Менопауза
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Менопауза - физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) изза снижения функции яичников. Отмечаются следующие клинические проявления: приливы, атрофический вагинит и остеопороз. Клиническая диагностика: отсутствие менструации в течение 1 года. При наличии клинических симптомов менопаузы необходимо лечение (например, гормональная терапия или назначение селективных ингибиторов серотонина).
Код по МКБ-10
Причины менопаузы
Климактерический период занимает более длительное время, в котором женщины теряют репродуктивную способность. Этот период начинается до периода перименопаузы.
С возрастом реакция яичников на ФСГ и ЛГ снижается, что сопровождается укорочением фолликулярной фазы (с более короткими и нерегулярными циклами), меньше встречаются овуляторные циклы, и все это приводит к уменьшению продукции прогестерона. В конечном итоге, фолликулы не отвечают на гормональное воздействие и вырабатывают сниженное количество эстрадиола. Эстрогены (главным образом, эстрон) все еще циркулируют в крови; они синтезируются периферическими тканями (такими как подкожножировая клетчатка, кожа) из андрогенов (например, андростендиона, тестостерона). Однако общий уровень эстрогенов остается значительно ниже. В периоде менопаузы содержание андростендиона в плазме крови уменьшается наполовину, но уменьшение уровня тестостерона, которое начинается постепенно в более молодом возрасте, не ускоряется в течение менопаузы, потому что строма постменопаузальных яичников и надпочечников продолжает секретировать гормоны.
Сниженные уровни яичникового ингибина и эстрогенов приводят к блокаде выработки гипофизом ЛГ и ФСГ, что ведет к существенному увеличению циркулирующих ЛГ и ФСГ.
Преждевременная менопауза (преждевременное старение яичников) - прекращение менструации изза неятрогенного нарушения овуляции в возрасте до 40 лет.
Факторы риска
Предрасполагающими факторами могут быть курение, проживание в высокогорной местности и недостаток питания. Ятрогенная (искусственная) менопауза развивается в результате медицинских вмешательств (например, удаление яичников, химиотерапия, облучение органов малого таза и любое вмешательство, которое приводит к ухудшению кровотока в яичниках).
Патогенез
Физиологическая менопауза устанавливается, если менструация отсутствует в течение 1 года. В США средний возраст физиологической менопаузы составляет 51 год. Перименопаузальный период - это период в течение года до и после последней менструации. Перименопаузальный период обычно характеризуется первоначально увеличением частоты менструаций с уменьшенной кровопотерей (олигоменорея), но возможны и другие проявления. В течение периода перименопаузы возможно зачатие.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]
Симптомы менопаузы
Перименопаузальные изменения в менструальном цикле обычно начинаются у женщин в возрасте 40 лет. Месячные становятся нерегулярными, и может измениться продолжительность цикла. Большие ежедневные колебания в уровнях эстрогенов обычно начинаются за 1 год до менопаузы, и это является причиной перименопаузальных симптомов. Симптомы могут длиться от 6 мес до 10 лет, и их проявления с возрастом могут усилиться.
Приливы и потоотделение из-за вазомоторной лабильности появляются у 75-85 % женщин, и обычно перед прекращением менструации. Приливы продолжаются более 1 года, но большинство женщин отмечают приливы в течение 5 лет и более (более 50 % пациенток). Пациентки жалуются на приливы, иногда профузное потоотделение и повышение температуры тела.
Появляется гиперемия лица и шеи. Эпизодические приливы длительностью от 30 с до 5 мин могут сопровождаться приступами ознобов. Приливы могут усиливаться в ночное и вечернее время. Механизм появления приливов неизвестен до конца, но они могут быть вызваны курением сигарет, приемом горячих напитков, пищевыми продуктами, содержащими нитриты или сульфиты, пряной пищей, алкоголем и, возможно, кофеином.
Психоневрологические изменения (например, слабая концентрация внимания, потеря памяти, депрессия, беспокойство) могут появляться в периоде менопаузы, но появление этих признаков непосредственно не связано со сниженным уровнем эстрогенов. Тяжелые вечерние приливы могут прервать сон и привести к бессоннице, усталости, раздражительности и слабой концентрации внимания.
Снижение уровня эстрогенов приводит к сухости влагалища и истончению вульвы, это способствует развитию воспаления слизистой оболочки влагалища (атрофический вагинит). Атрофия может вызвать раздражение, диспареунию и дизурические расстройства, увеличить рН влагалищного содержимого. Малые половые губы, клитор, матка и яичники уменьшаются в размерах. Могут встречаться преходящие головокружения, парестезии и сердцебиения. Наблюдаются также тошнота, запор, понос, возможны артралгия, миалгия и похолодание рук и ног.
