^

Здоровье

A
A
A

Миастенический синдром Ламберта-Итона: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Миастенический синдром Ламберта-Итона характеризуется слабостью и утомляемостью мышц при нагрузке, которые наиболее выражены в проксимальном отделе нижних конечностей и туловище и иногда сопровождаются миалгиями. Вовлечение верхних конечностей и наружных мышц глаз при миастеническом синдроме Ламберта-Итона наблюдается реже, чем при миастении.

Больным с миастеническим синдромом Ламберта-Итона бывает особенно трудно встать из положения сидя или лежа. Однако кратковременное максимально возможное произвольное напряжение мышц временно улучшает их функцию. Хотя выраженная слабость дыхательных мышц при миастеническом синдроме Ламберта-Итона наблюдается редко, распознавание этого осложнения, которое иногда бывает основным проявлением синдрома, может спасти больному жизнь. У большинства больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона развивается вегетативная дисфункция, которая проявляется уменьшением слюноотделения, потоотделения, утратой реакций зрачков на свет, ортостатической гипотензией и импотенцией. У большинства больных ослабляются или выпадают глубокие сухожильные рефлексы, однако они могут на короткое время нормализоваться после непродолжительного максимального напряжения мышц, по сухожилию которых наносят удар при вызывании рефлекса.

Что вызывает миастенический синдром Ламберта-Итона?

Миастенический синдром Ламберта-Итона чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Примерно у двух третей больных, особенно у мужчин старше 40 лет, миастенический синдром Ламберта-Итона возникает на фоне злокачественного новообразования. Примерно у 80% из них обнаруживается мелкоклеточный рак легких, проявления которого могут быть явными к моменту диагностики миастенического синдрома Ламберта-Итона, но иногда становятся заметными лишь спустя несколько лет. Реже миастенический синдром Ламберта-Итона возникает вне связи со злокачественными новообразованиями.

Патогенез миастенического синдрома Ламберта-Итона

Экспериментальные данные указывают на то, что нарушение нервно-мышечной передачи и слабость мышц при миастеническом синдроме Ламберта-Итона связаны со снижением высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных волокон. Предполагают, что патологический процесс запускается аутоиммунными механизмами, прежде всего антителами против потенциал-зависимых кальциевых каналов или связанных с ними белков, которые изменяют морфологию мембраны, численность кальциевых каналов или ток кальция по этим каналам.

Предположение о роли иммунных механизмов в патогенезе миастенического синдрома Ламберта-Итона первоначально было сделано на основе клинических наблюдений. На это указывали нередкое сочетание миастенического синдрома Ламберта-Итона с аутоиммунными заболеваниями (у больных, не страдающих злокачественными новообразованиями) или важность иммунных механизмов в патогенезе паранеопластических синдромов (у больных со злокачественными новообразованиями). Первое прямое доказательство важности иммунных механизмов было получено при пассивном переносе физиологического дефицита, характерного для миастенического синдрома Ламберта-Итона, с помощью IgG. После инъекции мышам IgG, полученного от больного с миастеническим синдромом Ламберта-Итона, наблюдалось снижение высвобождения ацетилхолина из окончаний нервов, аналогичное тому, что выявлялось при исследовании биоптата межреберных мышц у больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона. Патофизиологический эффект пассивного переноса был отмечен и в том случае, когда высвобождение ацетилхолина вызывалось электрической стимуляцией и калий-индуцированной деполяризацией. Поскольку постсинаптических изменений выявлено не было, эффект отнесли за счет нарушения функционирования пресинаптических двигательных окончаний.

После пассивного переноса миастенического синдрома Ламберта-Итона с помощью IgG изменения внеклеточной концентрации кальция могут увеличить высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных волокон до нормального уровня. Это свидетельствует о том, что IgG нарушают прохождение кальция через специфические потенциал-зависимые кальциевые каналы в пресинаптической мембране. Поскольку эти каналы входят в состав частиц активной зоны, неудивительно, что при электронной микроскопии с замораживанием-скалыванием выявляются изменения морфологии частиц активной зоны в терминалях нервных волокон у больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона, а также у мышей, которым пассивно переносят заболевание с помощью IgG. Это может служить доказательством того, что потенциал-зависимые кальциевые каналы служат мишенью иммунной атаки при миастеническом синдроме Ламберта-Итона. Дальнейшие исследования подтвердили, что IgG при миастеническом синдроме Ламберта-Итона уменьшают численность частиц активной зоны путем антигенной модуляции. Специфические для миастенического синдрома Ламберта-Итона IgG могут также нарушать высвобождение медиатора симпатическими или парасимпатическими окончаниями, влияя на функционирование одного или нескольких подтипов потенциал-зависимых кальциевых каналов.

