Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Методы визуализации и диагностики глаукомы
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Установлено, что цель лечения глаукомы - предотвращение дальнейшего развития симптоматической потери зрения с максимальным уменьшением побочных эффектов или осложнений после хирургических вмешательств. В рамках патофизиологии подразумевают снижение внутриглазного давления до такого уровня, при котором не поражаются аксоны ганглиозных клеток сетчатки.
В настоящее время «золотым стандартом» определения функционального состояния аксонов ганглиозных клеток (их стресса) является автоматизированное статическое монохроматическое исследование полей зрения. Эту информацию используют для постановки диагноза и оценки эффективности лечения (прогрессирования процесса с повреждением клеток или его отсутствие). У исследования имеются ограничения, зависящие от степени потери аксонов, что нужно определить до проведения исследования, при котором выявляют изменения, ставят диагноз и сравнивают показатели для установления прогрессирования.
Анализатор толщины сетчатки
Анализатор толщины сетчатки (АТС) (Talia Technology, MevaseretZion, Israel) вычисляет толщину сетчатки в макуле и проводит измерения двухмерных и трёхмерных изображений.
Как работает анализатор толщины сетчатки
В картировании толщины сетчатки при анализаторе толщины сетчатки для получения изображения сетчатки используют зелёный 540 нм HeNe-лазерный луч. Расстояние между местом пересечения лазера с витреоретинальной поверхностью и поверхностью между сетчаткой и её пигментным эпителием прямо пропорционально толщине сетчатки. Делают девять сканограмм с девятью отдельными мишенями фиксации. При сопоставлении этих сканограмм накрывают зону в центральных 20° (при измерении - 6 на 6 мм) глазного дна.
В отличие от ОКТ и СЛП, которые измеряют СНВ, или КЛСО (HRT) и ОКТ, где измеряют контур диска зрительного нерва, при анализаторе толщины сетчатки определяют толщину сетчатки в макуле. Поскольку самая высокая концентрация ганглионарных клеток сетчатки находится в макуле и слой ганглионарных клеток значительно толще, чем их аксоны (которые составляют СНВ), толщина сетчатки в макуле может быть хорошим показателем развития глаукомы.
Когда применяют анализатор толщины сетчатки
Анализатор толщины сетчатки полезен при выявлении глаукомы и наблюдении за её прогрессированием.
Ограничения
Для проведения анализа толщины сетчатки необходим зрачок размером 5 мм. Применение этого метода ограничено у пациентов с множественными плавающими помутнениями или значительными помутнениями сред глаза. Из-за использования в АТС коротковолнового излучения этот аппарат в большей степени, чем ОСТ, конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (HRT) или СЛП, чувствителен к ядерной плотной катаракте. Для преобразования полученных значений в абсолютные значения толщины сетчатки необходимо производить поправки на ошибку рефракции и аксиальную длину глаза.
Кровоток при глаукоме
Повышение внутриглазного давления долго связывали с прогрессированием нарушений полей зрения у пациентов с первичной открыто-угольной глаукомой. Однако, несмотря на снижение внутриглазного давления до целевого уровня, у многих пациентов поле зрения продолжает сужаться, что говорит о воздействии других факторов.
Из эпидемиологических исследований следует, что между артериальным давлением и факторами риска развития глаукомы есть связь. В наших исследованиях выявлено, что для компенсации и снижения артериального давления у больных глаукомой одних ауторегуляторных механизмов недостаточно. Кроме того, результаты исследований подтверждают, что у некоторых больных с нормотензивной глаукомой наблюдают обратимый вазоспазм.