Часто отмечается увеличение массы тела с увеличением жировой и уменьшением мышечной массы. Хотя менопауза симптомы которой являются физиологическим периодом, у некоторых пациенток могут появиться проблемы со здоровьем и ухудшиться качество жизни. Увеличивается риск развития остеопороза вследствие снижения уровней эстрогенов; увеличивается резорбция кости остеокластами. Самая быстрая потеря костной массы происходит в течение 12 лет после того, как уровень эстрогенов начинает уменьшаться.
Где болит?
Осложнения и последствия
Все проблемы связаны со снижением уровня эстрогенов.
- Часто по причине ановуляторных циклов менструации, до момента их исчезновения, становятся нерегулярными.
- Вазомоторные нарушения вызывают «приливы», потливость и учащенное сердцебиение. «Приливы» - состояние кратковременное, но причиняющее много неудобств. «Приливы» могут повторяться с интервалом в несколько минут, мешая сну и нормальной жизни женщины в течение многих лет (более 10).
- Атрофия эстрогензависимых тканей (половые органы, молочные железы). Сухость во влагалище ведет к развитию в нем и в мочевых путях инфекции, диспареунии, травматическим кровотечениям, удручающему недержанию мочи и пролапсу.
- Остеопороз. При менопаузе усугубляются нарушения строения костей, предрасполагающие к переломам шейки бедренной кости, лучевой кости и ребер, позвоночника.
- После наступления менопаузы женщины чаще страдают заболеваниями артерий.
Отношение к менопаузе весьма различное; наступление менопаузы обостряет некоторые психологические проблемы, например раздражительность, депрессию, «синдром пустого гнезда», либо само усиливается ими.
Диагностика менопаузы
Диагноз ставится на основе клинических проявлений. Менопауза вероятна, если частота менструаций постепенно уменьшается и месячные отсутствуют в течение 6 мес. Женщины с аменореей до 50 лет всегда обследуются с целью исключения беременности, а также чтобы исключить опухоли яичников (для оценки аменореи. Определяются опухоли в малом тазу. Если у пациенток в возрасте 50 лет в анамнезе имеются нерегулярные менструации или отсутствие менструаций с симптомами дефицита эстрогенов или без них и не выявлено других патологических нарушений, дальнейшее диагностическое обследование не проводят. Можно определить уровни ФСГ. Последовательное повышение уровней гормонов предсказывает менопаузу иногда за много месяцев до ее наступления.
Пациентки в период постменопаузы, которые имеют факторы риска по развитию остеопороза, а также все женщины в возрасте 65 лет должны быть обследованы на остеопороз.
К кому обратиться?
Лечение менопаузы
Медицинская помощь требуется 20 % женщин.
- Менопауза ли это? В равной степени могут наблюдаться заболевания щитовидной железы или психические нарушения. У женщин более молодого возраста необходимо определить уровень ФСГ (значительно повышается при менопаузе).
- Обсуждение проблем способствует психологическому расслаблению и помогает женщине легче переносить симптомы. Понимают ли больную в семье?
- Меноррагии поддаются коррекции. При нерегулярных кровотечениях требуется диагностическое выскабливание (решение принять бывает трудно).
- В течение года после последней менструации следует продолжать прием конфацептивов. Можно также применять пилюли, содержащие только прогестерон (ПОП), ВМС и барьерные методы контрацепции.
- При «приливах» эффективны клофелин в дозе 50-75 мкг каждые 12 ч внутрь или заместительная терапия гормонами.
- При сухости во влагалище показаны эстрогены.
Очень важно обсуждать с пациентками физиологические причины менопаузы и возможные симптомы ее проявления. Лечение является симптоматическим. При наличии приливов рекомендуется надевать легкую одежду и избегать провоцирующих факторов. Применяется цимицифуга (в гомеопатических разведениях), которая обладает эстрогеноподобным эффектом, хотя отдаленные результаты лечения неизвестны. Используется белок сои, но его эффективность не была подтверждена. Назначают лекарственные травы, витамин Е и иглоукалывание. Регулярные гимнастические упражнения предотвращают напряжение и способствуют улучшению сна, уменьшают раздражительность и снижают вазомоторные проявления. Негормональная фармакотерапия при приливах включает назначение селективных ингибиторов серотонина (например, флуоксетин, пароксетин, сертралин), ингибиторов поглощения норадреналина и серотонина (например, венлафаксин) и клонидин 0,1 мг трансдермально 1 раз в день. Лечебные дозы для селективных ингибиторов серотонина могут изменяться; стартовые дозы могут быть ниже, чем используемые для лечения депрессии, затем дозы препарата могут увеличиваться в зависимости от ситуации.
Назначение влагалищных лубрикантов и увлажняющих кремов уменьшает сухость во влагалище. Кремы применяют при наличии симптомов со стороны влагалища, например 0,1 % крем с эстриолом (Oestriol). Назначают per vaginum по одной аппликации 2 раза в неделю. Мазь абсорбируется, но при прерывистом приеме назначение прогестеронов может и не понадобиться.
