Методика проведения гистероскопических операций

Методика проведения гистероскопических операций

Прицельная биопсия эндометрия. Обычно ее проводят при диагностической гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операционный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем зрения производят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых затем на гистологическое исследование. В направлении к гистологу необходимо указать день менструально-овариального цикла (при сохранённом цикле), проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закончено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии.

Удаление небольших полипов эндометрия - наиболее распространённая операция. Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения щипцы подводят к ножке полипа и срезают её. После удаления полипа необходимо провести контрольную гистероскопию, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.

Сложнее удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда не всегда удобно подводить инструменты. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа или лазерный световод, которыми иссекают ножку полипа. Резектоскоп или лазер необходимы при пристеночных и плотных фиброзных полипах, так как их трудно удалить механическими инструментами.

Удаление небольших (до 2 см) миоматозных узлов на ножке производят обычно во время диагностической гистероскопии. После обнаружения миоматозного узла, определения его локализации и размеров можно через операционный канал гистероскопа ввести ножницы и отсечь ножку узла при её небольшой величине. При более плотной и толстой ножке вводят резектор, резектоскоп или лазерный световод, ножку иссекают под контролем зрения. Затем узел извлекают абортцангом. После этого проводят контрольную гистероскопию, осматривают ложе удалённого узла, выясняют, нет ли кровотечения.

Рассечение нежных внутриматочных синехии производят либо кончиком гистероскопа, либо ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа. Постепенно рассекают синехии на глубину 1-2 мм, затем осматривают оставшуюся часть; так постепенно рассекают все синехии. После рассечения нежных синехии нет необходимости во введении ВМК и назначении гормональной терапии.

Рассечение тонкой внутриматочной перегородки небольших размеров производят ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, под контролем зрения. Перегородку постепенно рассекают, пока не образуется единая полость.

Удаление ВМК, свободно находящегося в полости матки, - достаточно простая операция. После определения расположения ВМК через операционный канал гистероскопа вводят захватывающие щипцы, ВМК фиксируют и удаляют вместе с гистероскопом из полости матки. Можно удалять ВМК кюреткой или крючком по общепринятой методике, но эти манипуляции опасны и травматичны.

Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки. Сразу же после выявления патологии кюреткой удаляют гиперплазированную слизистую оболочку матки, затем осуществляют контроль (нередко неоднократно) за полнотой удаления патологического очага.

Удаление остатков плацентарной ткани и плодного яйца обычно осуществляют прицельно кюреткой или абортцангом с обязательным визуальным контролем. Важно отметить, что почти всегда (особенно при длительном пребывании в матке остатков плодного яйца) плацентарная ткань плотно прирастает к стенке матки, поэтому возникают трудности при её удалении. В этих ситуациях используют вспомогательный инструментарий (щипцы), введённый через операционный канал гистероскопа.

Проведение сложных операций требует обязательной госпитализации пациентки. Для успешного выполнения сложных гистероскопических операций необходимо использование видеомонитора, интенсивного источника света и эндомата, так как точность и правильность проведения операции связаны с чёткостью и чистотой обзора. Такие операции должен выполнять опытный эндоскопист. При удалении субмукозных узлов II типа, рассечении толстой внутриматочной перегородки, рассечении внутриматочных синехий II степени и более, удалении ВМК (его фрагментов) или костных остатков, внедрившихся в стенку матки, когда есть риск перфорации матки, осуществляют лапароскопический контроль за ходом проводимой операции.

Гистеросекопическая метропластика

Из всех гинекологических операций, выполняемых на матке, гистероскопическая метропластика (хирургическое рассечение внутриматочной перегородки) - наиболее частое оперативное вмешательство с момента появления оперативной гистероскопии. В прошлом при проведении этой операции было необходимо осуществить гистеротомию путём лапаротомии. Внедрение эндоскопии позволило проводить эту операцию трансцервикально через эндоскоп, исключая рассечение матки.

Первое сообщение о слепом рассечении внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом появилось в 1884 г. (Ruge). Но вскоре из-за большого количества осложнений этот доступ поменяли на более предпочтительный прямой доступ - гистеротомию нутём лапаротомии. Известно несколько модификаций этих операций.

