^

Здоровье

Лечение травм

Лечение включает туалет раны, местную анестезию, осмотр, хирургическую обработку и ушивание. К тканям необходимо относиться как можно более бережно.

Туалет раны

Как рану, так и окружающую ее кожу промывают. Подкожные ткани раны довольно деликатны, их не следует обрабатывать раздражающими веществами (например, концентрированными растворами йода, хлоргексидином, перекисью водорода) или грубо тереть.

Удаление волос с краев раны для ее гигиены значения не имеет, но в волосистой зоне (голова) благодаря этому рана становится более доступной для обработки. При необходимости, волосы лучше срезать ножницами, а не сбривать; лезвие наносит коже микротравмы, которые могут стать воротами для проникновения микроорганизмов с поверхности кожи, что увеличивает риск инфекции. Волосы срезают до промывания раны с тем, чтобы любой попавший в рану волос был оттуда отмыт. Брови никогда не сбривают, так как граница волос и кожи необходима для оптимального сопоставления краев раны.

Промывание раны не очень болезненно, тем не мене обычно в начале выполняют местную анестезию, кроме случаев сильно контаминированной раны. В этой ситуации перед анестезией промывают рану струей проточной воды с мылом. Вода из крана чистая, не содержит типичных для ран патогенных микроорганизмов, и при таком применении вряд ли повышает риск инфицирования. Затем рану промывают струей жидкости под давлением и иногда протирают мягкой губкой; следует избегать применения щеток и грубых материалов. Достаточную для промывания струю можно создать при помощи шприца объемом 20 или 35 мл с иглой 20 G или прикрепленным катетером. Стерильный 0,9 % раствор натрия хлорида достаточно эффективен; использование специальных очищающих растворов дорого, их дополнительные преимущества сомнительны. Если вероятность микробной контаминации высока (например, укус, старые раны, «органический мусор» в ране), в 0,9 % раствор натрия хлорида можно добавлять раствор повидон-йода в соотношении 1:10. Такая концентрация действенна и не раздражает ткани. Необходимый объем варьирует. Орошения продолжают до удаления видимых загрязнений, на что обычно требуется от 100 до 300 мл (при ранах большего размера нужен больший объем).

Обработка кожи вокруг раны раствором повидон-йода перед ее ушиванием уменьшает обсемененность кожи, но попадания раствора в рану допускать нельзя.

Местная анестезия

Как правило, используют местную инъекционную анестезию, но в некоторых случаях возможно эффективное использование поверхностной анестезии.

К стандартным инъекционным анестетикам относят 0,5,1 и 2 % раствор лидокаина и 0,25 и 0,5 % раствор бупивакаина, оба анестетика из группы амидов; к группе эфиров относят прокаин, тетракаин и бензокаин. Наиболее часто используют лидокаин. Действие бупивакаина развивается медленнее (несколько минут по сравнению с почти немедленным действием лидокаина), но продолжительность действия значительно длительнее (2-4 ч против 30-60 мин у лидокаина). Продолжительность действия обоих препаратов увеличивается при добавлении эпинефрина в концентрции 1:100 000 как вазоконстриктора. Поскольку вазоконстрикторы могут ослабить защиту раны, их применяют в основном только в хорошо кровоснабжаемых зонах (например, лицо, волосистая часть головы); во избежание ишемии тканей их не следует применять на нижних конечностях и других дистальных частях тела (например, нос, уши, пальцы, половой член).

Максимальная доза лидокаина составляет от 3 до 5 мг/кг (1 % раствор = 1 г/100 мл = 10 мг/мл), бупивакаина - 2,5 мг/кг. Добавление эпинефрина увеличивает допустимую дозу лидокаина до 7 мг/кг, а бупивакаина до 3,5 мг/кг.

К побочным эффектам местной анестезии относят аллергические реакции: сыпь, иногда анафилаксия и симпатомиметические эффекты адреналина (например, сердцебиение и тахикардия). Настоящие аллергические реакции возникают редко, особенно на амидную группу анестетиков; в большинстве случаев жалобы пациентов оказываются следствием страха или вагусных реакций. Более того, аллергические реакции часто возникают на метилпарабен, консервант, добавляемый во флаконы, содержащие много доз анестетика. Если препарат, вызывающий аллергию, известен, его можно заменить препаратом другого класса (например, эфир вместо амида). Если аллерген не известен, делают пробу с подкожным введением 0,1 мл лидокаина без консерванта (из флакона/ампулы содержащих одну дозу); если через 30 мин реакции нет, препарат можно применять.

