Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Многоплодная беременность
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Многоплодная беременность - беременность, при которой в организме женщины развиваются два и более плода. Роды двумя и более плодами называются многоплодными.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Беременность двойней составляет от 2 до 4% от общего числа родов. [1], [2], [3] Частота спонтанных беременностей двойней варьируется во всем мире. Показатели распространенности варьируются от менее 8 беременностей двойней на 1000 рождений в Восточной, Юго-Восточной и Южной Азии, Индии и Океании, от 9–16 на 1000 рождений в США и Латинской Америке до 17 и более на 1000 рождений в Африке. [4] Самый высокий уровень беременностей двойней наблюдается в Нигерии, а самый низкий – в Японии. [5] Эта разница обусловлена главным образом беременностями дизиготных близнецов, поскольку распространенность монозиготных беременностей практически постоянна и колеблется от 3,5 до 4 на 1000 рождений.
Причины многоплодной беременности
Причины многоплодия разнообразны и изучены недостаточно. Определенную роль в склонности к многоплодной беременности играет наследственность. Наиболее вероятно, что склонность к развитию многоплодной беременности может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу.
В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который способствует созреванию нескольких яйцеклеток. Это может быть наследственно детерминировано, а также являться следствием медикаментозного влияния (использование стимуляторов овуляции, отмена эстроген-гестагенных препаратов, экстракорпоральное оплодотворение). Повышением уровня ФСГ объясняется и тот факт, что частота много плодной беременности увеличивается с возрастом женщины.
Среди женщин с многоплодной беременностью преобладают повторнородящие.
Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух или большего количества яйцеклеток, которые созрели одновременно, - двуяйцовые (разнояйцевые) или дизиготные, близнецы; а также при развитии двух или больше эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки - однояйцовые, или монозиготные, близнецы. [6]
Факторы риска
Факторами риска дизиготной многоплодной беременности являются: география (чаще встречается в странах с более мягким климатом), этническая принадлежность (черная этническая принадлежность), многоплодность, [7] преклонный возраст матери (гиперстимуляция яичников из-за повышенного уровня гонадотропинов в возрасте 35 и 39 лет), низкое социально-экономическое положение, использование оральных контрацептивов, 8 семейный анамнез (7–15% населения имеют доминантный ген, вызывающий двойную беременность), и использование вспомогательных репродуктивных технологий. [8]
Симптомы многоплодной беременности
Течение многоплодной беременности по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей. К тому же течение беременности при монохориальном типе более неблагоприятное по сравнению с бихориальным.
Объем циркулирующей крови при многоплодной беременности повышается на 50-60 %, тогда как при одноплодной - на 40-50 %. Это обусловливает более раннее и частое развитие гемодинамических нарушений.
Наиболее частыми осложнениями течения многоплодной беременности являются:
- преждевременные роды (в 25-50 % случаев). Средняя продолжительность беременности для двойни составляет 37 нед., а для тройни - 35 нед.;
- самопроизвольный аборт;
- гестозы беременных встречаются значительно чаще и более тяжело протекают, чем при одноплодной беременности;
- кровотечения во время беременности;
- анемия беременных;
- многоводие;
- внутриутробная задержка развития плодов.
При многоплодной беременности пороки развития плодов наблюдаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной, особенно при монозиготной двойне.
При многоплодной беременности более часто развивается варикозная болезнь. Увеличенная матка смещает диафрагму, что затрудняет деятельность сердца, вследствие чего возникают одышка, тахикардия. А сдавление внутренних органов увеличенной маткой может сопровождаться нарушением функции кишечника, изжогой, частым мочеиспусканием.
Многоплодная беременность - Течение и осложнения
Течение родов при многоплодной беременности
Распространенность преждевременных родов составляет от 5 до 18% в разных странах. Бразилия, Индия, Китай, Нигерия и США входят в число 10 стран с самым высоким предполагаемым количеством преждевременных родов. [9], [10] Преждевременные роды произошли в 51% беременностей двойней, а ранние преждевременные роды (рождение на сроке менее 32 недель) произошли в 14% беременностей двойней. [11], [12]
Течение родов при двойнях часто сопровождается значительными осложнениями. Преждевременные роды при многоплодии наблюдаются почти у каждой второй женщины. В процессе родов часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее), при этом возможно выпадение петель пуповины плода, его мелких частей.