Недостатки этих методик

• необходимы лапаротомия и рассечение матки;
• длительный послеоперационный период;
• у многих женщин после этих операций развиваются спайки в малом тазу, что приводит к вторичному бесплодию; при наступлении беременности показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение). О возможности иссечения внутриматочной перегородки под гистероскопическим контролем было впервые доложено Edstrom в 1970 г. Перегородку постепенно рассекали ножницами; этот метод оказался наиболее простым и доступным. Его используют и в настоящее время с хорошими результатами при перегородках незначительной толщины, имеющих скудное кровоснабжение. Преимущества использования ножниц простота; быстрота; доступность; дешевизна;
• нет необходимости в специальных инструментах и жидкостях, следовательно, удаётся избежать осложнений, связанных с электро- и лазерной хирургией. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции.

При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или петлёй. Преимущества метода электрохирургическая коагуляция предотвращает кровотечение; операция проходит при хорошем обзоре, так как частички тканей и кровь постоянно удаляются из полости матки. Такую операцию лучше проводить под контролем УЗИ и лапароскопическим контролем.

Недостатки электрохирургической операции

• использование специальных жидкостей;
• возможность жидкостной перегрузки сосудистого русла и другие осложнения, связанные с электрохирургией.

При полной перегородке в полости матки многие авторы рекомендуют сохранить цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Фоли и раздувают его, а во вторую полость - операционный гистероскоп и начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева, постепенно продвигаясь в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если сформирована нормальная полость.

Возможно и использование лазера (Neodymium-YAG).

Преимущества метода

1. нет кровотечения;
2. резать можно точнее;
3. возможно использование электролитных растворов для расширения полости матки (физиологический раствор).

Недостатки метода

1. дороговизна оборудования;
2. необходимость специальных защитных очков;
3. возможность повреждения нормального эндометрия рядом с перегородкой.

Рассечение перегородки при любой из этих методик целесообразно осуществлять в раннюю фазу пролиферации. Для улучшения условий проведения операции показана предоперационная гормональная подготовка, особенно при полной перегородке. В течение 6-8 нед проводят лечение аналогами ГнРГ или дановалом по 600-800 мг ежедневно.

Таким образом, гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки - метод выбора. Эта операция полностью заменяет трансабдоминальную метропластику. Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки - более щадящая и менее травматичная операция, значительно укорачивающая послеоперационный период, имеющий более гладкое течение. Ввиду отсутствия рубца на матке после такой операции роды можно проводить через естественные родовые пути. По данным различных авторов, частота нормальных родов после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85%.

Методика удаления полипов эндометрия больших размеров

При использовании механического метода удаления крупных полипов эндометрия необходимо дополнительное расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 12-13. Затем абортцангом прицельно фиксируют полип и удаляют его методом откручивания, контролируя процесс при помощи гистероскопии, нередко неоднократно (до полного удаления полипа). Ножку полипа при таком методе иногда сложно удалить (если полип фиброзный). В таких случаях приходится дополнительно иссекать ножку полипа ножницами или щипцами, проведёнными через операционный канал гистероскопа. Если при первом осмотре удаётся легко идентифицировать ножку полипа, а эндоскопист имеет резектоскоп и владеет техникой его использования, лучше её сразу же срезать петлёй резектоскопа.

Механический метод удаления полипов эндометрия прост, не требует сложной аппаратуры. Длительность операции, как правило, составляет 5-10 мин.

Удаление внутриматочного контрацептива и его фрагментов

При подозрении на перфорацию стенки матки ВМК проводят сочетанное исследование: гистероскопию с лапароскопией.

Сначала производят лапароскопию, тщательно осматривая стенки матки и параметрий. Последующие манипуляции зависят от места локализации ВМК. Если ВМК частично находится в брюшной полости, его удаляют при помощи лапароскопа.

В том случае, если нет перфорации полости матки, вслед за лапароскопией производят гистероскопию, тщательно осматривают все участки полости матки, уделяя особое внимание области трубных углов. При выявлении ВМК (или его фрагментов), внедрившегося в стенку матки, его захватывают зажимающими щипцами и осторожно извлекают из полости матки вместе с гистероскопом. Всё это время со стороны брюшной полости лапароскопом контролируют ход операции. В конце операции осматривают стенку матки лапароскопом для подтверждения её целостности и отсасывают жидкость, попавшую в брюшную полость при гистероскопии.

Бывают ситуации, когда по данным УЗИ в толще миометрия определяют фрагменты ВМК, а при гистероскопии и лапароскопии их определить не удаётся. В такой ситуации не нужно пытаться извлечь эти фрагменты из толщи стенки. Необходимо оставить их в толще миометрия, а женщину предупредить об этом и наблюдать за ней.

