^

Здоровье

Мониторинг и расследование осложнений после прививок

Мониторинг поствакцинальных осложнений (ПВО) - система постоянного слежения за безопасностью МИБП в условиях их практического применения. Задачами мониторинга также являются определение характера и частоты осложнений после прививки для каждого препарата и факторов, способствующих развитию осложнений после вакцинации. ВОЗ рассматривает расследование осложнений после прививки и как средство повышения доверия общества к вакцинации и увеличение охвата ею населения.

Сходство многих побочных реакций вакцинации с патологией, не связанной с прививками, некритическая ее оценка дискредитирует программы вакцинации. Но для выявления неизвестных осложнений после прививок важен учет необычных видов патологии в поствакцинальном периоде. Так в России в 2000 г. из-за аллергических реакций прекращено применение вакцины клещевого энцефалита сорбированной инактивированной жидкой.

ВОЗ рекомендует первичный учет всех неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде с последующей расшифровкой их возможной связи с иммунизацией. Учитываются также все летальные случаи, все случаи госпитализации, все прочие состояния, о которых у врачей или у населения есть подозрения о возможной их связи с вакцинацией. Мониторинг включает несколько последовательных шагов:

  • надзор за безопасностью отечественных и импортируемых МИБП путем выявления неблагоприятных событий после их применения;
  • эпидрасследование и анализ данных корректировку и другие действия;
  • окончательную оценку; определение факторов, способствовавших осложнениям после прививки.

Мониторинг осложнений после прививки проводят на районном, городском, областном, краевом, республиканском уровнях, в организациях здравоохранения всех видов собственности. Необходимо определить ответственных за проведение мониторинга и ознакомить с ним медицинских работников первичного звена и стационаров, к которым обращаются больные через дни и недели после вакцинации. Важно инструктировать родителей прививаемых детей и взрослых о состояниях, с которыми они должны обращаться за помощью. Качество мониторинга оценивается с учетом своевременности, полноты и точность регистрации, оперативности эпидрасследования, эффективности принятых мер и отсутствию негативного влияния неблагоприятного события на уровень охвата населения прививками.

К осложнениям после прививки относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья:

  1. Анафилактический шок.
  2. 'Тяжелые    генерализованные    аллергические    реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).
  3. Энцефалит.

Мониторинг осложнений после прививки

  1. Вакцино-ассоциированный полиомиелит.
  2. Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.
  3. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные БЦЖ.
  4. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, рекомендованные ВОЗ для регистрации и мониторинга

Местные реакции:

  • абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный;
  • лимфаденит, включая гнойный;
  • тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи более 3 дней или необходимость госпитализации.

Побочные реакции со стороны ЦНС:

  • острый вялый паралич: все острые вялые параличи, в том числе ВАП, синдром Гийена-Барре (кроме изолированного пареза лицевого нерва);
  • энцефалопатия: судороги с нарушениями сознания в течение 6 часов и более и/или выраженными изменениями поведения в течение 1 суток и более;
  • энцефалит, возникший в течение 1-4 недель после вакцинации: те же признаки, что и при энцефалопатии + плеоцитоз СМЖ и/или выделение вируса;
  • менингит;
  • судороги: без очаговых знаков - фебрильные и афебрильные.

Другие побочные реакции:

  • аллергические реакции: анафилактический шок, анафилактическая реакция (ларингоспазм, ангионевротические отеки, крапивница), высыпания на коже;
  • артралгии: персистирующие, транзиторные;
  • генерализованная БЦЖ-инфекция;
  • лихорадка: легкая (до 38,5°), тяжелая (до 40,0°) и гиперпирексия (выше 40,0°); 
  • коллапс: внезапная бледность, атония мышц, потеря сознания - 1-й день;
  • остеит/остеомиелит: после БЦЖ через 6-16 мес;
  • длительный плач/крик: более 3 часов;
  • сепсис: с выделением возбудителя из крови;
  • синдром токсического шока: развивается через несколько часов с летальным исходом через 24-48 часов;
  • другие серьезные и необычные нарушения в течение 4 недель после вакцинации, в т.ч. все случаи смерти при отсутствии других причин.

Сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету. При установлении диагноза ПВО, подозрении на осложнение после прививок, необычной реакции врач (фельдшер) обязан оказать больному помощь, в т.ч. своевременную госпитализацию в стационар. Он также должен зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у) на специально выделенных листах журнала (с последующими уточнениями).

