^

Здоровье

A
A
A

Мальабсорбция (синдром мальабсорбции)

 

Мальабсорбция (синдром мальабсорбции, синдром нарушенного кишечного всасывания, синдром хронической диареи, спру) - неадекватное всасывание питательных веществ из-за нарушения процессов переваривания, всасывания или транспорта.

 

Мальабсорбция затрагивает макронутриенты (напр., белки, углеводы, жиры) или микронутриенты (напр., витамины, минералы), вызывая обильное выделение каловых масс, дефицит питательных веществ и появление симптомов со стороны ЖКТ.

Чем вызывается мальабсорбция?

Мальабсорбция вызывается многими причинами. Некоторые изменения при мальабсорбции (напр., целиакия) нарушают абсорбцию большинства питательных веществ, витаминов и микроэлементов (общая мальабсорбция); другие (напр., пернициозная анемия) более селективны.

Недостаточность поджелудочной железы вызывает мальабсорбцию, если нарушено более 90% функции железы. Повышенная кислотность (напр., синдром Золлингера-Эллисона) ингибирует липазу и переваривание жира. При циррозе печени и холестазе снижается синтез желчи печенью и поступление солей желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, вызывая мальабсорбцию.

Причины мальабсорбции

Механизм Причина
Недостаточное смешивание в желудке и/или быстрый пассаж из желудка Резекция желудка по Бильрот II
Желудочно-ободочный свищ
Гастроэнтеростомия
Недостаток пищеварительных факторов Билиарная обструкция
Хроническая печеночная недостаточность
Хронический панкреатит
Вызванный холестирамином дефицит солей желчных кислот
Кистозный фиброз поджелудочной железы
Дефицит лактазы в тонкой кишке
Рак поджелудочной железы
Резекция поджелудочной железы
Дефицит сахаразы-изомальтазы в тонкой кишке
Изменение среды Вторичное нарушение моторики при диабете, склеродермии, гипертиреоидизм
Чрезмерный рост микрофлоры - слепая кишечная петля (деконъюгация солей желчных кислот)
Дивертикулы
Синдром Золлингера-Эллисона (низкий рН в двенадцатиперстной кишке)
Острые повреждения эпителия кишечника  Острые кишечные инфекции
Алкоголь
Неомицин
Хроническое повреждение эпителия кишечника    Амилоидоз
Заболевания органов брюшной полости
Болезнь Крона
Ишемия
Радиационный энтерит
Тропическая мальабсорбция
Болезнь Уиппла
Короткая кишка   Илеоеюнальный анастомоз при ожирении
Резекция кишечника (напр., при болезни Крона, завороте, инвагинации или гангрене)
Нарушение транспорта Акантоцитоз
Аддисонова болезнь
Нарушение лимфатического дренажа - лимфома, туберкулез, лимфангиэктазия

 

Патофизиология мальабсорбции

Переваривание и абсорбция происходят в три фазы:

  1. внутри просвета кишечника происходит гидролиз жиров, белков и углеводов под действием энзимов; соли желчных кислот увеличивают солюбилизацию жира в этой фазе;
  2. переваривание ферментами клеточных микроворсинок и всасывание конечных продуктов;
  3. лимфатический транспорт питательных веществ.

Мальабсорбция развивается в случае нарушения любой из этих фаз.

Жиры

Панкреатические ферменты расщепляют триглицериды длинной цепи на жирные кислоты и моноглицериды, которые соединяются с желчными кислотами и фосфолипидами, формируя мицеллы, которые проходят через энтероциты тощей кишки. Абсорбированные жирные кислоты ресинтезируются и соединяются с белком, холестерином и фосфолипидом, формируя хиломикроны, которые транспортируются лимфатической системой. Триглицериды средней цепи могут абсорбироваться непосредственно.

Неабсорбированные жиры захватывают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К) и, возможно, некоторые минералы, вызывая их дефицит. Чрезмерное развитие микрофлоры приводит к деконъюгации и дегидроксилированию солей желчных кислот, ограничивая их абсорбцию. Неабсорбированные соли желчных кислот раздражают толстую кишку, вызывая диарею.

Углеводы

Ферменты на микроворсинках расщепляют углеводы и дисахариды на составляющие моносахариды. Микрофлора толстого кишечника ферментирует неабсорбированные углеводы в СО2, метан, Н и жирные кислоты с короткой цепью (бутират, пропионат, ацетат и лактат). Эти жирные кислоты вызывают диарею. Газы вызывают вздутие и метеоризм.