In vitro показано, что специфические для миастенического синдрома Ламберта-Итона антитела нарушают функцию кальциевых каналов в клетках мелкоклеточного рака легкого, что подтверждает связь между наличием антител к кальциевым каналам и миастеническим синдромом Ламберта-Итона, индуцированным мелкоклеточным раком легкого. Потенциал-зависимые кальциевые каналы, влияющие на высвобождение ацетилхолина пресинаптическими терминалями млекопитающих, принадлежат преимущественно к Р- и Q-типам. Таким образом, хотя IgG при миастеническом синдроме Ламберта-Итона способны реагировать с различными типами кальциевых каналов в клетках мелкоклеточного рака легкого, нарушение высвобождение кальция пресинаптическими моторными окончаниями при миастеническом синдроме Ламберта-Итона, вероятнее всего, объясняется их взаимодействием с каналами Р-типа.

С помощью метода иммунопреципитации с экстрактом мозжечка человека и лигандом каналов Р- и Q-типов, меченым изотопом 1125 (омега-конотоксин MVIIC) в 66 из 72 образцах сыворотки, полученных от больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона, были выявлены антитела к потенциал-завивимым кальциевым каналам, в то же время антитела к каналам N-типа были обнаружены только в 24 из 72 случаев (33%). Таким образом, антитела к потенциал-зависимым кальциевым каналам Р- и Q-типов выявляются у значительного большинства больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона и, по-видимому, опосредуют нарушение нервно-мышечной передачи. Однако результаты, полученные с помощью иммунопреципитации с мечеными экстрактами, можно было интерпретировать и таким образом, что мишенью аутоиммунной реакции при миастеническом синдроме Ламберта-Итона служат плотно сцепленные белки, а не сами по себе кальциевые каналы. Чтобы отвергнуть это предположение, следовало бы продемонстрировать способность антител реагировать со специфическими белковыми компонентами кальциевых каналов, что и было сделано. Антитела к одному или обоим синтетическим пептидам альфа2-субъединицы кальциевых каналов Р- и Q-типов были выявлены у 13 из 30 больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона. При исследовании 30 проб сыворотки 9 реагировали с одним эпитопом, 6 - с другим, а 2 - с обоими эпитопами. Таким образом, накапливаются данные, что потенциал-зависимые кальциевые каналы Р- и Q-типов являются основной мишенью иммунной атаки. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы идентифицировать антитела и эпитопы, с которыми связаны патофизиологические изменения при миастеническом синдроме Ламберта-Итона.

Как и при других аутоиммунных заболеваниях, антитела при миастеническом синдроме Ламберта-Итона могут быть направлены против нескольких белков. Так, у больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона выявлены также антитела к синаптотагмину, иммунизация которым может индуцировать модель миастенического синдрома Ламберта-Итона у крыс. Антитела к синаптотагмину выявлены, однако, только у небольшой части больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, играют ли антитела к синаптотагмину какую-либо роль в патогенезе миастенического синдрома Ламберта-Итона хотя бы у этой небольшой доли больных либо это проявление «антигенного перехлеста» с выработкой антител к белкам, тесно связанным с потенциал-зависимыми кальциевыми каналами, которые не имеют патогенетического значения.

Симптомы миастенического синдрома Ламберта-Итона

Идиопатический вариант миастенического синдрома Ламберта-Итона может возникать в любом возрасте, чаще у женщин, и сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе патологией щитовидной железы, ювенильным сахарным диабетом и миастенией. Миастенический синдром Ламберта-Итона обычно легко отличить от миастении по распределению мышечной слабости. В то же время симптомы миастенического синдрома Ламберта-Итона способны имитировать моторную полиневропатию и даже болезнь двигательных нейронов. Для подтверждения диагноза и исключения других нервно-мышечных заболеваний часто необходимы дополнительные методы исследования.

Диагностика миастенического синдрома Ламберта-Итона

В диагностике миастенического синдрома Ламберта-Итона особенно полезна ЭМГ. Кратковременному увеличению силы мышц после их максимальной нагрузки при ЭМГ соответствует увеличение М-ответа при максимальном произвольном усилии. Амплитуда М-ответа при раздражении нерва одиночными супрамаксимальными стимулами обычно уменьшена, что соответствует сниженному высвобождению ацетилхолина, недостаточному для генерации потенциалов действия во многих нервно-мышечных синапсах. Однако после максимального произвольного напряжения мышц амплитуда М-ответа увеличивается на период 10-20 с, что отражает усиление высвобождения ацетилхолина. При стимуляции с частотой превышающей 10 Гц в течение 5-10 с происходит временное увеличение амплитуды М-ответа. Стимуляция с частотой 2-3 Гц может вызвать декремент со снижением амплитуды М-ответа, тогда как после нагрузки происходит восстановление и увеличение амплитуды М-ответа на 10-300%. При игольчатой ЭМГ регистрируются низкоамплитудные кратковременные потенциалы двигательных единиц и вариабельно увеличенные полифазные потенциалы. При ЭМГ отдельных волокон средний межпотенциальный интервал может быть увеличен даже в клинически интактных мышцах, что отражает нарушение нервно-мышечной передачи. Изменения ЭМГ после максимальной нагрузки и стимуляции помогают отличить миастенический синдром Ламберта-Итона от моторной полиневропатии, болезни двигательных нейронов и миастении.

