A
A
A

Люмбальная пункция (поясничная пункция)

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол) - введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Цели и показания к проведению люмбальной пункции

Люмбальную пункцию проводят с диагностической или лечебной целью.

  • С диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов.
  • С лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Выделяют абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции.

  • Абсолютные показания: подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит), онкологическое поражение оболочек головного и спинного мозга, нормотензивную гидроцефалию; диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ; диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.
  • Относительные показания: лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет, септическая эмболия сосудов, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка и др.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидроцефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции, его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большого количества ликвора. В этих условиях люмбальную пункцию проводят только в случаях крайней необходимости, а количество выводимого ликвора должно быть минимальным. При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация) рекомендовано срочное эндолюм-бальное введение необходимого количества жидкости. Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидурального или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга). Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение минимального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

Методика выполнения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию можно выполнять в положении больного лёжа или сидя. Последнее положение в настоящее время используют крайне редко. Обычно пункцию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L1 и L2. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S2. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L4 либо промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (линия Якоби). Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5. Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола. Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длиннику тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен. При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см. Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

Измерение ликворного давления и компрессионные тесты

Сразу после появления ликвора в павильоне иглы возможно измерение давления в субарахноидальном пространстве с помощью подсоединения к игле пластиковой трубочки или специальной системы. Пациент в процессе измерения давления должен быть максимально расслаблен. Нормальное давление жидкости в положении сидя составляет 300 мм вод.ст., лёжа - 100-200 мм вод.ст. Косвенно уровень давления можно оценить по скорости вытекания ликвора (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Для определения проходимости субарахноидальных пространств используют ликвородинамические пробы.

  • Проба Квеккенштедта. После определения начального давления ликвора производят компрессию яремных вен не дольше 10 с. При этом в норме давление возрастает в среднем на 10-20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с после прекращения компрессии.
  • При пробе Стукея в течение 10 с кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. В норме при этом давление также повышается, но медленнее и не так значительно, как при пробе Квеккенштедта.

Примесь крови в ликворе

Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоизлияния. В отдельных случаях при люмбальной пункции может быть повреждён сосуд, и в ликворе появляется примесь «путевой крови». В случае интенсивного кровотечения и при невозможности получить ликвор необходимо изменить направление или пунктировать другой уровень. При получении ликвора с кровью следует провести дифференциальную диагностику между субарахноидальным кровоизлиянием и примесью «путевой крови». Для этой цели ликвор собирают в три пробирки. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор во всех трёх пробирках окрашена практически одинаково. В случае травматичной пункции ликвор от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться. Другой способ - оценка цвета надосадочной жидкости: ликвор жёлтого цвета (ксантохромный) - надёжный признак кровоизлияния. Ксантохромия появляется уже через 2-4 ч после субарахноидального кровоизлияния (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений, в этом случае следует дождаться результатов лабораторного исследования. Редко ксантохромия может быть следствием гипербилирубинемии.

Исследование состава ликвора

Для стандартного исследования ликвор берут в три пробирки: на общий, биохимический и микробиологический анализы.

Стандартный клинический анализ ликвора включает оценку плотности, рН, цвета и прозрачности ликвора до и после центрифугирования, оценку общего цитоза (в норме не более 5 клеток на 1 мкл), определение содержания белка. В зависимости от необходимости и возможностей лаборатории исследуют также количество лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, изменённых клеток, полибластов, плазмоцитов, клеток арахноэндотелия, клеток эпидермы, зернистых шаров, опухолевых клеток.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме составляет 1,005-1,008, она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточном образовании жидкости. В норме рН составляет 7,35-7,8, он снижается при менингитах, энцефалитах, параличе, повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме.

Жёлтый цвет ликвора возможен при высоком содержании белка, в случае перенесённого субарахноидального кровоизлияния и при гипербилирубинемии. При метастазах меланомы и желтухе ликвор может быть тёмным. Значительный нейтрофильный цитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитарный - для вирусных и хронических заболеваний. Эозинофилы характерны для паразитарных заболеваний. При наличии 200-300 лейкоцитов в 1 мкл ликвор становится мутным. Для дифференцировки лейкоцитоза, обусловленного субарах-ноидальным кровоизлиянием, необходим подсчёт лейкоцитов с учётом того, что в крови на 700 эритроцитов приходится примерно 1 лейкоцит. Содержание белка в норме не превышает 0,45 г/л и возрастает при менингитах, энцефалитах, опухолях спинного и головного мозга, различных формах гидроцефалии, блоке субарахноидального пространства спинного мозга, карциноматозе, нейросифилисе, СГБ, воспалительных заболеваниях. Существенную роль играют также коллоидные реакции - реакция Ланге («золотая реакция»), коллоидная мастичная реакция, реакция Таката-Ара и др.

При биохимическом анализе ликвора оценивают содержание глюкозы (в норме в пределах 2,2-3,9 ммоль/л) и лактата (в норме в пределах 1,1-2,4 ммоль/л). Оценку следует проводить с учётом того, что содержание глюкозы ликвора зависит от концентрации глюкозы крови (40-60% этого значения). Снижение содержания глюкозы - частый признак менингитов различной этиологии (чаще бактериального происхождения, в том числе туберкулёзного), повышение концентрации глюкозы ликвора возможно при ишемическом и геморрагическом инсульте.

Пониженное содержание хлоридов в ликворе характерно для менингита, особенно туберкулёзного, для нейросифилиса, бруцеллёза, повышение - для опухолей мозга, абсцесса мозга, эхинококкоза.

В микробиологической лаборатории можно окрасить мазок или осадок ликвора в зависимости от предполагаемой этиологии возбудителя: по Граму - при подозрении на бактериальную инфекцию, на кислотоустойчивые микроорганизмы -при подозрении на туберкулёз, тушью - при подозрении на грибковое поражение. Посевы ликвора проводят на специальные среды, в том числе и на среды, сорбирующие антибиотики (в случае массивной антибиотикотерапии).

Существует большое количество тестов для выявления специфических заболеваний, например реакция Вассермана, РИФ и РИБТ для исключения нейросифилиса, тесты на различные антигены для типирования опухолевых антигенов, определение антител к различным вирусам и т.д. При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулёза. Бактериологические исследования ликвора направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы - при нейросифилисе, микобактерии туберкулёза - при туберкулёзном менингите, токсоплазм - при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка - при цистицеркозе. Вирусологические исследования ликвора направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов).

Режим после люмбальной пункции

После люмбальной пункции принято в течение 2-3 ч соблюдение постельного режима во избежание постпункционного синдрома, обусловленного продолжением вытекания ликвора через дефект в твёрдой мозговой оболочке.

Осложнения люмбальной пункции

Суммарный риск осложнений оценивают в 0,1-0,5%. К возможным осложнениям относят следующие.

  • Осевое вклинение:
    • острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии;
    • хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций;
  • Менингизм.
  • Инфекционные осложнения.
  • Головные боли, как правило, проходящие в положении лёжа.
  • Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями свёртывания крови.
  • Эпидермоидные кисты как следствие использования некачественных игл или игл без мандрена.
  • Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого синдрома).
  • Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи диска.

Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ, анестетиков, химиопрепаратов, антибактериальных препаратов может вызвать менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки цитоза до 1000 клеток, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Эта реакция обычно быстро регрессирует, но в редких случаях может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.