Белки

Энтерокиназа, фермент микроворсинок энтероцитов активирует трипсиноген в трипсин, который конвертирует многие панкреатические протеазы в их активные формы. Активные панкреатические ферменты гидролизируют белки в олигопептиды, которые непосредственно абсорбируются или гидролизируются в аминокислоты.

Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции

  • Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы.
  • Пороки развития поджелудочной железы (эктопия, анулярная и раздвоенная железа, гипоплазия).
  • Синдром Швахмана-Даймонда.
  • Муковисцидоз.
  • Дефицит трипсиногена.
  • Дефицит липазы.
  • Панкреатит.
  • Синдром холестаза любой этиологии.
  • Первичные заболевания кишечника.
  • Первичные нарушения переваривания и всасывания белка и углеводов:
    • дефицит энтерокиназы, дуоденазы, трипсиногена;
    • недостаточность лактазы (транзиторная, первичная взрослого типа, вторичная);
    • дефицит сахаразы-изомальтазы;
    • врождённая мальабсорбция моносахаров (глюкозы-галактозы, фруктозы).
  • Первичные нарушения всасывания жирорастворимых веществ:
    • абеталипопротеидемия;
    • нарушение всасывания жёлчных солей.
  • Нарушение всасывания электролитов:
    • хлоридная диарея,
    • натриевая диарея.
  • Нарушение всасывания микронутриентов:
    • витаминов: фолатов, витамина В12;
    • аминокислот: цистина, лизина, метионина; болезнь Хартнупа, изолированное нарушение всасывания триптофана, синдром Лоу;
    • минеральных веществ: энтеропатический акродерматит, первичная гипомагниемия, семейная гипофосфатемия; идиопатический первичный гемохроматоз, болезнь Менкеса (нарушение всасывания меди).
  • Врождённые нарушения структуры энтероцита:
    • врождённая атрофия микроворсин (синдром включения микроворсин);
    • интестинальная эпителиальная дисплазия (tuffting enteropathy);
    • синдромальная диарея.
  • Воспалительные заболевания кишечника.
  • Кишечные инфекции.
  • Болезнь Крона.
  • Аллергические заболевания кишечника.
  • Инфекционные и воспалительные заболевания кишечника при врождённых иммунодефицитах:
    • болезнь Брутона;
    • дефицит IgA;
    • комбинированный иммунодефицит;
    • нейтропения;
    • приобретённый иммунодефицит.
  • Аутоиммунная энтеропатия.
  • Целиакия.
  • Снижение абсорбционной поверхности.
  • Синдром короткого кишечника.
  • Синдром слепой петли.
  • Белково-энергетическая недостаточность.
  • Патология кровеносных и лимфатических сосудов (кишечная лимфангиэктазия).
  • Эндокринопатии и гормонпродуцирующие опухоли (випома, гастринома, соматостатинома, карциноид и др.).
  • Паразитарные поражения ЖКТ.

 

Симптомы мальабсорбции

Нарушение абсорбции веществ вызывает диарею, стеаторею, вздутие живота и газообразование. Другие симптомы мальабсорбции являются следствием дефицита питательных веществ. Пациенты часто теряют в весе, несмотря на адекватный рацион питания.

Хроническая диарея является основным симптомом. Стеаторея - жирный стул, признак мальабсорбции, развивается, если выделяется с калом больше 6 г/ день жира. Стеаторея характеризуется зловонным, светлого цвета, обильным и жирным стулом.

Выраженный дефицит витаминов и минералов развивается при прогрессировании мальабсорбции; симптомы мальабсорбции связаны с определенным дефицитом питательных веществ. Дефицит витамина В12 может быть вызван синдромом слепого мешка или после обширной резекции дистального отрезка подвздошной кишки или желудка.

Симптомы мальабсорбции

Симптомы Мальабсорбционное вещество
Анемия (гипохромная, микроцитарная) Железо
Анемия (макроцитарная) Витамин В12, фолат
Кровотечение, кровоизлияние, петехии    Витамины К и С
Судороги и боли в мышцах Са, Мд
Отек Белок
Глоссит Витамины В2 и В12, фолат, никотиновая кислота, железо
Куриная слепота Витамин А
Боль в конечностях, костях, патологические переломы К, Мд, Са, витамин D
Периферическая нейропатия Витамины В1, В6

 

Аменорея может быть результатом недостаточного питания и является важным симптомом целиакии у молодых женщин.

