривают ее как форму холодовой аллергии.

Эпифора при аллергическом рините

Возникает обычно весной и летом. Одновременно со слезотечением больные отмечают заложенность носа. Набухание слизистой оболочки может быть ограничено участком в области выхода носослезного канала под нижней раковиной, где имеется густое венозное сплетение; при этом затрудняется отток слезы в полость носа.

Эпифора при мигрени и кластерной головной боли

Носит пароксизмальный характер, обычно сочетается с заложенностью носа и наблюдается на стороне головной боли.

Старческая эпифора

Нередко наблюдается у лиц преклонного возраста, связана с возрастными изменениями, ухудшающими отток слезной жидкости.

Эпифора при заболеваниях, сопровождающихся снижением содержания витамина А Указанный гиповитаминоз возможен при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, болезнях печени, глистной инвазии, однообразной диете. Больные жалуются на слезотечение, светобоязнь, чувство сухости и рези в глазах; при ярком свете и на ветру глаза краснеют. Кожа сухая, шелушится, в крови снижен уровень витамина А. Алиментарный гиповитаминоз А представляет серьезную проблему для ряда развивающихся стран.

Эпифора при вирусных инфекциях глаза

Наблюдается при поражении глаза herpes zoster, herpes simplex, вирусом ветряной оспы, может быть осложнением вакцинации. В этих случаях слезотечение связано с обструкцией слезовыводящих путей.

Эпифора при заболеваниях ЛОР-органов

Первыми на этот вид слезотечения обратили внимание отоларингологи. Слезотечение появляется на стороне раздражения слизистой оболочки носа или внутреннего уха (риниты, отиты, новообразования) и проходит при ликвидации воспалительных явлений. Ипсилатеральное слезотечение может быть обусловлено также сильной зубной болью.

Синдром «крокодиловых слез»

О слезотечении во время еды известно давно. Однако большее внимание этому феномену стали уделять после того, как он был описан в 1928 г. Ф. А. Богорад под названием синдрома «крокодиловых слез». Синдром может быть врожденным (при этом он сочетается с поражением отводящего нерва) и приобретенным (обычно после травматического или воспалительного повреждения лицевого нерва проксимальнее коленчатого узла). Более яркое проявление синдрома наблюдается при употреблении твердой и острой пищи. Замечено, что слезотечение во время еды чаще возникает на фоне неполного восстановления лицевого нерва при наличии синкинезий. До настоящего времени описано более 100 случаев. Однако при целенаправленном опросе и учете легких форм феномен «крокодиловых слез» можно считать более распространенным. По данным литературы, при неполном восстановлении лицевого нерва синдром «крокодиловых слез» встречается у 10 100 % пациентов, т. е. у 6-30 % всех больных с поражением лицевого нерва.

Особо следует остановиться на патогенезе синдрома «крокодиловых слез». Основным механизмом пищевого слезотечения после травматического или воспалительного поражения лицевого нерва считается механизм неправильной, аберрантной регенерации, когда эфферентные и афферентные слюноотделительные волокна срастаются с эфферентными слезоотделительными волокнами. Подтверждением этой теории считают наличие латентного периода после поражения лицевого нерва (необходимого для регенерации) и связь с патологическими синкинезиями при неполном восстановлении лицевого нерва, которые также объясняют неправильной регенерацией двигательных волокон.

Однако в эксперименте на животных установлено, что появление синдрома «крокодиловых слез» возможно сразу после повреждения лицевого нерва, т. е. еще до регенерации нервных волокон. При этом слезотечение вызывалось у собак не только пищевыми раздражителями, но также поглаживанием, почесыванием шерсти, что позволяет объяснить синдром «крокодиловых слез» суммационным рефлексом, но в патологических условиях. В парасимпатических ядрах, иннервирующих слезные железы, и в норме легко выступают явления суммации (например, усиление увлажнения глазного яблока во время еды). Слезные и слюнные железы одновременно появляются в филогенетическом ряду, имеют единое эмбриональное происхождение, чем, вероятно, и объясняется анатомическая близость стволовых центров слезо- и слюноотделения. При неполном поражении лицевого нерва происходит частичная денервация центра слезоотделения, при которой легче протекают процессы суммации возбуждений.

