^

Здоровье

A
A
A

Лечение воспалительных заболеваний кишечника

 

Лечение воспалительных заболеваний кишечника у детей аналогично таковому у взрослых, должно соответствовать современным принципам доказательной медицины. Тактика лечения воспалительных заболеваний кишечника отличается от таковой у взрослых лишь в отношении индивидуальных доз и некоторых других ограничений. До настоящего времени опубликовано сравнительно небольшое количество контролируемых исследований, в связи с чем стратегию лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей строят на результатах, долученных при лечении взрослых. Дозы рассчитывают исходя из массы тела, за исключением метотрексата, дозу которого рассчитывают исходя из площади поверхности тела. Максимальная доза соответствует рекомендуемой дозе у взрослых.

Цели лечения воспалительных заболеваний кишечника

Достижение ремиссии, приведение физического и нервно-психического развития в соответствие с возрастной нормой, предупреждение нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Медикаментозное лечение воспалительных заболеваний кишечника

Лекарственные препараты могут быть применены как в виде монотерапии. так и в различных комбинациях соответственно индивидуальной необходимости. Показано, что одновременное назначение системных глюкокортикостероидов и препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) или салазосульфапиридина не имеет особых преимуществ по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами.

С учётом достоверно меньшей частоты побочных реакций препаратов 5-АСК (месалазин) их назначение предпочтительно. Доза 5-АСК должна составлять 50-60 мг/кг массы тела в сут, максимальная - 4,5 г в сут.

Глюкокртикостероиды показаны больным, у которых применение 5-АСК и САСП не даёт необходимого эффекта, а также пациентам с поражением верхних отделов ЖКТ (от пищевода до тощей кишки), внекишечными симптомами. Течение воспалительных заболеваний кишечника у детей обычно более тяжёлое, с чем связан высокий процент стероидозависимых пациентов.

Учитывая тяжёлые побочные действия системных глюкокортикостероидов, исследователи возлагают большие надежды на препараты топического глюкокортикоида будесонида (буденофальк). Около 90% препарата метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем частота побочных эффектов существенно ниже (= в 2,4 раза). Будесонид показан больным с лёгкими и среднетяжёлыми формами заболевания в фазе обострения, а также пациентам с поражением дистальных отделов подвздошной и восходящей ободочной кишки. Оптимальная доза будесонида составляет 9 мг в сут.

У больных с хроническим непрерывным течением воспалительных заболеваний кишечника дополнительное применение азатиоприна или его активного метаболита 6-меркаптопурина (6-МП) может помочь снизить дозу глюкокортикостероидов в среднем на 60%. Свищи на фоне применения перечисленных препаратов закрываются в 40% случаев. Рекомендуемая доза азатиоприна составляет 2,5 мг/кг, 6-МП - 1-1,5 мг/кг в сут. Побочные эффекты возникают достаточно часто, включают лихорадку, панкреатит, диспептические расстройства, повышенную частоту инфекционных заболеваний. Панкреатит - противопоказание к назначению азатиоприна. Возникновения данных побочных эффектов можно избежать при постепенном повышении дозы (назначают половину дозы в первые 4 нед лечения), а также при условии регулярного контроля лабораторных показателей и активности тиопуринметилтрансфераэы. У больных с низкой активностью фермента повышен риск возникновения побочных реакций.

Эффект от лечения отмечают уже в первые 2-4 мес, в некоторых случаях через бмес.

Применение антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний кишечника основано на предположении, что некоторые антигены бактерий выступают в качестве триггера патологической иммунной защиты слизистой оболочки кишки. Тем не менее до настоящего времени нет результатов исследований, подтверждающих роль антибиотиков в достижении ремиссии или снижении активности воспалительных заболеваний кишечника. Только метронидазол в дозе 20 мг/кг в сут у больных болезнью Крона доказанно эффективнее, чем плацебо; при лечении прианальных свищей препарат высокоэффективен.

Циклоспорин А не считают препаратом, подходящим для длительного лечения, его назначают при обострении на период накопления концентрации азатиоприна.

Представляют интерес сообщения о местном применении такролимуса в виде мази у детей с поражением полости рта и перианальной области, рефрактерными к другим препаратам.