Поверхностная анестезия не предполагает инъекций и абсолютно безболезненна, что наиболее удобно у детей и боящихся боли взрослых. Обычно используют одну из двух нижеприведенных смесей. ТАС состоит из 0,5 % раствора тетракаина, эпинефрина в разведении 1:2000 и 11,8 % раствора кокаина. LET состоит из лидокаина 2-4 %, эпинефрина в разведении 1:2000 и 0,5-2 % раствора тетракаина. Марлевые салфетки или шарики по размеру раны пропитывают несколькими миллилитрами раствора и помещают в рану на 30 мин, чего в большинстве случаев достаточно для адекватной анестезии. Иногда дополнительное инъекционное введение анестетика оказывается необходимым. В связи с присутствием вазоконстриктора эти растворы используют в основном на лице и волосистой части головы, избегая их применения в области ушных раковин, крыльев носа, дистальных отделов конечностей. Крайне редко смертельные случаи могут стать следствием всасывания кокаина через слизистые, в связи с чем, их не стоит применять вблизи глаз и губ. LET считают более безопасным.

Осмотр

Рану осматривают на всю глубину с целью обнаружения инородных тел, выявления возможного повреждения сухожилий. Инородный материал лучше всего выявить по характерному постукиванию при аккуратной пальпации раны кончиком тупоконечного зажима. Глубокие раны вблизи крупных артерий должен осматривать хирург в условиях операционной.

Хирургическая обработка раны

При хирургической обработке скальпелем и ножницами удаляют мертвые и явно нежизнеспособные ткани, а также плотно прилипшие к ране загрязнения (например, смазка, краска). При обработке раны сложной формы не нужно превращать ее в линейную. Края мацерированных и рваных ран иссекают, обычно достаточно 1-2 мм. Подрытые края раны иногда обрабатывают так, чтобы они стали перпендикулярными.

Ушивание

Необходимость ушить рану зависит от ее локализации, времени с момента травмы, причины возникновения, степени контаминации и факторов риска у пациента. Большинство ран можно ушить сразу (первичный шов). Это касается чистых ран в сроки до 6-8 ч после травмы (до 18-24 ч на лице и волосистой части головы) без признаков инфицирования.

Другие раны можно ушить через несколько дней (первичный отсроченный шов). Это относится к ранам со сроком более 6-8 ч, особенно с начальными признаками воспаления, а также к ранам любого срока со значительной контаминацией, особенно остатками органических веществ. Возможность применения первичного отсроченного шва понижается у пациентов, имеющих высокий риск нарушения процесса заживления. При поступлении выполняют обезболивание, осмотр, хирургическую обработку как и при любых других ранах (может быть немного тщательнее), а затем рану рыхло тампонируют влажными салфетками. Повязки меняют не реже 1 раза в сутки и через 3-5 сут определяют возможность ее ушивания. Если признаков инфекции нет, рану ушивают по стандартной методике. Закрытие с помощью наводящих швов в самом начале неэффективно и неприемлемо из-за почти неизбежного склеивания краев раны.

Некоторые типы ран ушивать не следует. К таким ранам относят укусы кошек, любые укусы кистей и стоп, колотые и огнестрельные раны.

Материалы и методы

Традиционно для коррекции травматических ран применяли швы, но в настоящее время для некоторых ран также применяют металлические скобы, клейкие ленты и жидкие тканевые клеи. Независимо от выбранного материала, ведение раны остается неизменным. При этом, типичная ошибка - осмотры ран в ходе лечения без санации, в связи с запланированным неинвазивным закрытием раны (клеящиеся ленты), не требующим местной анестезии.

Скобы легко и быстро накладываются, в коже оказывается минимум инородного материала, вероятность инфицирования ниже, чем при ушивании. Однако они подходят в основном для прямых, ровных разрезов с перпендикулярными краями в зонах небольшого натяжения кожи и не отличаются большими косметическими возможностями. Успешное применение скоб обычно требует участия двух человек. Один пинцетом сопоставляет и выворачивает края раны, а другой хирург работает степлером. Частая ошибка - неправильное выворачивание краев раны.