Большой опыт наблюдения авторов книги за такими пациентками показал, что ВМК в толще миометрия ведёт себя, как индифферентное инородное тело, без последующих осложнений.

Гистероскопическая стерилизация

Более 20 лет назад была впервые предложена гистероскопическая стерилизация, но до сих пор идея не нашла широкого применения. Видимо, это связано с тем, что ни один из существующих методов гистероскопической стерилизации на сегодняшний день не отвечает требованиям идеального метода контрацепции, имеющего минимальную инвазивность, низкую стоимость, возможную обратимость, высокий процент эффективности и минимум осложнений. Несмотря на значительный прогресс гистероскопической хирургии в последнее десятилетие, проблема гистероскопической стерилизации все ещё остаётся окончательно нерешённой.

Существующие на сегодняшний день методы гистероскопической стерилизации разделяют на две основные категории: деструктивные и окклюзионные.

Деструктивные операции в настоящее время практически не проводят из-за низкой эффективности (57-80%) и возможных серьёзных осложнений, включающих перфорацию матки и ожоговые повреждения кишки. К деструктивным методам относятся введение в просвет маточной трубы склерозирующих веществ, различных медицинских клеев, электрокоагуляция и криодеструкция истмического отдела маточной трубы.

Для получения достаточного эффекта склерозирующие вещества приходилось вводить несколько раз, но даже, несмотря на это, его процент оставался низким, в связи с чем многие врачи отказались от этой методики. Кроме того, до сих пор не решён вопрос о возможных токсических осложнениях этих химических препаратов, вводимых несколько раз для достижения 80-87% эффективности. Нет также чётких данных о влиянии этих веществ при попадании их через маточные трубы в брюшную полость.

Медицинские клеи (метилцианкрилат) предпочтительнее, так как они быстро полимеризуются при попадании к устью маточной трубы, что предотвращает истечение его по маточным трубам в брюшную полость. Не требуется также многократного введения препарата.

Деструктивные вещества вводят в устье маточной трубы через специальный катетер, проведённый по операционному каналу гистероскопа. В месте нахождения деструктивного вещества в слизистой оболочке маточной трубы первоначально возникает воспалительный процесс, затем сменяющийся некрозом и необратимым фиброзом.

В последние годы эти катетеры были значительно усовершенствованы в связи с использованием их для катетеризации маточных труб в репродуктивных технологиях.

Электрохирургическая деструкция истмического отдела маточных труб осуществляется специальным электродом, проведённым через операционный канал гистероскопа. Сложности возникают при определении силы тока и длительности воздействия, так как манипуляцию проводят в месте, где толщина миометрия минимальна. В первых исследованиях эффективность при этой методике составила 80%. В то же время отмечены высокий процент неудач (до 35), а также серьёзные осложнения, включающие ожог кишки и трубную беременность в истмическом отделе трубы.

Криодеструкция также использовалась с целью трубной стерилизации, причём с такой же эффективностью, как и электрохирургическая деструкция. В месте воздействия возникает коагуляционный некроз с соответствующими биохимическими и биофизическими изменениями. Отдалённые результаты показали отсутствие регенерации эпителия в месте воздействия и обструкцию без реканализации.

Имеются единичные работы о применении Nd-YAG-лазера для коагуляции области устьев маточных труб.

Таким образом, эффективность использования методов с применением различных видов энергии зависит от количества доставляемой энергии к месту воздействия. При недостаточном количестве энергии деструкция неадекватна, а при значительном количестве энергии возможны повреждения прилежащих органов. Несмотря на большое количество исследований, термические методы деструкции при гистероскопической стерилизации всё ещё нельзя считать надёжными, так как высок процент неудач и осложнений.

Окклюзионные методы обладают большей эффективностью (74-98%) и меньшей вероятностью серьёзных осложнений. Но и они далеки от идеала, так как окклюзия во многих случаях бывает неполной и/или в будущем происходит экспульсия окклюзионного приспособления.

Различают две группы окклюзионных приспособлений: внутритрубные спирали с предварительной формой и средства, принимающие форму на месте.

Внутритрубные спирали с предварительной формой

Одной из первых внутритрубных спиралей былагидрогельная пробка (P-block), представляющая собой полиэтиленовую нить длиной 32 мм с шиловидными разветвлениями на концах. В её центр помещена гидрогельная пробка, разбухающая при попадании в просвет трубы и как бы врастающая в стенку маточной трубы.