Перечень заболеваний, подлежащие регистрации, расследова нию и информации вышестоящих органов Госсанэпиднадзора

Диагноз
Срок после введения вакцин:
АКДС, АДС, др. инактивированные вакцины и МИБП     
Коревая, паротитная и др.  живы вакцины
Абсцесс в месте введения
до 7 суток
Анафилактический шок, реакция, коллапс
первые 12 часов
Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, отек Квинке, синдром
Лайела, др. тяжелые аллергические реакции
до 3 суток
Синдром сывороточной болезни
до 15 суток

Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, невриты, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре

до 10 суток
5-30 суток
Серозный менингит
10-30 суток
Афебрильные судороги
до 7 суток
до 15 суток
Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз,
гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, артрит
до 30 суток
Внезапная смерть, др. летальные случаи,
имеющие временную связь с прививками
до 30 суток
Вакцино-ассоциированный полиомиелит:
 

 

у привитых
до 30 суток

у контактных с привитым

до 60 суток
Осложнения после прививок БЦЖ: лим
фаденит, в том числе регионарный, келоидный
рубец, остеит и др. генерализованные формы заболеваний
в течение 1,5 лет

Все данные заносятся в историю развития новорожденного (ф. 097/у) или ребенка (ф. П2/у), медицинскую карту ребенка (ф. 026/у), амбулаторного (ф. 025-87), стационарного больного (ф. 003-1/у), карту вызова СМП (ф.10/у) или обратившегося за антирабической помощью (ф. 045/у) и в прививочный сертификат (ф. 156/у-93). О единичных случаях неосложненных сильных местных (отек, гиперемия >8 см) и общих (температура >40°, фебрильные судороги) реакциях, а также о легких проявлениях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы не информируются.

О диагнозе (подозрении на) ПВО врач (фельдшер) обязан немедленно сообщить главному врачу ЛПУ. Последний в течение 6 часов после установления диагноза направляет информацию в городской (районный) центр Роспотребнадзора и несет ответственность за полноту, достоверность и своевременность учета.

Экстренное извещение о осложнении после прививок территориальный центр Роспотребнадзора передает в центр Роспотребнадзора в субъекте РФ в день поступления информации вместе с номером серий, при применении которых частота сильных реакций выше установленной.

При выявлении необычной реакции (осложнение, шок, смерть) после применения МИБП центр в субъекте РФ направляет в Роспотребнадзор РФ предварительное внеочередное донесение. Окончательное донесение представляется не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования. Акт расследования каждого случая необычной реакции, как потребовавшего, так и не потребовавшего госпитализации (в первом случае с копией истории болезни) направляется в ГИСК им. Л. А. Тарасевича (см. ниже), который может дополнительно запрашивать медицинскую документацию, а в случае летального исхода - протокол вскрытия, гистологические препараты, блоки и формалиновый архив. В адрес ГИСК также направляется информация о серии препарата, когда ее реактогенность превышает лимиты, определенные инструкцией по применению. Акты расследования осложнений после БЦЖ высылают и в адрес Республиканского центра осложнений БЦЖ к БЦЖ-М.

Расследование поствакцинальных осложнений

Клинический анализ

Каждый случай подозрения осложнения после прививок, потребовавший госпитализации, а также закончившийся летальным исходом должен быть расследован комиссионно специалистами, назначаемыми главным врачом центра Роспотребнадзора в субъекте РФ.

Патогномоничных симптомов, позволяющих однозначно считать случай поствакцинальным осложнением не существует. Все симптомы могут быть обусловлены инфекционным или неинфекционным заболеванием, совпавшим по времени с прививкой, с которыми его надо дифференцировать, используя все доступные методы.

Большинство летальных исходов обусловлено не осложнениями после прививок, а заболеваниями, которые могли быть излечены при правильной диагностике. Приводим клинические критерии, полезные при расследовании осложнений после прививок:

  • общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС, АДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;
  • реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой, 36 дней после введения ОПВ и 42 дней после паротитной вакцины и тривакцин;
  • менингеальные явления характерны для осложнений только после введения паротитной вакцины;
  • энцефалопатия не характерна для паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она крайне редко возникает после АКДС, возможность развития поствакцинального энцефалита после АКДС в настоящее время отрицается;
  • диагноз поствакцинального энцефалита требует, прежде всего, исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;
  • неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением вакцинации;
  • аллергические реакции немедленного типа развиваются не позднее 24 ч. после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;
  • кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации;
  • катаральный синдром может быть специфической реакцией только на коревую вакцинацию - если возникает в сроки 5-14 день после прививки;
  • артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
  • лимфадениты, вызванные БЦЖ, чаще возникают на стороне прививки, характерна безболезненность лимфоузла, цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен.

Для БЦЖ-остеита типичен возраст 6-24 мес, редко старше, очаг на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - «белая опухоль», припухлости ближайшего сустава, атрофия мышц конечности.

