^

Здоровье

Лечение укусов ядовитых змей: противоядие

Общий подход к лечению укусов ядовитых змей

Сразу после укуса пострадавший должен отойти от змеи на безопасное расстояние или его необходимо переместить на это расстояние. Жертве надо избегать напряжения, человека необходимо успокоить, поместить в тепло и быстро транспортировать в ближайшее медицинское учреждение. Укушенную конечность следует иммобилизовать в функциональном положении ниже уровня сердца, снять все кольца, часы и сдавливающую одежду. Для предупреждения распространения яда при иммобилизации надо сдавить конечность (например, давящей циркулярной повязкой), это можно использовать при укусах коралловой змеи, но не рекомендуется в США, где большинство укусов от ямкоголовых змей. Сдавление конечности в этом случае может вызвать артериальную ишемию и некроз. Оказывающие первую помощь должны поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и дыхание, дать О2, установить внутривенный доступ на интактной конечности, одновременно организовав как можно скорее транспортировку жертвы в ближайшее медицинское учреждение. Польза любых других догоспитальных вмешательств (например, жгуты, высасывание яда ртом, с разрезом или без него, криотерапия, электрический шок) не доказаны, напротив, они могут принести вред и задержать необходимое лечение. Однако жгуты, которые уже наложены, при отсутствии угрозы ишемии конечности, можно оставить на месте, пока пациента транспортируют в больницу, до тех пор, пока не исключено отравление или не начато окончательно лечение.

В отделении неотложной помощи внимание нужно, в первую очередь, уделить проходимости дыхательных путей, состоянию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Окружность конечности измеряют по прибытии и каждые последующие 15-20 мин, пока не прекратиться увеличение размеров конечности; полезно пометить края местного отека несмываемым маркером, чтобы оценить прогресс местных проявлений отравления. Все нетривиальные укусы гремучих змей требуют полного клинического анализа крови (включая тромбоциты), коагулограмму (например, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген), концентрацию продуктов деградации фибрина, клинического анализа мочи, а также содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. При умеренном и тяжелом отравлении пациентам определяют группу крови и совместимость, выполняют ЭКГ и рентгенографию грудной клети, а также тест на КФК, обычно каждые 4 ч в первые 12 ч и затем ежедневно или в зависимости от состояния пациента. При укусах коралловой змеи с нейротоксическим ядом необходим контроль насыщения крови кислородом, определения исходных параметров и динамики функциональных легочных тестов (например, пиковый поток, жизненная емкость легких).

Всем пострадавшим от укусов гремучих змей необходимо тщательное врачебное наблюдение в течение как минимум 8 ч после укуса. Пациентов без очевидных признаков отравления в течение 8 ч можно отпустить после соответствующей обработки ран. Жертв укусов коралловой змеи следует наблюдать, по крайней мере, 12 ч, обращая особое внимание на возможность паралича дыхания. Отравление, первоначально расцененное как умеренное, в течение нескольких часов может стать тяжелым. Без постоянного наблюдения и соответствующего лечения пациент может умереть.

Лечение может включать поддержку дыхания, введение бензодиазепинов при возбуждении, опиоидных анальгетиков при боли, переливание жидкостей и введение вазопрессоров при шоке. Большинство ко-агулопатий реагируют на достаточные количества нейтрализующего противоядия. Могут потребоваться гемотрансфузии (например, отмытые эритроциты, свежая замороженная плазма, криопреципитат, тромбоциты), но их нельзя проводить до того, как пациент получит необходимое количество противоядия. В случае возникновения тризма, ларингоспазма или чрезмерного слюнотечения показана тра-хеостомия.

Противоядие

При умеренных и тяжелых отравлениях помимо агрессивной симптоматической терапии важную роль играет правильный выбор антидота.

При лечении отравлений от укуса гремучей змеи лошадиный антидот был заменен овечьим поливалентным иммунным FAb-антидотом против яда семейства ямкоголовых (очищенные FAb-фрагменты IgG берут у овец, иммунизированных ядом гремучей змеи). Эффективность лошадиного антидота зависит от времени и дозы; он наиболее эффективен в пределах 4 ч после укуса и эффективность его снижается после 12 ч, хотя коагулопатию он может предотвратить и при введении после 24 ч. По последним данным действие поливалентного иммунного FAb-антидота против яда семейства ямкоголовых не зависит ни от времени, ни от дозы и он может быть эффективен даже после 24 ч с момента укуса. Он также более безопасен, чем лошадиный антидот. Однако он все же может вызвать ранние реакции (кожную или анафилактическую) и поздние реакции гиперчувствительности (сывороточная болезнь). Сывороточная болезнь развивается у 16 % пациентов в течение 1-3 нед после применения FAb-антидота. Доза - 4-6 флаконов восстановленного поливалентного иммунного FAb-антидота против яда семейства ямкоголовых, растворенного в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводят медленно со скоростью 20-50 мл/ч в течение первых 10 мин. После, если не возникает никаких неблагоприятных реакций, остаток вводят в течение следующего часа; ту же самую дозу можно ввести повторно при необходимости для лечения коагулопатии или коррекции физиологических параметров. Для детей дозу не уменьшают (т.е. не корректируют дозу с учетом массы тела или роста). Измеряя окружность пораженной конечности в 3 точках проксимально от места укуса и измеряя расширяющуюся границу отека каждые 15-30 мин, можно принимать решение о необходимости введения дополнительных доз. Как только отечность перестает нарастать, содержимое 2 флаконов, растворенное в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводят через 6,12 и 18 ч для предотвращения возобновления отека конечности и других эффектов яда.

