^

Здоровье

A
A
A

Множественная миелома

Множественная миелома (миеломатоз; плазмоклеточная миелома) является плазмоклеточной опухолью, которая продуцирует моноклональный иммуноглобулин, который внедряется и разрушает близлежащие кости.

 

Наиболее частыми проявлениями болезни являются боль в костях, почечная недостаточность, гиперкальциемия, анемия, рецидивирующие инфекции. Для диагностики необходимо наличие М-протеина (часто имеется в моче и отсутствует в сыворотке), деструктивных изменений в костях, определения легких цепей в моче, повышенного содержания плазматических клеток в костном мозге. Обычно требуется биопсия костного мозга. Специфическая терапия включает стандартную химиотерапию (обычно с алкилирующими препаратами, глюкокортикоидами, антрациклинами, талидомидом) и высокодозный мелфалан с аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови.

Заболеваемость множественной миеломой составляет от 2 до 4 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 6:1, большинство больных старше 40 лет. Заболеваемость чернокожих в 2 раза больше, чем белых. Этиология неизвестна, хотя определенную роль играют хромосомные и генетические факторы, облучение, химические соединения.

Патофизиология множественнной миеломы

Плазмоклеточные опухоли (плазмоцитомы) продуцируют IgG примерно у 55 % и IgA примерно у 20 % больных множественной миеломой. У 40 % этих больных обнаруживается протеинурия Бенс-Джонса, которая представляет собой наличие свободных моноклональных к или X легких цепей в моче. У 15-20 % больных плазматические клетки секретируют только протеин Бенс-Джонса. Эти больные имеют более высокую частоту остеодеструкции, гиперкальциемии, почечной недостаточности и амилоидоза, по сравнению с другими больными, имеющими миелому. Миелома IgD встречается примерно в 1 % случаев.

Диффузный остеопороз или локальные деструкции костной ткани развиваются чаще в тазовых костях, позвоночнике, ребрах и черепе. Повреждения вызваны замещением костной ткани распространяющейся плазмоцитомой или активацией остеокластов цитокинами, которые секретируются злокачественными плазматическими клетками. Как правило, остеолитические повреждения носят множественный характер, но иногда обнаруживаются солитарные внутрикостные опухоли. Внекостные плазмоцитомы встречаются редко, но могут обнаруживаться в любых тканях, особенно тканях верхних дыхательных путей.

Обычно имеется гиперкальциемия и анемия. Часто встречается почечная недостаточность (миеломная почка), которая обусловлена заполнением почечных канальцев белковыми массами, атрофией эпителиальных клеток канальцев и развитием интерстициального фиброза.

Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям обусловлена снижением продукции нормального иммуноглобулина и других факторов. Вторичный амилоидоз встречается у 10 % больных с миеломой, наиболее часто у пациентов, имеющих протеинурию Бенс-Джонса.

Симптомы множественнной миеломы

Упорные боли в костях (особенно в позвоночнике и грудной клетке), почечная недостаточность, рецидивирующие бактериальные инфекции являются наиболее типичными проявлениями множественной миеломы. Часто встречаются патологические переломы. Деструкции тел позвонков могут приводить к компрессии спинного мозга и параплегии. Преобладающим симптомом часто является анемия, которая может служить единственной причиной для обследования больного, часть больных имеют проявления синдрома гипервязкости (см. ниже). Часто встречаются периферическая нейропатия, кистевой туннельный синдром, аномальная кровоточивость, симптомы гиперкальциемии (например, полиурия, полидипсия). Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия нетипичны для больных с множественной миеломой.

Диагностика множественнной миеломы

Множественная миелома подозревается у больных старше 40 лет с наличием необъяснимых болей в костях (особенно ночью или во время отдыха), других типичных симптомов или наличием лабораторных отклонений, таких как повышенный уровень белка в крови и моче, гиперкальциемия, почечная недостаточность или анемия. Обследование состоит из определения стандартных показателей крови, электрофореза белков, рентгенологического обследования и исследования костного мозга.

Варианты проявлений множественной миеломы

Форма

Характеристика

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Плазмоцитомы обнаруживаются вне костного мозга

Солитарная костная плазмоцитома

Единичный костный очаг плазмоцитомы, который обычно продуцирует М-протеин

Остеосклеротическая миелома (POEMS синдром)

Полинейропатия (хроническая воспалительная полинейропатия), органомегалия (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия), эндокринопатия (например, гинекомастия, атрофия яичек), М-протеин, изменения кожи (например, гиперпигментация, повышенный рост волос)

Несекретирующая миелома

Отсутствие М-протеина в сыворотке и моче, наличие М-протеина в плазматических клетках

Стандартные показатели крови включают общий анализ крови, СОЭ и биохимический анализ крови. Анемия имеется у 80 % больных, обычно нормоцитарно-нормохромная с формированием множества агглютинатов, включающих обычно от 3 до 12 эритроцитов.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. Часто имеется повышение уровня мочевины, сывороточно креатинина и мочевой кислоты, СОЭ может превышать 100 мм/ч. Анионный интервал иногда низкий. Гиперкальциемия присутствует на момент постановки диагноза у 10 % больных.

Производится электрофорез белков сыворотки и в случае отсутствия определенного результата осуществляется электрофорез белков 24-часового концентрата мочи. У 80-90 % больных при электрофорезе белков сыворотки определяется М-протеин. У оставшихся 10-20 % больных обычно определяются свободные моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса) или IgD. У этих больных почти всегда определяется М-протеин при электрофорезе белков мочи. Электрофорез с иммунофиксацией идентифицирует класс иммуноглобулина М-протеина и часто определяет белок легкой цепи, если иммуноэлектрофорез белков сыворотки был ложноотрицательным. Электрофорез с иммунофиксацией рекомендуется выполнять в случаях, если электрофорез белков сыворотки был негативным при наличии веских оснований для подозрения на миелому.