Тканевые клеи, используемые в США, содержат октилцианоакрилат. Он застывает в течение минуты; прочен,нетоксичен и водоустойчив. Обладает антибактериальными свойствами. Однако клей нельзя вводить в рану. Инфекционные осложнения маловероятны, в большинстве случаев удается добиться хорошего косметического результата. Тканевой клей хорош при простых, стандартных ранах; он не пригоден для ран с натяжением. При ранах, нуждающихся в санации, наложении подкожных швов или осмотре под местной анестезией, преимущества уменьшения боли и длительности вмешательства минимизируются. Как и для скоб, необходимо участие двух человек: один сопоставляет края раны, другой наносит клей. Для наиболее прочного соединения раны необходимо 3-4 слоя клея. Клей отторгается спонтанно в течение недели. Случайно нанесенный избыток клея удаляют любой мазью на вазелиновой основе или, в областях далеких от глаз и открытых ран, ацетоном.

Клеящиеся ленты, по-видимому, - самый быстрый способ соединения краев раны с очень низкой вероятностью инфицирования. Их можно использовать в тех же клинических ситуациях, что и тканевой клей, с теми же ограничениями. Дополнительное затруднение использования клеящихся лент связано с применением на участках с подвижным кожным покровом (например, тыльная поверхность кисти) из-за тенденции краев раны к подворачиванию. Клеящиеся ленты особенно удобны при ранах на конечности, иммобилизуемой гипсовой повязкой (последняя препятствует снятию обычного шва). Перед использованием ленты кожу необходимо осушить. Большинство врачей для усиления склеивающего эффекта используют настойку бензойной кислоты. Клеящиеся ленты пациент может снять сам.

Швы оптимальны при сложных ранах неправильной формы, с дефектом кожи, с натяжением краев и когда требуются подкожные швы.

Поскольку швы могут служить воротами инфекции и представляют собой значительное количество инородного материала под кожей, они инфицируются чаще всего. В основном, различают монофиламентный и плетеный, нерассасывающийся и рассасывающийся шовный материал. Характеристики и применение варьируют; обычно рассасывающийся материал используют для подкожных швов, а нерассасывающийся - для соединения краев кожной раны. Считается, что плетеный шовный материал обладает несколько более высоким риском инфицирования, чем монофиламентный, но он мягче, легче завязывается и прочнее держит узел.

Последующее лечение травм

По показаниям необходимо провести профилактику столбняка. Целесообразность применения мазей с антибиотиками не всегда очевидна, но, вероятно, вреда они не приносят, а некоторые кпиницисты считают их полезными; в любом случае, их не следует применять вместе с тканевым клеем или клеящимися лентами. Системная антибиотикопрофилактика не показана, за исключением некоторых укушенных ран, ран с повреждением сухожилий, костей, проникающих в полость суставов и, возможно, ран полости рта, а также массивно контаминированных ран. Если антибиотики необходимы, их назначают как можно скорее, и первую дозу лучше ввести парентерально. Чрезмерная подвижность поврежденной области мешает заживлению. При ранениях кисти и пальцев для иммобилизации используют ватно-марлевые повязки. Пациентам с ранениями нижних конечностей (за исключением небольших повреждений) необходим постельный режим в течение нескольких дней; можно использовать костыли.

Рана должна быть чистой и сухой; через 48 ч повязку снимают и осматривают рану. Небольшую чистую рану надежный пациент может осмотреть сам, но если пациенту нельзя доверять и рана тяжелая, осмотр должен выполнять врач.

Инфекция осложняет течение 2-5 % ран; первым проявлением часто бывает стойкая усиливающаяся боль, первые признаки - покраснение и отек. Начинают системное введение антибиотиков эффективных против кожной микрофлоры; обычно применяют цефалексин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки (антибиотики пенициллинового ряда 500 мг внутрь 4 раза в сутки при инфекции полости рта). Инфекция, развившаяся спустя 5-7 сут, дает основания думать об оставленном инородном теле.

Через 48 ч хорошо заживающую рану можно осторожно очистить от остатков раневого отделяемого водой или на половину разведенной перекисью водорода и оставить открытой (с ранами на лице это можно делать раньше и чаще, ведут их без повязки с самого начала).