По мере продвижения исследований стало более ясно, что кровоток является важным фактором для изучения сосудистой этиологии глаукомы и её лечения. Выявлено, что в сетчатке, зрительном нерве, ретробульбарных сосудах и хороидее при глаукоме имеется аномальный ток крови. Поскольку в настоящее время единого доступного метода, который мог бы точно исследовать все эти области, нет, для лучшего понимания циркуляции крови всего глаза применяют мультиинструментальный подход.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Сканирующая лазерная офтальмоскопическая ангиография
Сканирующая лазерная офтальмоскопическая ангиография построена на основе флуоресцентной ангиографии - одной из первых современных измерительных технологий для сбора эмпирических данных по сетчатке. Сканирующая лазерная офтальмоскопическая ангиография преодолела многие из недостатков традиционных фотографических или видеоангиографических техник благодаря замещению источника света накаливания аргоновым лазером низкой мощности для достижения лучшей проникающей способности через хрусталик и помутнения роговицы. Частота лазерного излучения выбрана в соответствии со свойствами вводимого красителя, флуоресцеина или индоцианина зелёного. Когда краситель достигает глаза, отражённый свет при выходе из зрачка попадает на детектор, который измеряет интенсивность света в режиме реального времени. В результате создаётся видеосигнал, который проходит через видеотаймер и направляется к видеорегистрирующему устройству. Затем видео анализируется в автономном режиме с получением таких показателей, как время артерио-венозного прохождения и средняя скорость красителя.
Флуоресцентная сканирующая лазерная сканирующая лазерная офтальмоскопическая офтальмоскопическая ангиография с ангиография индоцианином зелёным
Цель
Оценка гемодинамики сетчатки, особенно времени артерио-венозного прохождения.
Описание
Флуоресцеиновый краситель используют в сочетании с лазерным излучением слабопроникающей частоты для лучшей визуализации сосудов сетчатки. Высокая контрастность позволяет увидеть отдельные сосуды сетчатки в верхней и нижней частях сетчатки. При интенсивности света в 5x5 пикселей, по мере того как флуоресцеиновый краситель достигает тканей, выявляют зоны с находящимися рядом артериями и венами. Время артерио-венозного прохождения соответствует разнице во времени при переходе красителя от артерий к венам.
Оценка хороидальной гемодинамики, особенно сравнение перфузии диска зрительного нерва и макулы.
Описание
Краситель индоцианин зелёный применяют совместно с лазерным излучением глубоко проникающей частоты для лучшей визуализации сосудистой сети хороидеи. Выбирают 2 зоны рядом с диском зрительного нерва и 4 зоны вокруг макулы, каждая 25x25 пикселей. При анализе зоны дилюции измеряют яркость этих 6 зон и определяют время, которое необходимо для достижения заранее заданных уровней яркости (10 и 63%). Далее 6 зон сравнивают между собой для определения их относительной яркости. Поскольку нет необходимости в корректировке из-за различий в оптике, помутнений хрусталика или движения и все данные собирают через одну и ту же оптическую систему, где все 6 зон сняты одновременно, возможно проведение относительных сравнений.
Цветное допплеровское картирование
Цель
Оценка состояния ретробульбарных сосудов, особенно глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артерий.
Описание
Цветное допплеровское картирование - ультразвуковой метод, сочетающий в себе изображение в серой шкале В-скана с наложением цветного изображения кровотока, полученного при допплер-смещённых частотах и пульсовых допплеровских измерениях скорости кровотока. Для выполнения всех функций применяют один мультифункциональный датчик. обычно от 5 до 7,5 МГц. Выбирают сосуды, а отклонения в возвращающихся звуковых волнах используют для проведения измерений скорости кровотока, основанных на принципе допплеровского уравнивания. Данные скорости кровотока изображают в виде диаграммы по отношению ко времени, а пик с углублением определяют как пиковую систолическую скорость и конечную диастолическую скорость. Затем рассчитывают индекс резистентности Пурсело (Pourcelot) для оценки нисходящей сосудистой резистентности.
Пульсовый глазной кровоток
Цель
Оценка хороидального кровотока в систолу при измерении внутриглазного давления в режиме реального времени.
Описание
В приборе для измерения пульсового глазного кровотока применяют модифицированный пневмотонометр, связанный с микрокомпьютером для измерения внутриглазного давления приблизительно 200 раз за секунду. Тонометр прикладывают к роговице на несколько секунд. По амплитуде волны пульса внутриглазного давления рассчитывают изменение глазного объёма. Считают, что пульсация внутриглазного давления - систолический глазной кровоток. Допускают, что это первичный хороидальный кровоток, так как он составляет примерно 80% объёма циркуляции глаза. Выявлено, что у пациентов с глаукомой, в сравнении со здоровыми людьми, пульсовый глазной кровоток значительно снижен.