Наипростейшая модель внутритрубной спирали предложена Hamou в 1986 г. Она представлена нитью из нейлона (спираль Hamou) диаметром 1,2 мм, вводимую через проводник на 1 см в интерстициальный отдел трубы. На концах нити имеются петли для предотвращения экспульсии спирали в полость матки или брюшную полость, а также для удаления её при необходимости.

Hosseinian и соавт. в 1976 г. предложили более сложную модель внутритрубной спирали, состоящую из полиэтиленовой пробки с 4 металлическими шипами, фиксирующими её к стенке трубы.

Средства, принимающие форму на месте

Силиконовый полимер вводят в просвет трубы через её устье, после чего вставляют резиновый обтуратор в устье трубы (Ovablock). Эта методика предложена Erb в 1970 г. Указанная процедура представляет определённую сложность, но силикон более безопасен, чем другие химические препараты, к тому же он не проникает в ткани, и, так как деструкция эпителия минимальна, такая стерилизация обратима. Отдалённые результаты показали эффективность такого средства в 74,3-82% случаев.

Наряду с индивидуальными особенностями каждой из описанных методик гистероскопической стерилизации существуют сложности, связанные с самой гистероскопией:

• спазм устья маточной трубы;
• неадекватный осмотр полости матки из-за слизи, сгустков крови, обрывков эндометрия;
• различные виды внутриматочной патологии, мешающие доступу к области маточных углов;
• неправильный выбор расширяющего матку средства.

Таким образом, ни один из имеющихся на сегодняшний день методов гистероскопической стерилизации не нашёл широкого применения. Исследования в этой области продолжаются.

Катетеризация маточных труб и фаллоскопия

Попытки катетеризировать маточные трубы у больных с бесплодием вслепую начали предпринимать ещё в XIX веке, но часто они были безуспешными и сопровождались осложнениями. С появлением гистероскопии появилась возможность визуального контроля за процессом катетеризации маточных труб. Первоначально процедуру проводили для окклюзии интрамурального отдела маточных труб с целью стерилизации. В последующем катетеризацию маточных труб стали использовать для оценки проходимости интерстициального отдела маточных труб, а потом - и в программе экстракорпорального оплодотворения: перенос зиготы или эмбриона в просвет маточной трубы.

Большинство исследователей отмечают, что у женшин с трубным фактором бесплодия в 20% случаев выявляют непроходимость маточных труб в проксимальном отделе. Donnez и Casanas-Roux (1988) при исследовании проксимального отдела маточных труб после реконструктивных операций или гистерэктомии выявили следующие виды патологии интерстициального отдела маточных труб:

• нодозный истмический сальпингит;
• фиброз;
• эндометриоз;
• полипы;
• псевдоокклюзия (обрывки эндометрия, тканей, слизь, спазм).

Общеизвестно, что при гистеросальпингографии ложноположительные результаты составляют 20-30%, при этом часто диагностируют псевдоокклюзию проксимального отдела маточной трубы. Катетеризация маточной трубы была предложена для исключения или подтверждения этой патологии.

Для катетеризации маточных труб использовали различные модели катетеров, наиболее оптимальным оказался катетер, заимствованный из ангиографи-ческой практики. Этот гибкий катетер с раздуваемым баллоном на конце вводят в истмический отдел маточной трубы, баллон раздувают. Эту методику называют трансцервикальной баллонной тубопластикой.

В настоящее время для катетеризации маточных труб в основном используют следующие катетеры: Katayama hysteroscopic cateter sets, Cook hysteroscopic insemination cateter sets (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Катетер вводят через операционный канал жёсткого или гибкого гистероскопа, подводят к устью маточной трубы и затем под контролем лапароскопа проводят в просвет маточной трубы. При необходимости через этот катетер можно ввести индигокармин для подтверждения проходимости маточной трубы.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом; визуальный осмотр с одновременно проводимой лапароскопией позволяет не только контролировать проведение катетера, но и оценить состояние органов малого таза.

Результаты, полученные при трубной катетеризации, подтверждают мнение ряда исследователей о том, что этот метод должен быть первым при обструкции проксимального отдела маточных труб для решения вопроса о необходимости экстракорпорального оплодотворения. Наилучшие результаты были получены Thurmond и соавт. (1992): эффективность катетеризации маточных труб составила 17-19%, маточная беременность наступила в 45-50% случаев, внематочная беременность - в 8%. Таким образом, в ряде случаев катетеризация маточных труб может служить альтернативой микрохирургической операции по восстановлению проходимости истмического отдела маточной трубы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]