Метотрексат считают препаратом выбора при неэффективности глюкокортикостероидов или тяжёлых побочных реакциях на лечение. Назначают подкожно в дозе 15 мг/кг 1 раз в нед.

Новый препарат для лечения воспалительных заболеваний кишечника, рефрактерных к стандартной схеме лечения, - инфликсимаб. В состав препарата входят химерические антитела к фактору некроза опухоли а - одному из самых мощных провоспалительных цитокинов. Эффективность этого препарата доказана только у взрослых пациентов, опыт применения у детей ограничен. В детской практике препарат разрешёен только для лечения болезни Крона.

У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки местное лечение предпочтительнее, чем системная терапия, поскольку эффективность позволяет избежать или снизить выраженность побочных реакций. К сожалению, в детской практике неспецифический язвенный колит чаще (до 70-80%) представлен панколитом, вследствие чего местную терапию приходится комбинировать с назначением системных препаратов.

Осложнения и недостаточный ответ на проводимое медикаментозное лечение принято считать показанием для хирургического лечения.

Алгоритм выбора лечения при неспецифическом язвенном колите

Особенности заболевания

Лечение

Обострение

Лёгкое обострение - месалазин или сульфасалазин Обострение средней степени тяжести - глюкокортикостероиды, месалазин или сульфасалазин

Тяжёлое обострение - глюкокортикостероиды, месалазин или сульфасалазин, парентерально или энтерально

Поддержание ремиссии

месалазин или сульфасалазин, диета, богатая пищевыми волокнами, компенсация дефицита витаминов и микроэлементов

Хроническое активное и осложнённое течение, стероидозависимостъ, поддержание ремиссии после лечения циклоспорином или такролимусом

Азатиоприн

Возрастные дозировки основных лекарственных средств при неспецифическом язвенном колите у детей

Препарат

Доза

Преднизолон и др.

1-2 мг/кг в сут внутрь или в/в (40-60 мг)

Сульфасалазин

25-75 мг/кг в сут (4 г/сут)

Месалазин

30-60 мг/кг в сут (4,8 г/сут)

Азатиоприн

1-2 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови

6-Меркаптопурин

1-1,5 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови

Циклоспорин

4-8 мг/кг в сут внутрь или в/в (сывороточное содержание 200-250 мкг/мл)

Такролимус

0,15 мг/кг в сут внутрь (сывороточное содержание 10-15 мкг/мл)

Инфликсимаб

5 мг/кг в/в

 

Алгоритм выбора терапии при болезни Крона

Особенности заболевания

Препарат

Обострение

ГК топические (будесонид) и системные (преднизолон), месалазин или сульфосалазин. Иммуносупрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Элементная диета

Поддержание ремиссии

Месалазин или сульфасалазин. Диета, богатая пищевыми волокнами, компенсация дефицита витаминов и микроэлементов, холестирамин при хологенной диарее

Хроническое активное и осложнённое течение

Азатиоприн, антитела к фактору некроза опухоли а

Возрастные дозировки основных лекарственных средств при болезни Крона у детей

Препарат

Доза

Преднизолон, гидрокортизон

1-2 мг/кг в сут внутрь или в/в (40-60 мг)

Будесонид

9 мг - стартовая доза, 6 мг - поддерживающая

Сульфасалазин

25-75 мг/кг в сут (4 г/сут)

Месалазин

30-60 мг/кг в сут (4,8 г/сут)

Метронидазол

10-20 мг/кг в сут

Азатиоприн

1-2 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови

6-Меркаптопурин

1-1,5 мг/кг в сутки при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови

Метотрексат

15 мг/м2(25 мг/сут)

Талидомид

1-2 мг/кг (однократная доза на ночь)

Инфликсимаб

5 мг/кг в/в

Прогноз

Прогноз при большинстве форм воспалительных заболеваний кишечника неблагоприятный, особенно в случае присоединения осложнений (при неспецифическом язвенном колите - токсическая дилатация или перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки; при болезни Крона - стенозы и стриктуры, свищи, абсцессы, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки).

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Лечение воспалительных заболеваний кишечника

Проживание в солнечных странах может снизить риск развития воспалительных заболеваний кишечника, особенно у лиц в возрасте 30 лет и старше.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.