^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы

 

По существу, отграниченные формы гнойного перитонита относятся к экстрагенитальным очагам гнойного воспаления.

Причины межкишечных абсцессов

У больных с гнойными образованиями придатков матки, особенно с длительным рецидивирующим течением, при очередной активизации (обострении) процесса могут происходить микроперфорации. В редких случаях развивается разлитой перитонит (по нашим данным, не более 1,9% от всех перфораций). Чаще гнойный процесс отграничивается, что обусловлено рядом причин: во-первых, благодаря огромным всасывающим, экссудативным и пластическим свойствам брюшины, способной обезвредить часть микроорганизмов; во-вторых, в результате выпадения фибрина и развития спаек и, в-третьих, благодаря «санитарной» роли сальника, выполняющего кроме бактерицидных и фагоцитарных и «отграничительные» функции.

Симптомы межкишечных абсцессов

  1. У больных имеется анамнез и все клинические признаки гнойного воспаления органов малого таза, при этом необходимо помнить, что при ремиссии гнойно-инфильтративного процесса и особенно при использовании паллиативных дренирующих операций пальпаторные данные при проведении гинекологического исследования могут быть скудными, что вовсе не означает исключения гинекологической природы межкишечного абсцесса. В таких случаях для установления генеза заболевания решающее место имеет тщательный сбор анамнеза.
  2. В стадии ремиссии для межкишечных абсцессов характерны слабость, склонность к запорам и симптомы длительной гнойной хронической интоксикации.
  3. В острой стадии больных беспокоят боли, локализованные преимущественно в мезогастральных отделах брюшной полости и сопровождающиеся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости, а также повышение температуры и другие явления гнойной интоксикации.

При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, единый конгломерат, занимающий малый таз и частично брюшную полость. Размеры конгломерата могут достигать 25-30 см в диаметре. При исследовании определяется ограниченная подвижность или чаще полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его чувствительность. При обострении размеры инфильтрата увеличиваются, появляется резкая локальная болезненность.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

  1. У больных имеются анамнез и все клинические признаки осложненного течения гнойного воспалительного процесса в полости малого таза.
  2. У больных с односторонними гнойными тубоовариальными образованиями придатков поддиафрагмальный абсцесс формируется всегда на стороне поражения.
  3. Здесь появляются боли в грудной клетке, обусловленные реактивным плевритом. Интенсивность болей различна, чаще они имеют тянущий характер, иррадиируют в шею, лопатку, область плеча, усиливаются при вдохе и движениях.
  4. При поддиафрагмальном абсцессе больная принимает вынужденное положение на спине или боку (на стороне поражения) с приподнятой верхней частью туловища.
  5. Характерным является признак Дюшена, или синдром парадоксального дыхания, когда в подложечной области отмечается втягивание брюшной стенки при вдохе и выпячивание при выдохе.
  6. При глубоком вдохе у больных наблюдается болезненность в области реберной дуги (IX, X, XI ребра), а также втягивание в этих участках межреберных промежутков (симптом Литтена).
  7. В некоторых случаях появляется болезненность на шее - в месте проекции диафрагмального нерва (симптом Мюсси).

Где болит?

Диагностика межкишечных абсцессов

При эхографии инфильтраты брюшной полости без абсцедирования имеют следующие эхографические характеристики: эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышенной гидрофильности; в составе инфильтратов могут идентифицироваться петли кишечника, патологические гнойные структуры различной локализации и инородные тела.

При абсиедировании структура самих инфильтратов становится неоднородной (на фоне основных эхопозитивных структур определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, отражающим скопление гнойного экссудата).

Эхографическими признаками межкишечных абсцессов являются наличие в соответствующей проекции (область петель кишечника) осумкованных эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым.

КГ, ЯМР - высокоинформативные методы диагностики, которые следует применять в сложных случаях. Информативность КТ при единичном межкишечном абсцессе составляет 94,4%, при множественных абсцессах - 94,7%.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Эхографическим критерием поддиафрагмального абсцесса является наличие осумкованного эхонегативного образования с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым, локализованного в соответствующей проекции (поддиафрагмальная область). В брюшной полости наблюдается обширный спаечный процесс, дополнительная идентификация гнойных придатковых образований помогает дифференциальной диагностике.

Основное значение для постановки правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование. При наличии поддиафрагмального абсцесса выявляется высокое стояние диафрагмы, причем отмечается полная неподвижность купола диафрагмы на стороне поражения. В некоторых случаях наблюдается парадоксальное движение диафрагмы: она поднимается при глубоком вдохе и опускается при выдохе. Иногда при вертикальном положении больной под диафрагмой можно обнаружить газовый пузырь различной величины, расположенный над горизонтальным уровнем жидкости. При перемене положения или наклоне женщины в сторону горизонтальный уровень жидкости сохраняется. При левосторонней локализации диагностика поддиафрагмального абсцесса рентгенологически более сложна из-за наличия газового пузыря желудка. В этих случаях целесообразно проводить исследование с большим количеством сульфата бария, введенного через рот.

К кому обратиться?

Особенности выполнения операций при межкишечных абсцессах

  1. Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки.
  2. Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки.
  3. Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».
  4. Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной.
  5. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД.
  6. С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию.

Особенности выполнения операций у больных с поддиафрагмальными абсцессами

  1. Целесообразно дополнительное продление разреза передней брюшной стенки.
  2. Для полного удаления абсцесса необходимо выполнение не только пальпаторной, но и тщательной визуальной ревизии подциафрагмального пространства.
  3. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально на стороне поражения через контрапертуры в мезо- и эпи-гастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для осуществления АПД.
Чем лечить?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.