Существенную помощь можно получить от заболевшего или его родителей: о состоянии его здоровья до прививки, время появления и характер первых симптомов и их динамика, характер реакций на предшествовавшие прививки и т. п.

При расследовании любого осложнения после прививок следует запросить места рассылки рекламируемой серии о необычных реакциях на ее применение и числе привитых (или использованных доз). Также следует проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80-100 привитых этой серией (при инактивированных вакцинах - в течение 3 суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально в течение 5-21 суток).

При развитии неврологических заболеваний важны вирусологическое и серологическое исследование на антитела класса IgM, а также парных сывороток (1-я - в возможно более ранние сроки, а 2-я - через 2-4 нед.) на вирусы гриппа, парагриппа, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6 типа, энтеровирусы (в т.ч. Коксаки, ECHO), аденовирусы, вирус клещевого энцефалита (в эндемичной зоне в весенне-летний период). При проведении люмбальной пункции ликвор (в т.ч. клетки осадка) следует исследовать также и на вакцинные вирусы (при прививках живыми вакцинами). Материал в вирусологическую, лабораторию следует доставлять в замороженном состоянии или при температуре тающего льда.

При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подозрении на ВАП, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.

Расследование летальных случаев в поствакцинальном периоде

Процессы в поствакцинальном периоде, приводящие к летальным исходам, нуждаются в особо детальном расследовании для установления истинных причин смерти. Вакцинация, как и введение других МИБП может быть провоцирующим фактором, приводящим к манифестации скрыто протекающего заболевания, декомпенсации хронического процесса, а также утяжелению ОРЗ в поствакцинальном периоде.

Частый в прошлом диагноз «поствакцинальный энцефалит» ни разу не был подтвержден при патологоанатомическом расследовании (кроме случаев инфекционно-аллергического энцефалита после введения антирабической вакцины «Ферми» с остаточным количеством живого фиксированного вируса бешенства). Современные антирабические вакцины не приводят к подобного рода осложнениям.

У детей, привитых в продромальном периоде ОРЗ, кишечных инфекций, при врожденных вялотекущих инфекциях в поствакцинальном периоде могут возникать острые состояния с гемодинамическими нарушениями в ЦНС, обусловленные их генерализацией (грипп, герпес, Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, сальмонеллез, менингококцемия и др.). Тяжелые формы поствакцинальной патологии могут возникать на фоне иммунодефицитных состояний, поражений эндокринной системы (например, незидиобластоз), опухолей ЦНС (глиомы и глиоматозы стволовых отделов мозга).

Другим диагнозом, часто выставляемым в случае смерти в поствакцинальном периоде, является «анафилактический шок», который также крайне редко подтверждается при повторной экспертизе. У взрослых при летальных исходах иногда обнаруживаются редко встречающиеся заболевания, такие как миома миокарда, приведшая к смерти в первые сутки после введения АДС-АМ-анатоксина.

Изучение секционного материала

Проведение вскрытия

Анализ секционных данных позволяет наметить план дальнейшего исследования. Многолетний опыт расследования летальных исходов показал, что гистологическое исследование является основным в постановке диагноза и установлении причин смерти. Поэтому взятие материала на гистологическое исследование должно быть как можно более полным и включать органы, которые обычно не берут для микроскопии (органы эндокринной системы, костный мозг, лимфоузлы, в том числе регионарные к месту введения, миндалины, кожа и подкожная клетчатка с прилежащей мышцей в месте введения препарата, все отделы органов пищеварения, в том числе червеобразный отросток, главные отделы ЦНС, включая эпендиму и сосудистые сплетения третьего желудочка, центральной части и нижнего рога боковых желудочков; последнее особенно важно при расследовании случаев, связанных с вакцинацией против кори и паротита для исключения специфических для этих инфекций эпендиматитов и плекситов.

Органы, исследуемые на наличие вирусного антигена

Инфекция

Органы для исследования

Грипп, парагрипп, адено-, РС-вирусная

легкие,   бронхи,   паратрахеальные   и   перибронхиальные лимфоузлы, мягкая мозговая оболочка

Коксаки В

миокард (левый желудочек, сосочковая мышца), головной мозг, диафрагма, тонкий кишечник, печень

Коксаки А

ткань мозга, мягкая мозговая оболочка

Герпес I типа

миокард, печень, головной мозг

Корь

трахея, бронхи, легкие, ЦНС, мягкая мозговая оболочка

Паротит

трахея, бронхи, легкие, мягкая мозговая оболочка, головной мозг, эпендима желудочков мозга

Клещевой энцефалит

головной и спинной мозг

Полиомиелит

спинной мозг

Гепатит В

печень

Бешенство

аммонов рог, стволовая часть головного мозга

ЭХО - вирусная

миокард, печень, головной мозг

Гистологическое исследование

Фиксация. Оптимальные размеры кусочков - 1,5x1,5 см, фиксатор - 10% раствор формалина. Головной и спинной мозг фиксируется отдельно, соотношение объема кусочков количеству фиксатора не меньше, чем 1:2. Фиксированные кусочки органов, направляемые для повторного исследования в ГИСК им. Л.А. Тарасевича, должны быть пронумерованы и промаркированы, число и виды органов должны быть отмечены в сопроводительной документации.