Диагностика мальабсорбции

Мальабсорбция подозревается у пациентов с хронической диареей, потерей веса и анемией. Этиология иногда очевидна. Хроническому панкреатиту могут предшествовать эпизоды острого панкреатита. У пациентов с целиакией обычно наблюдается длительная диарея, усиливающаяся при употреблении продуктов, богатых клейковиной, и могут наблюдаться признаки герпетиформного дерматита. Цирроз печени и рак поджелудочной железы обычно вызывают желтуху. Вздутие живота, чрезмерное выделение газов и водянистая диарея через 30-90 минут после приема углеводистой пищи предполагают дефицит фермента дисахаридазы, обычно лактазы. Предыдущие операции на брюшной полости предполагают синдром короткой кишки.

Если история заболевания предполагает специфическую причину, исследования должны быть направлены на ее диагностику. Если отсутствует явная причина, помогают в диагностике лабораторные исследования крови (напр., общий анализ крови, эритроцитарные индексы, ферритин, Са, Мд, альбумин, холестерин, ПВ).
При выявлении макроцитарной анемии необходимо определение уровней фолата и В12 в сыворотке крови. Дефицит фолата характерен для изменений слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки (напр., целиакия, тропическая спру, болезнь Уиппла). Низкие уровни В12 могут наблюдаться при пернициозной анемии, хроническом панкреатите, синдроме избыточного роста микрофлоры и терминальном илеите. Сочетание низкого уровня В12 и высокого уровня фолата могут предполагать синдром избыточного роста микрофлоры, потому что кишечные бактерии используют витамин В и синтезируют фолат.

Микроцитарная анемия предполагает дефицит железа, который может наблюдаться при целиакии. Альбумин - основной индикатор пищевого статуса. Снижение содержания альбумина может быть следствием снижения потребления, уменьшения синтеза или потерь белка. Низкий уровень каротина сыворотки (предшественника витамина А) предполагает мальабсорбцию, если его потребление с пищей адекватно.

Подтверждение мальабсорбции

Тесты, подтверждающие мальабсорбцию, являются целесообразными, если симптомы неопределенны, а этиология не установлена. Большинство тестов на мальабсорбцию оценивает мальабсорбцию жира из-за легкости измерения. Подтверждение мальабсорбции углеводов неинформативно, если вначале выявлена стеаторея. Тесты на мальабсорбцию белка используются редко, так как достаточно провести определение азота каловых масс.

Прямое определение жира в стуле за 72 часа является стандартом для установления стеатореи, но исследование излишне при очевидной стеаторее и выявленной причине. Стул собирается за трехдневный период, в течение которого пациент потребляет более 100 г жира в день. Измеряется общее содержание жира в стуле. Содержание жира в стуле более 6 г/день считается нарушением. Хотя тяжелая мальабсорбция жира (жир в стуле более 40 г/день) предполагает панкреатическую недостаточность или заболевание слизистой тонкой кишки, этот тест не может диагностировать определенную причину мальабсорбции. Поскольку тест является неприятным и трудоемким, его не следует выполнять у большинства пациентов.

Окраска мазка стула Суданом III является простым и прямым методом, но не количественным, демонстрирующим содержание жира в стуле. Определение стеатокрита является гравиметрическим исследованием, выполняемым как первичное исследование стула; чувствительность метода, по некоторым сообщениям, составляет 100% и специфичность 95% (использование стула за 72 часа является стандартом). Используя инфракрасный анализ коэффициента отражения, одновременно можно проверить стул на жир, азот и углеводы, и это исследование может стать ведущим тестом.

Должен быть также выполнен абсорбционный тест на D-ксилозу, если этиология не установлена. Это лучший неинвазивный тест, позволяющий оценить состоятельность слизистой оболочки кишечника и дифференцировать поражение слизистой от заболевания поджелудочной железы. Этот тест имеет специфичность до 98% и чувствительность 91 % для мальабсорбции тонкой кишки.

D-ксилоза абсорбируется пассивной диффузией и не требует панкреатических ферментов для пищеварения. Нормальные показатели теста на D-ксилозу при наличии умеренной или тяжелой стеатореи указывают на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, а не на патологию слизистой тонкой кишки. Синдром избыточного роста микрофлоры может вызвать неправильные результаты теста с D-ксилозой из-за метаболизма кишечными бактериями пентозы, что снижает условия для абсорбции D-ксилозы.