Исследование биоптата мышц при миастеническом синдроме Ламберта-Итона обычно не выявляет патологии, но иногда обнаруживаются неспецифические изменения, например, атрофия волокон 2-го типа. Несмотря на то, что имеющиеся данные указывают на важную роль нарушения нервно-мышечной передачи, прежде всего на уровне пресинаптических окончаний, обычная электронная микроскопия обычно не выявляет изменений. Только усовершенный метод электронной микроскопии с замораживанием и скалыванием выявляет специфические изменения, но этот метод обычно не используется в клинических лабораториях.

Что нужно обследовать?

Лечение миастенического синдрома Ламберта-Итона

При миастеническом синдроме Ламберта-Итона, возникающем на фоне злокачественного новообразования, лечение должно быть направлено прежде всего на борьбу с опухолью. Успешная терапия опухоли может привести к регрессу симптомов и МСЛИ. При миастеническом синдроме Ламберта-Итона, не связанном со злокачественными новообразованиями, лечение должно быть направлено на иммунные процессы и увеличение поступления кальция. Последнее может быть достигнуто путем блокады выхода калия из клетки на уровне пресинаптического окончания. Для получения этого физиологического эффекта можно использовать 3,4-диаминопиридин. Показано, что это соединение способно уменьшать выраженность двигательных и вегетативных проявлений миастенического синдрома Ламберта-Итона. Эффективная доза 3,4-диаминопиридина колеблется от 15 до 45 мг/сут. Прием препарата в дозе, превышающей 60 мг/сут, сопряжен с опасностью развития эпилептических припадков. При приеме более низких доз возможны такие побочные эффекты, как парестезии, увеличение бронхиальной секреции, диарея и сердцебиения. В настоящее время препарат не применяется в широкой клинической практике.

Симптоматического улучшения при миастеническом синдроме Ламберта-Итона можно добиться и с помощью гуанидина, но этот препарат очень токсичен. В то же время сообщалось, что комбинация малых доз гуанидина (ниже 1000 мг/сут) с пиридостигмином безопасна и способна обеспечить длительный симптоматический эффект при миастеническом синдроме Ламберта-Итона.

В долгосрочной перспективе лечение миастенического синдрома Ламберта-Итона должно быть направлено на устранение основной причины ограничения вхождения кальция в клетку, то есть на иммунные процессы и выработку антител против потенциал-зависимых кальциевых каналов пресинаптических терминалей. При миастеническом синдроме Ламберта-Итона показана эффективность кортикостероидов, плазмафереза и в/в иммуноглобулина. Однако опыт применения этих средств ограничен, соответственно, отсутствуют соответствующие научные данные, на основе которых можно было бы делать рациональный выбор метода лечения у данного конкретного больного. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном 8-недельном испытании у 9 больных в/в введение иммуноглобулина (2 г/кг в течение 2 дней) вызвало улучшение через 2-4 недели, однако к концу 8 недель терапевтический эффект постепенно истощился. Любопытно, что кратковременное улучшение происходило на фоне снижения титра антител к кальциевым каналом. Тем не менее, это снижение, наблюдалось в течение столь короткого промежутка времени, что, по-видимому, было вызвано прямой или опосредованной нейтрализацией иммуноглобулином антител к кальциевым каналам - именно это, возможно, было причиной клинического улучшения. Однако нельзя исключить и отставленное действие антиидиотипических антител или некоторые другие механизмы. В одном из сообщений ежемесячное введение в/в иммуноглобулина (2 г/кг в течение 5 дней) привело к стойкому улучшению у больного с миастеническим синдромом Ламберта-Итона, возникшем в отсутствие явного онкологического процесса. Как уже говорилось, побочные эффекты в/в иммуноглобулина относительно малы. Применение иммуноглобулина и плазмафереза сдерживается главным образом высокой стоимостью и относительной кратковременностью эффекта, требующей проведения регулярных повторных процедур. Возможно, однако, что добавление к в/в иммуноглобулину кортикостероидов, назначаемых внутрь, потенцирует его действие и позволит поддерживать клинический эффект, не прибегая к его частым повторным введениям.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Болезни

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.