Приготовление гистологических препаратов. Парафиновые или целлоидиновые срезы окрашивают гематоксилин-эозином, при поражении ЦНС окрашивают также по Нисслю, при необходимости используют другие и методики.

Вирусологическое исследование (ИФА). Для проведения иммунофлюоресцентного исследования (ИФА) сразу после вскрытия берут кусочки нефиксированных органов. Препараты для ИФА представляют собой отпечатки или мазки органов на чистом хорошо обезжиренном предметном стекле. Наличие вирусного антигена в тканях говорит о возможности инфицирования, результаты ИФА сопоставляются с патоморфологическими данными для оформления окончательного диагноза. При возможности, берут также материал для производства ПЦР и других доступных методик.

Для дифференциальной диагностики бешенства дополнительно исследуют ткани аммонова рога, тройничный ганглий (расположенный под твердой мозговой оболочкой на пирамиде височной кости), подчелюстную слюнную железу. Фиксация и обработка материала изложены в особой инструкции. Обязательно проведение ИФА-экспресс-диагностики: антиген вируса бешенства обнаруживается как при прямом, так и при непрямом методе окраски, лучше на криостатных срезах. Антиген обнаруживается в цитоплазме нейронов и вне клеток по ходу проводящих путей. В других клеточных элементах: глии, сосудах и т.д. свечение отсутствует.

Гистологическое изучение препаратов, постановка диагноза, оформление эпикриза проводятся в отделении, где проводилось вскрытие. Копия протокола вскрытия, результаты гистологического и вирусологического исследования, формалиновый архив, парафиновые блоки, готовые гистологические препараты направляют в ГИСК им. Л. А. Тарасевича, который высылает заключение о проведенных исследованиях в учреждение, где проводилось вскрытие и в Центр Роспотребнадзора в субъекте РФ.

Контроль рекламационных серий

Решение о дальнейшем применении рекламационной серии МИБП или о ее повторном контроле, принимает ГИСК им. Л. А. Тарасевича. Для контроля препарат серии, вызвавшей осложнения после прививок, в ГИСК направляют инактивированные вакцины и анатоксины - 50 ампул; коревую и паротитную вакцины - 120 ампул; полиомиелитную вакцину - 4 флакона; антирабическую вакцину - 40 ампул, вакцину БЦЖ - 60 ампул; туберкулин -10-20 ампул; противостолбнячную, противодифтерийную и др. сыворотки - 30 мл.

Окончательное заключение по материалам расследования

Регистрацию осложнений после прививок, экспертизу материалов, запрос недостающих данных, представлению сводных данных по ПВО в Роспотребнадзор проводит ГИСК им. Л. А. Тарасевича. Окончательное заключение по каждому случаю, потребовавшему госпитализации или закончившегося летальным исходом, составляет комиссия по экспертизе осложнений после прививок при Роспотребнадзоре РФ, все материалы ГИСК им. Л. А. Тарасевича представляет в комиссию не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования вне зависимости от наличия или отсутствия его связи с вакцинацией. Заключение комиссии Роспотребнадзор направляет в Федеральный орган социальной защиты населения, а по зарубежным препаратам - в представительства фирм.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Мониторинг и расследование осложнений после прививок

Главный кандидат на роль вакцины против малярии сделал ещё один шаг на пути к широкому использованию. Свежие данные третьей фазы клинических испытаний.

Группа исследователей из Техасского университета и школы тропической медицины заявили, что в ближайшее время может быть создан препарат от болезни Шагаса, обладающий минимум побочных эффектов.

Другие статьи по теме

Попытки в прошлом связать рост аллергии в развитых странах с «аллергизацией» вакцинами были убедительно опровергнуты исследованиями, показавшими отсутствие влияния вакцин на уровни IgE и антител этого класса.
Во многих развитых странах до сих пор вопрос о связи аутизма с прививкой не сходит со страниц СМИ, снижая охват прививками и способствуя сохранению заболеваемости корью. В последние годы во многих странах отмечается рост (в 2-3 раза) заболеваемости...
Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» обеспечивает: бесплатное проведение прививок Национального календаря и Календаря по эпидпоказаниям, в системах государственного и муниципального здравоохранения.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.