Кратковременное увлажнение раны под душем безопасно, но длительного намокания следует избегать. Шовный материал, исключая тканевой клей, удаляют в сроки, зависящие от локализации. На лице швы снимают на 3-5-е сутки для профилактики образования видимых следов от швов и вколов; некоторые врачи предпочитают сводить рану на лице полосками пластыря, которые обычно держат на несколько дней дольше. Швы и скрепки на туловище и верхних конечностях удаляют на 7-10-е сутки. Швы на разгибательных поверхностях локтевого сустава, коленного сустава и областей, расположенных ниже, должны оставаться до 10-12-х суток.

Ссадины - повреждения кожи, не проникающие сквозь эпидермис. Осмотр, санацию и обработку ссадин проводят так же, как и для ран. Ссадины сложнее обезболить. Однако особую проблему создают большие количества грязи, мелких камешков или осколков стекла, что бывает нередко. Иногда для обработки может потребоваться регионарная анестезия или внутривенная седация. После тщательной санации можно наложить мазь с антибиотиком (например, бацитрацин) и повязку из неадгезивной марли. Можно использовать другие доступные коммерчески варианты повязок, цель которых предохранить рану от высыхания (так как это замедляет реэпителизацию), не прилипая к ней.

К повреждениям костно-мышечной системы относят переломы, вывихи суставов, растяжения и повреждения связок, мышц и сухожилий. Повреждения могут быть открытыми (в сочетании с раной кожных покровов) или закрытыми. Некоторые повреждения могут стать причиной быстрой кровопотери, иногда внутренней. Жировая эмболия - угрожающее жизни, но предотвратимое осложнение переломов длинных трубчатых костей. При переломах костей возможны повреждения нервов, включая спинной мозг.

При повреждениях конечностей осложнения, способные угрожать жизнеспособности конечности или постоянной ее дисфункции, возникают редко. Наиболее серьезную угрозу конечности представляют повреждения, нарушающие кровоснабжение, в первую очередь, прямая травма артерий и иногда вен. Закрытые повреждения могут повлечь ишемию вследствие разрыва артерии, как может быть при заднем вывихе коленного сустава, вывихе бедренного сустава и при надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. При некоторых повреждениях возможен компартмент-синдром (повышение тканевого давления внутри фасциального пространства с нарушением кровоснабжения и тканевой перфузии). Проникающие ранения могут сильно повреждать периферические нервы. Тупая, закрытая травма может приводить к неврапраксии (ушибу периферического нерва) или к аксонотмезису (раздавливанию нерва), более тяжелой степени повреждения. Вывих (полное разобщение суставных поверхностей костей, образующих сустав) может сопровождаться сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно если восстановление анатомических взаимоотношений (репозиция костных фрагментов или устранение вывиха) задерживается. Открытые повреждения могут стать причиной инфекции. Закрытые и неосложненные переломы, частичные повреждения связок, растяжения и разрывы сухожилий гораздо реже приводят к серьезным осложнениям.

Проводят лечение геморрагического шока. Поврежденные артерии, за исключением мелких артериальных ветвей в зоне с хорошим коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически. Тяжелые повреждения нервов также лечат хирургически; первичное лечение неврапраксии и аксонотмезиса обычно заключается в наблюдении, поддерживающих мерах и, иногда, физиотерапии.

Выявление наиболее часто пропускаемых повреждений

Симптом

Результат осмотра

Повреждение

Боль в плечевом суставе

Ограничение пассивной наружной ротации при сгибании в локтевом суставе

Задний вывих плеча

 

Невозможность при умеренном сопротивлении активного отведения в плечевом суставе до 90° и удержания руки в этом положении

Разрыв вращающей манжеты плеча

 

Болезненность при пальпации в области грудино-ключичного сочленения

Повреждение грудино-ключичного сочленения

Боль или отек в области запястья

Болезненность при пальпации в проекции «анатомической табакерки» (ограничена шиловидным отростком лучевой кости, сухожилием длинного разгибателя большого пальца кисти, сухожилиями короткого разгибателя и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти)

Перелом ладьевидной кости

 

Болезненность в ямке полулунной кости (основание III пястной кости) и боль при осевой нагрузке на III палец

Перелом полулунной кости

Боль в тазобедренном суставе

Нижняя конечность в положении наружной ротации, боль при пассивной ротации в суставе, ограничение активного сгибания в тазобедренном суставе

Медиальный перелом бедренной кости

Боль в коленном суставе у детей или подростков

Боль при пассивной ротации бедра при согнутом коленном суставе

Повреждения тазобедренного сустава (юношеский эпифизеолиз, болезнь Легга-Кальве-Пертеса