Врожденный симптом «крокодиловых слез», сочетающийся с ипсилатеральным поражением отводящего нерва, описан как последствие тератогенного действия талидомида. Наиболее логичным объяснением сочетания глазодвигательных и слезных нарушений является повреждение по типу дисгенеза мозговой ткани в непосредственной близости от ядра отводящего нерва.

Эпифора при паркинсонизме

Нередко сочетается с другими вегетативными нарушениями, характерными для паркинсонизма (сиалорея, себорея, запор и т. д.). При латерализованных формах паркинсонизма обычно наблюдается на стороне поражения.

Насильственный плач

Возникает при псевдобульбарном синдроме при поражении кортиконуклеарных путей или подкорковой природы.

Ксерофтальмия может наблюдаться как при поражении слезных желез, так и при нейрогенном нарушении секреции слезной ясидкости. Известны следующие формы ксерофтальмии.

Ксерофтальмия при синдроме Шегрена

Сухой кератоконъюнктивит - одно из основных проявлений синдрома Шегрена - экзокринопатии аутоиммунной природы. Характерно постепенное начало, медленное течение, сочетание с ксеротомией, сухостью слизистой оболочки носа, глотки, желудка, суставным синдромом.

Ксерофтальмия при синдроме Микулича

Характеризуется постепенным симметричным увеличением слезных и слюнных желез и снижением их секреции. Заболевание впервые описано в 1892 г. J. F. Mikulicz-Radecki. Природа заболевания точно неизвестна, многие рассматривают его как лимфоэпителиому. Характерно также увеличение бронхолегочных лимфатических узлов.

Синдром алакримии в сочетании с ахалазией пищевода и адреналовой недостаточностью

Симптоматика развивается в возрасте 1-5 лет. Первым признаком может быть появление плача без слез. Болезнь прогрессирует, позднее может развиваться периферическая вегетативная невропатия в сочетании с пирамидными, мозжечковыми знаками, чертами паркинсонизма, легкой умственной отсталостью. Предполагают, что заболевание имеет аутосомно-рецессивный путь передачи.

Врожденная алакримия при синдроме Райли - Дея

Синдром обусловлен врожденными нарушениями преимущественно вегетативных аппаратов периферической нервной системы и проявляется сниженным слезоотделением, нарушением терморегуляции, ортостатической гипотензией, эпизодами сильной рвоты. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

Ксерофтальмия при острой преходящей тотальной дизавтономии

Снижение секреции слез наряду с другими симпатическими и парасимпатическими нарушениями носит обратимый характер. Природа заболевания, вероятно, инфекционно-аллергическая.

Ксерофтальмия при поражении лицевого нерва

Наблюдается при поражении лицевого нерва в костном канале до отхождения большого каменистого нерва. Сухость глаза отмечается на стороне паралича лицевого нерва, сочетается с нарушением вкуса и слюноотделения. Снижение секреции слез возможно и при иных формах поражения нервных волокон, идущих к слезной железе: при герпетическом поражении коленчатого ганглия, переломах основания черепа, когда повреждается большой каменистый нерв, после операций по поводу невралгии тройничного нерва и невриномы слухового нерва.

Краткая физиология слезоотделения и патогенез его нарушений. Как и большинство органов, слезные железы имеют двойную иннервацию. Сегментарная парасимпатическая иннервация осуществляется клетками, расположенными в стволе мозга в области моста мозга вблизи ядра отводящего нерва. Эти нейроны возбуждаются импульсами из гипоталамической или лимбической системы, а также сигналами из нейрона сенсорного тройничного ядра. Преганглионарные волокна в составе большого каменистого нерва подходят к крыло-небному ганглию, посттанглионарные волокна в составе слезного нерва иннервируют непосредственно секреторные клетки. Симпатическая стимуляция осуществляется нейронами боковых рогов верхне-грудных сегментов спинного мозга; преганглионарные волокна заканчиваются в нейронах верхнего шейного ганглия (ВШГ), постганглионарные волокна в составе околососудистого сплетения сонной артерии достигают слюнной железы. Симпатические волокна иннервируют главным образом сосуды желез и вызывают вазоконстрикцию, но могут также в меньшей степени стимулировать продукцию слез.