Вследствие перерастяжения матки роды бывают затяжными, поскольку удлиняется период раскрытия шейки матки из-за слабости родовой деятельности.
Нередко затяжным бывает и период изгнания. Иногда предлежащая часть второго плода пытается одновременно вставиться в таз, и необходима длительная родовая деятельность, чтобы во вход в таз вставилась одна головка.
Достаточно частым осложнением периода изгнания является запоздалый разрыв плодного пузыря, что также приводит к затягиванию этого периода родов.
Несвоевременное излитие околоплодных вод, затягивание родов повышают риск послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и дистресса плода.
Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты, вызванная быстрым уменьшением объема матки и снижением внутриматочного давления после рождения первого плода.
Очень редкое, но крайне тяжелое осложнение периода изгнания при многоплодной беременности - коллизия (сцепление) близнецов. Возможны разные варианты сцепления плодов. Чаще сцепляются головка одного плода с предлежащей головкой другого. Это происходит в тех случаях, когда первый близнец рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном или первый - в тазовом предлежании, а второй - в поперечном положении.
После рождения первою близнеца второй может занять поперечное положение даже в том случае, когда до начала родов он находился в продольном, что также вызывает разные осложнения.
В последовый и ранний послеродовый периоды нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастяжения матки.
В послеродовый период возможна также субинволюция матки.
Ведение родов при многоплодии имеет свои особенности. Основными факторами, которые определяют ведение родов при многоплодной беременности, являются:
- срок беременности;
- состояние плодов;
- положение плодов и предлежание;
- характер родовой деятельности;
- целость плодного пузыря.
По показаниям прибегают к оперативному родоразрешению: кесарево сечение, вагинальные родоразрешающие операции (вакуум-экстракция за головку плода, операция наложения акушерских щипцов). Показания к плановому и экстренному кесареву сечению при многодлодии В целом те же, что и при одноплодной беременности. Следует знать также, что многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода является показанием к проведению кесарева сечения.
При затылочном предлежании первого плода, целом плодном пузыре, регулярной родовой деятельности и хорошем состоянии плодов роды ведут активно-выжидательно под кардиомониторным контролем состояния плодов с помощью, характера сократительной деятельности матки, динамики раскрытия шейки матки, вставления и опускания предлежащей части первого плода, состояния роженицы. Проводится профилактика слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения.
После рождения первого плода перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины. Если этого не сделать, а двойня окажется однояйцовой, то второй плод может быстро погибнуть от кровотечения через пуповину первого.
Тактика врача после рождения первого плода должна быть активно-выжидательной. После рождения первого плода контролируют сердцебиение плода, проводят наружное акушерское исследование для выяснения акушерской ситуации. Если после рождения первого плода общее состояние роженицы удовлетворительное, а плод пребывает в продольном положении и без признаков дистресса, то отсутствует необходимость в немедленном вскрытии плодного пузыря второго близнеца и его извлечении. Если после рождения первого плода второй плод не родился на протяжении 10-1.5 мин, вскрывают плодный пузырь второго плода, медленно выпускают околоплодные воды и при продольном положении роды продолжают вести консервативно. При поперечном положении второго плода под наркозом выполняют комбинированный поворот на ножку плода с последующим его извлечением. Если плод крупный, находится в тазовом предлежании или поперечном положении, выполняют операцию кесарева сечения.
Не исключена возможность выполнения акушерских операций для извлечения второго плода, если роды осложняются слабостью родовой деятельности или дистрессом плода. В таком случае в зависимости от акушерской ситуации выполняют операцию кесарева сечения, вакуум-экстракцию плода за головку или извлекают плод за тазовый конец.
При беременности тремя плодами и более предпочтение отдают родоразрешению путем операции кесарева сечения. Кесарево сечение проводят и в случае сращения близнецов.
Особенное внимание при многоплодии следует уделять третьему (последовому) периоду в связи с высоким риском возникновения кровотечения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием женщины и количеством теряемой крови, проводить профилактику кровотечения, в том числе утеротониками.
Родившийся послед тщательно осматривают. При этом обращают внимание не только на его целость, но и на количество оболочек в перегородке между плодными пузырями.
В послеродовый период при многоплодной беременности чаще возникают позднее послеродовое кровотечение, субинволюния матки, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. Поэтому необходимо своевременно проводить профилактику этих осложнений, в частности следить за сокращением матки после родов и при необходимости назначать утеротоники.