Лазерная допплеровская велосиметрия
Цель
Оценка максимальной скорости кровотока в крупных сосудах сетчатки.
Описание
Лазерная допплеровская велосиметрия - предшественник ретинальной лазерной допплеровской и Гейдельбергской ретинальной флоуметрии. В этом приборе лазерное излучение низкой мощности нацеливают на крупные ретинальные сосуды глазного дна, анализируют допплеровские сдвиги, наблюдаемые в рассеянном свете двигающихся клеток крови. Из максимальной скорости получают среднюю скорость клеток крови, которую затем используют для вычисления параметров потока.
Ретинальная лазерная допплеровская флоуметрия
Цель
Оценка кровотока в микрососудах сетчатки.
Описание
Ретинальная лазерная допплеровская флоуметрия - промежуточный этап между лазерной допплеровской велосиметрией и гейдельбергской флоуметрией сетчатки. Лазерный луч направляют в сторону от видимых сосудов для оценки кровотока в микрососудах. Из-за случайного расположения капилляров можно проводить лишь приблизительную оценку скорости кровотока. Объёмную скорость кровотока рассчитывают с помощью частот смещения допплеровских спектров (обозначают скорости движения клеток крови) с амплитудой сигнала каждой частоты (обозначает соотношение клеток крови при каждой скорости).
Геидельбергская флоуметрия сетчатки
Цель
Оценка перфузии в перипапиллярных капиллярах и капиллярах диска зрительного нерва.
Описание
Гейдельбергский флоуметр сетчатки превзошёл возможности лазерной допплеровской велосиметрии и ретинальной лазерной допплеровской флоуметрии. В гейдельбергском флоуметре сетчатки для сканирования глазного дна применяют инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 785 нм. Эта частота была выбрана благодаря способности оксигенированных и дезокси-генированных эритроцитов отражать это излучение с одинаковой интенсивностью. Прибор сканирует глазное дно и воспроизводит физиче( кую карту величины кровотока сетчатки без различия артериальной и венозной крови. Известно, что интерпретация карт кровотока достаточно сложна. Анализ компьютерной программы от производителя при изменении параметров локализации, даже минутной, даёт большое количество вариантов чтения результатов. С помощью поточечного анализа, разработанного Glaucoma Research and Diagnostic Center, обследуют большие зоны карты кровотока, с лучшим описанием. Для описания «формы» распределения тока крови по сетчатке, включая перфузируемые и аваскулярные зоны, разработана гистограмма отдельных значений кровотока.
Cпектральная ретинальная оксиметрия
Цель
Оценка парциального давления кислорода в сетчатке и головке зрительного нерва.
Описание
Для определения парциального давления кислорода сетчатки и головки зрительного нерва спектральный оксиметр сетчатки использует различные спектрофотометрические свойства оксигенированного и дезоксигенированного гемоглобина. Яркая вспышка белого света доходит до сетчатки, а отражённый свет при возвращении в цифровую камеру проходит через распределитель изображения 1:4. Распределитель изображения создаёт четыре равные иллюминированные картинки, которые затем фильтруют на четыре разные длины волн. Затем яркость каждого пикселя пересчитывают в оптическую плотность. После удаления помех камеры и калибровки изображений в оптическую плотность рассчитывают карту оксигенирования.
Изосбестическое изображение фильтруют по частоте, с которой идентично отражает оксигенирован-ный и дезоксигенированный гемоглобин. Кислородчувствительное изображение фильтруют по частоте, на которой отражение оксигенированного кислорода доведено до максимума, и сравнивают с отражением дезоксигенированного гемоглобина. Для создания карты, отражающей содержание кислорода в пересчёте на коэффициент оптической плотности, изосбестическое изображение разделяют кислородчувствительной картинкой. На этом изображении в более светлых зонах содержится больше кислорода, а необработанные пиксельные величины отображают уровень оксигенации.