Натощак пациент выпивает 25 г D-ксилозы в 200-300 мл воды. Моча собирается более чем за 5 часов, а проба венозной крови через 1 час. Содержание D-ксилозы в сыворотке меньше 20 мг/дл или меньше 4 г в моче указывает на нарушение абсорбции. Ложнонизкие уровни могут наблюдаться при заболеваниях почек, портальной гипертензии, асците или задержке эвакуации из желудка.

Диагностика причин мальабсорбции

Эндоскопия с биопсией слизистой тонкой кишки выполняется в случае подозрения на заболевание тонкой кишки или если выявлены изменения в тесте на D-ксилозу при массивной стеаторее. Биоптат тонкой кишки необходимо послать на бакпосев и подсчет колоний для определения синдром избыточного роста микрофлоры. Гистологические особенности при биопсии слизистой тонкой кишки могут установить определенное заболевание слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки может обнаружить анатомические изменения, которые предрасполагают к избыточному бактериальному росту. Они включают дивертикулы тощей кишки, свищи, слепые кишечные петли и анастомозы после хирургических вмешательств, изъязвления и сужения. Рентгенография брюшной полости может выявить кальцификацию поджелудочной железы, характерную для хронического панкреатита. Контрастные исследования тонкой кишки с барием (пассаж по тонкой кишке или энтероклизма) не являются информативными, но полученные данные могут дать определенную информацию о заболевании слизистой оболочки (напр., расширенные петли тонкой кишки, истонченные или утолщенные складки слизистой оболочки, грубая фрагментация бариевых столбов).

Исследования панкреатической недостаточности (напр., стимулированный секретиновый тест, бентиромидный тест, панкреолауриловый тест, трипсиноген сыворотки, эластаза в стуле, химотрипсин в стуле) выполняются в случае, если анамнез предполагает заболевание, но тесты нечувствительны при умеренной тяжести течения заболевания поджелудочной железы.

Дыхательный тест с Ксилозой помогает диагностировать избыточный рост микрофлоры. Ксилоза принимается перорально и измеряется концентрация в выдыхаемом воздухе. Катаболизм Ксилозы при избыточном росте микрофлоры заставляет появляться в выдыхаемом воздухе. Водородный дыхательный тест позволяет определить водород в выдыхаемом воздухе, образованный деградацией углеводов микрофлорой. У пациентов с дефицитом дисахаридазы кишечные бактерии разрушают неабсорбированные углеводы в толстой кишке, увеличивая содержание водорода в выдыхаемом воздухе. Дыхательный водородный тест с лактозой только подтверждает дефицит лактазы и не используется как первичный диагностический тест в исследовании мальабсорбции.

Тест Шиллинга позволяет оценить мальабсорбцию витамина В12. Его четыре этапа позволяют определить, является ли дефицит следствием пернициозной анемии, панкреатической экзокринной недостаточности, избыточного роста микрофлоры или заболевания подвздошной кишки. Пациент принимает 1 мкг радиомеченного цианкобаламина перорально параллельно с 1000 мкг немеченого кобаламина, введенного внутримышечно для насыщения связей в печени. Моча, собранная за 24 часа, анализируется на радиоактивность; выделение с мочой меньше 8% пероральной дозы указывает на мальабсорбцию кобаламина (этап 1). Если выявлены изменения в этой стадии, тест повторяется с дополнением внутреннего фактора (этап 2). Пернициозная анемия диагностируется в случае, если это дополнение нормализует абсорбцию. Этап 3 выполняется после добавления панкреатических ферментов; нормализация показателя в этой стадии указывает на вторичную мальабсорбцию кобаламина из-за панкреатической недостаточности. Этап 4 выполняется после антибактериальной терапии, в том числе в отношении анаэробов; нормализация показателя после антибиотикотерапии предполагает избыточный рост микрофлоры. Дефицит кобаламина в результате заболевания подвздошной кишки или после ее резекции приводит к изменениям на всех этапах.

Исследования более редких причин мальабсорбции включают определение гастрина сыворотки (синдром Золлингера-Эллисона), внутреннего фактора и антител к париетальным клеткам (пернициозная анемия), хлоридов в поте (кистозный фиброз), электрофорез липопротеинов (абеталипопротеинемия) и кортизола в плазме (Аддисонова болезнь).

Какие анализы необходимы?

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.