Рентгенографическое обследование включает обзорные снимки костей скелета. В 80 % случаев имеется диффузный остеопороз или литические изменения костей округлой формы. Радионуклидное сканирование костей обычно не информативно. МРТ может обеспечить более детальную картину и рекомендуется при наличии болей и неврологических симптомов и отсутствии данных на обычной рентгенографии.

Выполняется также аспирация и биопсия костного мозга, при которых выявляются диффузное распределение или скопления плазматических клеток, что свидетельствует о наличии костномозговой опухоли. Поражение костного мозга обычно неравномерное и чаще определяется повышенное количество плазматических клеток с разной степенью созревания. Иногда количество плазматических клеток бывает нормальным. Морфология плазматических клеток не зависит от класса синтезируемого иммуноглобулина.

У больного, имеющего М-протеин в сыворотке крови, есть основания предполагать наличие миеломы при уровне протеинурии Бенс-Джонса больше 300 мг/24 ч, остеолитических повреждениях (без признаков метастатического рака или гранулематозного заболевания) и наличии повышенного содержания плазматических клеток в костном мозге.

К кому обратиться?

Лечение множественнной миеломы

Больные нуждаются в серьезном поддерживающем лечении. Амбулаторная поддерживающая терапия помогает сохранить плотность костной ткани. Анальгетики и паллиативные дозы лучевой терапии (18-24 Гр) могут облегчить боль в костях. Однако лучевая терапия может препятствовать проведению курсовой химиотерапии. Все больные должны также получать бифосфонаты, которые уменьшают риск развития осложнений со стороны скелета, облегчают боль в костях и обладают антиопухолевой активностью.

Адекватная гидратация является профилактикой повреждения почек. Даже больные с длительной, массивной протеинурией Бенс-Джонса (10-30 г/сутки) могут сохранить функцию почек, если они поддерживают диурез более 2000 мл/ сутки. У больных с протеинурией Бенс-Джонса дегидратация, сопровождающая введение высокоосмолярного внутривенного контраста, может вызвать острую почечную недостаточность.

Для лечения гиперкальциемии используются обильная гидратация и бифосфонаты, иногда совместно с преднизолоном 60-80 мг внутрь в сутки. Хотя большинство больных не нуждаются в приеме аллопуринола, прием 300 мг в сутки показан при наличии почечной недостаточности или симптомов гиперурикемии.

Показано проведение профилактической вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа. Назначение антибиотиков производится при документированной бактериальной инфекции и не рекомендуется рутинное профилактическое назначение антибиотиков. Профилактическое введение внутривенного иммуноглобулина может снизить риск инфекционных осложнений, обычно назначается больным с частыми рецидивирующими инфекциями.

Рекомбинантный эритропоэтин (40 000 ЕД подкожно 3 раза в неделю) применяют у больных с анемией, не корригируемой химиотерапией. Если анемия приводит к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, используют трансфузии эритроцитной массы. При развитии синдрома гипервязкости проводится плазмаферез. Проведение химиотерапии показано для уменьшения сывороточного или мочевого М-протеина. Постцитостатическая нейтропения может способствовать развитию инфекционных осложнений.

Стандартная химиотерапия обычно состоит из курсов перорального мелфалана [0,15мг/(кг х сут) внутрь] и преднизолона (20 мг 3 раза в день) каждые 6 недель с оценкой ответа через 3-6 месяцев. Полихимиотерапия может проводиться с применением различных режимов с внутривенным введением препаратов. Эти режимы не улучшают долговременную выживаемость по сравнению с комбинацией мелфалана и преднизолона, но могут обеспечивать более быстрый ответ у больных с дисфункцией почек. Проведение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток показано больным моложе 70 лет с адекватной функцией сердца, печени, легких и почек со стабильным течением болезни или хорошим ответом после нескольких курсов стандартной химиотерапии. Этим больным проводится начальная химиотерапия винкристином, доксорубицином и дексаметазоном или дексаметазоном с талидомидом. При необходимости назначения миелоидного ростового фактора препараты, угнетающие функцию костного мозга, алкилирующие агенты и препараты нитрозомочевины не назначаются. Проведение аллогенной трансплантации с немиелоаблативными режимами кондиционирования (например, низкие дозы циклофосфомида и флударабина или лучевой терапии) у некоторых больных может улучшать выживаемость без признаков заболевания до 5-10 лет вследствие снижения токсичности и наличия иммунного аллогенного антимиеломного эффекта. Этот метод показан больным моложе 55 лет с хорошим физиологическим резервом. При рецидиве или рефрактерной миеломе применяются новые препараты (талидомид, иммуномодуляторные препараты, ингибиторы протеасом), эффективность этих препаратов в качестве терапии 1-й линии изучается.

Поддерживающая терапия проводится нехимиотерапевтическими препаратами, включая интерферон, которые обеспечивают продолжительный эффект, но имеют некоторые побочные действия. Применение глюкокортикоидов в качестве поддерживающей терапии изучается.

Чем лечить?

Прогноз при множественной миеломе

Множественная миелома непрерывно прогрессирует, медиана выживаемости при стандартной химиотерапии составляет около 3-4 лет, при высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток - около 4-5 лет. Лечение улучшает качество и длительность жизни у 60 % больных. Неблагоприятными прогностическими признаками на момент постановки диагноза являются высокий уровень М-протеина в сыворотке крови или моче, повышенный уровень сывороточного бета2-микроглобулина (> 6 мкг/мл), диффузные костные повреждения, гиперкальциемия, анемия и почечная недостаточность.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.