Накожные пластыри в меньшей степени являются «медикаментозным» средством, однако они более дорогостоящие, и женщинам, не имеющим в анамнезе гистерэктомии, в дополнение к накожным пластырям следует принимать таблетки прогестерона. Эсфадиоловые пластыри содержат 25-100 мкг на 24 ч и рассчитаны на 3-4 дня. Побочные эффекты: дерматит.
Имплантация эстрадиола требует хирургического вмешательства. 25 мг препарата хватает примерно на 36 иед, 100 мг - на 52 нед. Стоимость «лечения» женщин, находящихся в менопаузе, будет огромной.
Применяются меры, направленные на предотвращение и лечение остеопороза.
Лечение с помощью гормональной терапии
Эстрогены не служат панацеей от всех проблем, но очень эффективны при «приливах» и атрофическом вагините. Они препятствуют остеопорозу и защищают от патологии артерий. Однако повышается риск возникновения рака молочных желез.
Женщинам с неудаленной маткой следует назначать прогестероны, например норгэстрел (Norgestrel) в дозе 150 мкг каждые 24 ч внутрь в течение 12 дней из 28 дней для снижения риска развития карциномы эндометрия; препарат может вызвать кровотечение, хотя месячные уже прекратились.
Противопоказания к ЗГТ: эстрогензависимые опухоли, болезни печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодно необходимо проверять кровяное давление, состояние молочных желез и тазовых органов, выявлять нехарактерные кровотечения. Назначают таблетки, содержащие натуральные конъюгированные эстрогены в дозе 0,625-1,25 мг каждые 24 ч или синтетические эстрогены, например эстрадиол в дозе 1-2 мг каждые 24 ч. Начните с низкой дозы, постепенно увеличивая до исчезновения симптоматики.
Гормональную терапию назначают при наличии проявлений симптомов менопаузального периода в умеренной или тяжелой форме. Пациенткам, которые перенесли гистерэктомию, назначают эстрогены внутрь или как трансдермальные пластыри, лосьоны или гели. Женщинам, которые имеют матку, при назначении любого типа эстрогенов также показаны прогестины, потому что эстрогены без прогестинов способны увеличивать риск развития рака эндометрия. Для большинства женщин риск оральной гормональной терапии превышает положительные моменты. Положительные эффекты включают сокращение длительности приливов в ночные и вечерние часы, улучшение сна и уменьшение сухости во влагалище. Терапия комбинацией эстрогенов и прогестинов уменьшает риск развития остеопороза (на 10 000 пролеченных женщин отмечено снижение остеопороза с 15 до 10 случаев) и снижает вероятность колоректального рака (от 16 до 10 случаев). У женщин с бессимптомным течением периода менопаузы гормональная терапия не оказывает значительного влияния на качество жизни.
Риск от гормональной терапии связан с увеличением случаев рака молочной железы (от 30 до 38 случаев на 10 000 пролеченных женщин), ишемического инсульта (от 21 до 29), эмболии легочной артерии (от 16 до 34), слабоумия (от 22 до 45) и заболеваний коронарных артерий (от 30 до 37). Риск заболеваний коронарных артерий увеличивается почти в 2 раза в течение одного года лечения и особенно высок у женщин с повышенными уровнями липопротеидов низкой плотности; назначение ацетилсалициловой кислоты и статинов не предотвращает риск развития данной патологии. Кроме того, чаще всего развивается рак молочной железы метастатического характера, маммограммы при этом ложноположительные.
Терапия чистыми эстрогенами не увеличивает риск развития заболеваний коронарных артерий, но увеличивает риск развития ишемического инсульта (на 10 000 лечившихся женщин от 32 до 44 случаев) и уменьшает количество переломов бедра (от 17 до 11 случаев). Влияние терапии чистыми эстрогенами на развитие рака молочной железы, развитие деменции, колоректального рака и эмболии легочной артерии менее изучено.
При сухости во влагалище или атрофических кольпитах назначение эстрогенов в виде сливок, влагалищных таблеток или колец столь же эффективно, как оральных форм. При наличии у женщины матки параллельно назначению кремов с эстрогенами применяют препараты прогестинового ряда. Гормональная терапия не рекомендуется для профилактики и лечения остеопороза, потому что существуют другие эффективные меры (например, применение бифосфонатов).
Назначение прогестинов (например, мегестрола ацетата по 10-20 мг внутрь 1 раз в день, медроксипрогестерона ацетата 10 мг внутрь 1 раз в день или депо медроксипрогестерона ацетата 150 мг внутримышечно 1 раз в месяц) могут уменьшить приливы, но не влияют на сухость во влагалище.
Прогестины имеют побочные эффекты: вздутие живота, увеличение напряжения и болезненности молочных желез, головные боли, увеличение липопротеидов низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности; микродозированный прогестерон имеет меньше побочных эффектов. Отсутствуют данные об отдаленных последствиях при использовании прогестинов при лечении такого состояния, как менопауза.