Существуют два основных механизма слезотечения: нарушение оттока слезной жидкости и рефлекторное усиление, возможна и комбинация указанных механизмов. Примером усиления слезоотделения, вызванного затруднением оттока слезы, является слезотечение при аллергическом рините, вирусных инфекциях глаза, посттравматических или врожденных сужениях носо-слезного канала. Пароксизмальная эпифора при мигрени и пучковой головной боли, сочетающаяся с заложенностью носа, также связана с временной обструкцией слезовыводящего канала, однако не исключается и роль симпатической активации. Старческая эпифора объясняется возрастными изменениями защитного аппарата глаз: понижением тонуса тканей век, что ведет к отставанию нижнего века от глазного яблока, а также дислокацией нижней слезной точки, что ухудшает отток слезы. При паркинсонизме слезотечение может развиваться по двум механизмам. С одной стороны, редкое мигание и гипомимия, ослабляющая присасывающее действие носослезного канала, ведут к затруднению оттока слезы; с другой стороны, возможно, имеет значение активация центральных холинергических механизмов.

Рефлекторное слезотечение составляет примерно 10 % всех случаев эпифоры. Большинство рефлексов, вызывающих усиление секреции слез, запускаются с рецепторов глаза, афферентные импульсы идут по I ветви тройничного нерва. Подобный механизм слезотечения имеет место при холодовой эпифоре, слезотечении при выраженном экзофтальме и дефиците витамина А. В последнем случае более ранимые конъюнктива и роговица воспринимают естественные раздражители (воздух, свет) как чрезмерные, что ведет к рефлекторному усилению секреции слез.

Однако рефлекторное слезотечение возможно и при раздражении рецепторных полей II ветви тройничного жерва (эпифора при ЛОР-заболеваниях - ринитах, отитах, новообразованиях).

Ощущение сухости глаза (ксерофтальмия)

может быть как при патологии слезных желез, так и при нейрогенном нарушении секреции. Патология слезных желез обусловливает уменьшение продукции слез при синдромах Шегрена, Микулича. Поражение периферических вегетативных слезоотделительных волокон объясняет алакримию при синдроме Рейли - Дея, при острой преходящей тотальной дизавтономии, синдроме алакримии в сочетании с ахалазией пищевода и адреналовой недостаточностью, невропатиях лицевого нерва с уровнем поражения ниже коленчатого ганглия, при герпетическом поражении коленчатого ганглия.

Лечение нарушения слезоотделения

Лечение эпифоры зависит от правильно установленной причины слезотечения. При эпифоре, связанной с аллергическими механизмами, проводят комплекс противоаллергической терапии. Известны попытки лечения рефлекторного слезотечения новокаиновой блокадой слезной железы. Слезотечение, связанное с нарушением оттока слезной жидкости из-за различных причин (хронические каратоконъюнктивиты, врожденное сужение или патология развития слезовыводящих путей), составляет около 80% случаев эпифоры. В этих случаях лечение главным образом оперативное. Препараты, используемые для консервативной коррекции слезотечения, действуют на основе антихолинергического прямого или побочного эффекта (антихолинергические и антигистаминные препараты, литий, диазепам, имипрамин). При витамин-А-дефицитном состоянии назначают витамин А по 50 000-100 000 ME.

При различных формах ксерофтальмии (алакримии), не связанной с системным поражением желез (как при синдромах Шегрена и Микулича), наиболее успешной является операция пересадки околоушного (стенонова) протока в конъюнктивальный мешок с последующей лучевой терапией слюнных желез для уменьшения «слезотечения». При синдроме Шегрена проводят лечение основного заболевания, используют различные лакрогенные вещества (кинины и прямые агонисты постсинаптических рецепторов): пилокарпин, бромгексин (эффективен в суточной дозе 48 мг), а также различные составы искусственных слез.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Нарушение слезоотделения

Доктор-офтальмолог Светлана Корбутяк поделилась информацией о том, как можно распознать некоторые глазные болезни у детей при помощи обычной фотокамеры со вспышкой.

Изобретено устройство, которое позволяет всего на несколько секунд просканировать полностью всю сетчатку глаза и выявить имеющиеся заболевания.

Другие статьи по теме

Слезиться глаз у ребенка может и по другой причине. И родителям стоит знать, в каких случаях детские слезы требуют не только внимания и заботы с их стороны, но и посещения одного или даже нескольких врачей-специалистов.

Отек век - нередко встречающееся в медицинской практике состояние аномально повышенного содержания воды в подкожной клетчатке век.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.