Боль в коленном суставе или отек в области сустава

Недостаточность активного разгибания в коленном суставе

Повреждение четырехглавой мышцы бедра, переломы надколенника

Большинство повреждений, особенно с выраженной нестабильностью, незамедлительно иммобилизируют шинами (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для предотвращения дальнейших повреждений мягких тканей при нестабильных переломах и уменьшения боли. У пациентов с переломами длинных трубчатых костей шинирование может предотвратить жировую эмболию. Лечат боль обычно опиоидными анальгетиками. Окончательное лечение часто включает репозицию, обычно требующую обезболивания или седации. По-возможности, проводят закрытую репозицию (без разреза кожи); в противном случае проводят открытую репозицию (с разрезом кожи). После закрытой репозиции переломов обычно накладывают гипс; при некоторых вывихах достаточно только шины или фиксирующей повязки. При открытой репозиции обычно используют разнообразные металлоконструкции (например, спицы, винты, пластины, внешние фиксаторы).

Местное лечение

Пациентам с повреждениями мягких тканей, с костно-мышечными повреждениями или без них, наиболее подходит лечение, включающее покой, холод, компрессию и возвышенное положение. Покой предотвращает дальнейшие повреждения и может ускорить заживление. Лед в пластиковом пакете, обернутый полотенцем, необходимо периодически прикладывать в первые 24-48 ч после травмы (на 15-20 мин, как можно чаще), что уменьшает отек и боль. Компрессия при помощи шины или эластичного бинта, либо давящей повязки Джонса (несколько эластичных бинтов, разделенных тканью) помогают уменьшить отек и боль. Укладка поврежденной конечности выше уровня сердца в течение 2 сут после травмы позволяет благодаря гравитации помочь процессу дренирования отечной жидкости, что также уменьшает отек. Через 48 ч после травмы периодическое прикладывание тепла (например, грелок) на 15-20 мин может уменьшить боль и ускорить заживление.

Иммобилизация

Иммобилизация облегчает заживление, предотвращая дальнейшее травмирование, за исключением случаев очень быстро заживающих повреждений. Следует иммобилизовать суставы проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Обычно применяют гипсовую повязку. Иногда в редких случаях нарастание отека под гипсом может стать причиной компартмент-синдрома. Если предполагается значительный отек, гипс разрезают на всем протяжении по середине и сбоку (двустворчато). Пациентам с гипсом необходимо дать инструкцию для гипсовых повязок в письменном виде (например, сохранять гипс сухим, ни в коем случае не класть посторонние предметы под гипсовую повязку, обратиться за медицинской помощью в случае появления неприятного запаха из-под повязки или при подъеме температуры тела, что может служить признаками инфицирования). Необходимо соблюдение правил гигиены. Повязки, сделанные из гипса, должны быть сухими.

Для фиксации некоторых стабильных повреждений можно использовать шины. Шина позволяет пациенту приложить лед, больше двигаться, она не ассоциирована с риском развития компартмент-синдрома.

Иммобилизация с постельным режимом, которая иногда необходима при переломах (например, некоторые переломы таза), может стать причиной проблем (например, тромбоз глубоких вен, UTI). Проблемы может вызвать и иммобилизация отдельного сустава (например, контрактуры, атрофия мышц). Ранняя активизация полезна всегда, когда она возможна, в некоторых случаях - уже в первые дни. Такой подход минимизирует вероятность контрактур и мышечной атрофии, а следовательно и ускорить функциональное восстановление.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Новейшие исследования по теме Лечение травм

После травматического повреждения мозга (ТПМ) риск возникновения инсульта в последующие три месяца вырастает в десять раз...
Ученые создали устройство, испускающее электрические импульсы. Оно возвращает хромающим людям свободу действий, позволяя нормально ходить...

Другие статьи по теме

Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Их принято называть линиями Ле Фора (Le Fort, 1901).

В последние десятилетия проблему травм и их последствий рассматривают в аспекте концепции, название которой - травматическая болезнь. Важность этого учения в междисциплинарном подходе к рассмотрению функционирования всех систем организма от...

Ингаляционная травма - поражение дыхательных путей, легких и организма в целом при ингаляции продуктов горения во время пожара. Ингаляционная травма может быть изолированной или сочетанной с ожогами кожи, значительно утяжеляя течение ожоговой...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.