При укусах водного щитомордника дозу можно уменьшить. При укусах медно-головой змеи и карликовых гремучников противоядие обычно не требуется, исключение составляют дети, лица пожилого возраста и пациенты с некоторыми заболеваниями (например, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца).

При укусах коралловой змеи лошадиный антидот вводят в дозе 5 флаконов при подозрении на отравление и дополнительно 10-15 флаконов, если развиваются признаки отравления. Доза у взрослых и детей одинаковая.

В случаях, когда необходим лошадиный антидот, определение чувствительности к лошадиной сыворотке с помощью кожных тестов сомнительно. Кожные тесты не обладают прогностической ценностью для развития реакций гиперчувствительности немедленного типа, и отрицательный результат теста полностью не исключает возможность этой реакции. Однако, если результат кожных тестов положителен, а отравление представляет угрозу для конечности или жизни, перед использованием противоядия вводят блокаторы Н1 - и Н2 -рецепторов в условиях отделения интенсивной терапии, готового к лечению анафилактического шока. Ранние псевдоанафилактические реакции на антидот встречаются часто, обычно вследствие слишком быстрого введения. Введение временно прекращают, вводят эпинефрин, блокаторы Н - и Н -рецепторов и жидкости внутривенно, в зависимости от тяжести реакций. Введение противоядия обычно возобновляют, уменьшив его концентрацию разведением и с меньшей скоростью. Спустя 7-21 сут после лечения возможно возникновение сывороточной болезни, которая проявляется в виде лихорадки, сыпи, недомогания, крапивницы, артралгии и увеличения лимфатических узлов. Сывороточную болезнь лечат введением блокаторов Н1-рецепторов и сокращенным курсом глюкокортикоидов, назначаемых внутрь.

Дополнительные меры

Пациентам необходима профилактика столбняка в соответствии с их иммунологическим анамнезом. Инфицирование мест укусов змей случается редко, и антибиотики используют только при возникновении клинических проявлений. Если необходимо, назначают цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин внутрь, цефазолин внутривенно) или группы пенициллинов широкого спектра действия (например, внутрь амоксициллин+[клавулановая кислота], внутривенно ампициллин+[сульбактам]). Последующий выбор антибиотика должен базироваться на результатах бактериологического посева из раны.

Укушенные раны следует обрабатывать, как и все остальные, очистить и закрыть область укуса асептической повязкой. При укусах в конечности ее иммобилизуют в функциональном положении, накладывая шину и приподнимают. Рану ежедневно осматривают, санируют, меняют повязку. Хирургическую санацию волдырей, кровяных пузырьков или поверхностного некроза выполняют на 3-10-е сутки (может потребоваться несколько этапов). Для санации раны можно назначить стерильные вихревые ванны и другие физиотерапевтические процедуры. Фасциотомия при компартмент-синдроме требуется в редких случаях, но применяется, когда давление в межфасциальном пространстве превышает 30 мм рт.ст. в течение часа, вызывает сосудистые нарушения и не снижается при изменении положения конечности, внутривенном введении маннитола в дозе 1-2 г/кг или при приеме противоядия. Двигательную активность, мышечную силу, чувствительность и диаметр конечности следует контролировать в течение 2 сут после укуса. Чтобы избежать контрактур, иммобилизацию часто прерывают периодами легких упражнений, переходя от пассивных к активным движениям.

В США региональные центры контроля отравлений и зоопарки - прекрасные источники информации в случаях укуса человека змеей, даже если она не эндемична для данной территории. В этих учреждениях есть список врачей, обученных лечению змеиных укусов, издаваемый и периодически обновляемый Американской ассоциацией зоопарков и аквариумов и Американской ассоциацией центров контроля отравлений справочник, который каталогизирует местоположение и количество флаконов противоядия от укусов всех доступных и известных ядовитых змей, а также самых экзотических их разновидностей.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Лечение укусов ядовитых змей: противоядие

В Австралии можно встретить крайне опасных представителей фауны: это смертельно ядовитые гады, пауки, насекомые, а также крокодилы и морские хищники – акулы.

На территории Украины против последствий укусов змей, паука каракурта и клещей имеются следующие препараты: сыворотка против яда паука каракурта лошадиная очищенная концентрированная жидкая (1 доза 250 АО №1 в ампулах)

Другие статьи по теме

Кислоты получили достаточно широкое распространение в повседневной жизни. С кислотами сегодня сталкиваются в быту, в сельском хозяйстве, на производстве, в исследовательских институтах и практикующих лабораториях. 

Сегодня отравление кислотами встречается все больше в медицинской практике. Это связано с тем, что кислоты все чаще применяются в различных сферах деятельности человека.

Биологическая смерть – необратимая остановка биологических процессов. Рассмотрим основные признаки, причины, виды и методы диагностики угасания организма.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.