Формы
В зависимости от количества плодов говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют двойняшками (в зарубежной литературе - «fraternal или not identical»), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»). Двойняшки могут быть как одного, так и разных полов, тогда как близнецы - только однополыми.
Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного менструального цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описаны случаи так называемых «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Таким образом, межплодовая перегородка состоит из 4 слоев. Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70%.
При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка, при этом типе двойни число формирующихся плацент зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трех суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из 4 слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.
Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохори-альным биамниотическим.
При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической.
Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня) - сросшиеся двойни.
Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной - только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения ребёнка не всегда дает возможность точно установить зиготность. При наличии четырех межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей четко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек четко свидетельствует о монозиготной двойне.
При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.
[Диагностика многоплодной беременности
До внедрения в клиническую практику УЗИ диагностика многоплодной беременности не всегда была простой, нередко диагноз устанавливался на поздних сроках беременности и даже во время родов
В настоящее время диагностика многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатов клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
При сборе анамнеза часто выясняется, что беременная или ее муж является одним близнецом из двойни. Указанием на возможность развития многоплодной беременности может быть информация о том, что беременность наступила после стимуляции овуляции или применения методов вспомогательной репродукции.
В I триместре необходимо обратить внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности - рост матки как бы опережает срок беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во II триместре беременности.
В поздние сроки беременности определенное значение для установления диагноза имеют данные наружного акушерского исследования окружность живота, высота стояния дна матки оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пропальпировать много мелких частей плода и две и более крупные части (головки и тазовые концы).
Аускультативным признаком является выявление в разных отделах матки фокусов четкого выслушивания сердечных тонов плодов. О двойне свидетельствует также разная частота сердечных тонов.
Определенное значение в постановке диагноза многоплодной беременности имеют биохимические тесты: уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышенным может быть и уровень а-фетопротеина.
Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основывается на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц, а с 5-6-й недели беременности - двух и более эмбрионов.
Кроме раннего выявления много плодной беременности эхография во II, III триместрах позволяет установить характер развития, положение, предлежание плодов, локализацию, структуру, количество плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, состояние плодов, характер маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения (МПК и ФПК) с помощью допплерометрии, определение БПП. Трудности возникают при ультразвуковой диагностике давно замершего плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов.
Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешения.
Возможные варианты положения и предлежания плодов при двойне:
- оба плода - в продольном положении (наиболее часто):
- оба в головном;
- оба в тазовом;
- один - в головном, другой - в тазовом и наоборот;
- оба плода - в поперечном положении;
- один плод - в продольном, другой - в поперечном положении.
Проведение фетометрии во время УЗИ позволяет выявить задержку внутриутробного развития одного или обоих плодов. Кроме того, во время УЗИ выполняют допплерографию, которая дает возможность обнаружить нарушение фетоплацентарного кровообращения, а также плацентометрию, при которой определяют количество и локализацию плацент, структуру плацент, наличие перегородки между амниотическими полостями. При отсутствии визуализации перегородки следует предполагать мопоамниотическую двойню, которая характеризуется высоким риском в родах. Ультразвуковая фетометрия и плацентометрия позволяют в ранних стадиях обнаружить трансфузионный синдром близнецов.
Большое значение для оценки состояния плодов имеет также кардиомониторинговый контроль с использованием нестрессового теста.
Как обследовать?
Лечение многоплодной беременности
Ранняя диагностика многоплодной беременности позволяет выработать наиболее правильный план ведения беременности и своевременно провести профилактику возможных осложнений.
Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении всей беременности. Очень важно обращать внимание на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, ранние симптомы гестоза. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2-3 нед. до родов, а при наличии тройни - за 4 нед.
Важными во время беременности являются наблюдение за увеличением массы тела и своевременные меры по профилактике анемии.
Серьезное осложнение многоплодной беременности - невынашивание. Сама по себе многоплодная беременность - это фактор риска невынашивания. Она диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мер для предотвращения возникновения этого осложнения беременности.
В связи со значительным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса соприкосновения из-за малого размера предлежащей части плода при многоплодной беременности существует риск преждевременного излития околоплодных вод. Для предупреждения этого осложнения следует рекомендовать щадящий режим и назначать токолитические средства.