^

Здоровье

A
A
A

Лечение преэклампсии

 

Радикальное лечение преэклампсии заключается в быстром родоразрешении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно корригировать артериальную гипертензию, дефицит ОЦК, нарушения свертывания крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Терапия артериальной гипертонии

Необходимо четкое разграничение характера артериальной гипертензии:

  • артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность;
  • артериальная гипертензия, обусловленная беременностью.

Первый вариант артериальной гипертензии гиперволемический, второй - объемзависимый, т.е. при проведении гипотензивной терапии необходимо адекватное восполнение дефицита ОЦК. Лечение артериальной гипертензии зависит от типа гемодинамики беременной:

  • гиперкинетический - СИ > 4,2 л/мин/м2;
  • ОПСС < 1500 дин х см-5 х с-1;
  • эукинетический - СИ = 2,5 - 4,2 л/мин/м2;
  • ОПСС - 1500-2000 дин х см-5х с-1;
  • гипокинетический - СИ < 2,5 л/мин/м2;
  • ОПСС до 5000 дин х см-5 х с-1.

Цель гипотензивной терапии - перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны бета-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты кальция (верапамил). Следует помнить о наличии у пропранолола и верапамила потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта у первого и токолитического у второго. Пропранолол, как и верапамил, уменьшает потребность миокарда в кислороде, являясь противострессовым средством. При необходимости ЛС применяют в/в в соответствующей дозе:

Верапамил внутрь 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью или Пропранолол внутрь 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью. При гипокинетическом типе гемодинамики ЛС выбора являются гидралазин и клонидин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительной способности миокарда (необходимо проведение ЭхоКГ с определением ФВ: норма - 55-75%):

Гидралазин в/в 6,25-12,5 мг, затем внутрь 20-30 мг каждые 6 ч,в зависимости от величины АД или Клонидин внутрь 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в 1,5-3,5 мкг/кг, периодичность введения и длительность приема определяются клинической целесообразностью. Клонидин обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (мощный анальгетик, воздействующий на вегетативный компонент боли), обладает токолитическим эффектом. При длительном приеме беременной клонидина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза - синдрома отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой (предупредить неонатолога).

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют бета-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты кальция (верапамил), клонидин или метилдопу в зависимости от величины ФВ:

Верапамил внутрь 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью или Клонидин внутрь 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в 1,5-3,5 мкг/кг, периодичность введения и длительность приема определяются клинической целесообразностью или Метилдопа внутрь 12,5 мг/кг/сут, длительность приема определяется клинической целесообразностью или Пропранолол внутрь 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью. При эу- и гипокинетическом типах гемодинамики в дополнение к указанным ЛС или в виде монотерапии показано применение дигидропиридиновых антагонистов кальция:

Нимодипин в/в 0,02-0,06 мг/кг/ч, в зависимости от тяжести состояния и достижения желаемого результата (особые показания - при эклампсии и преэклампсии) или Нифедипин внутрь, под язык или трансбукально 0,05 мг/кг/сут (20-40 мг/сут), длительность приема определяется клинической целесообразностью. При необходимости управляемой нормотонии показано применение нитропруссида натрия и трифосаденина. Следует помнить, что антагонисты кальция, клонидин и нитраты являются токолитиками, а бета-блокаторы - стимуляторами сократительной активности матки. Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо- или гипертонуса миометрия.

Метилдопа в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД, т.к. при этом страдает маточно-плацентарный и мозговой кровоток.

Инфузионное лечение преэклампсии

Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими. Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже нормы, на 40% - при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Следует помнить, что эклампсия - это, прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости и интерстициальной гипергидратацией. В связи с этим крайне опасна инфузия растворов альбумина (отек легких), низко- и среднемолекулярных декстранов и желатина. Коллоиды (декстраны) часто дают аллергические реакции, могут вызвать коагулопатию (провоцировать и усиливать фибринолиз, изменять активность VIII фактора), снижать концентрацию ионизированного Са2+, вызывать осмотический диурез (низкомолекулярные). При сепсисе, РДСВ/СОЛП, преэклампсии, эклампсии коллоиды могут усугублять синдром капиллярной утечки Растворы желатина должны применяться с большой осторожностью. Желатин увеличивает выброс ИЛ-1b, снижает концентрацию фибронектина, что способствует дальнейшему увеличению порозности эндотелия. Возможно заражение «бешенством коров» - возбудитель не погибает при используемых режимах стерилизации.

Показаны варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции растворами 6 и 10% ГЭК в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения. Растворы ГЭК не проникают через плаценту, эффективны при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения, существенно влияют на синдром капиллярной утечки и отек тканей, запечатывая поры в эндотелии, появляющиеся при различных формах его повреждения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

  • величина КОДпл. должна быть не ниже 15 мм рт. ст.;
  • скорость инфузии - не более 250 мл/ч;
  • скорость снижения АДср. - не более 20 мм рт. ст./ч;
  • соотношение скорости инфузии и моче отделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в легочный интерстиций, создавая идеальные условия для развития интерстициальной легочной гипергидратации. Необходим строгий учет объема вводимых растворителей (еще нередко окситоцин, инсулин, гепарин и т.д. вводят не через инфузомат, а капельно, без учета объема растворителя и точного соблюдения соотношения доза/время введения). Гипертрансфузия кристаллоидов может сопровождаться гиперкоагуляцией.

Гипертонические растворы (7,5% раствор натрия хлорида) положительно влияют на МК, не вызывают отеков, быстро стабилизируют гемодинамику, особенно в комбинации с коллоидами, за счет перемещения жидкости из внеклеточного пространства в просвет сосудов.

Включение декстрозы в инфузионную терапию у беременных требует контроля гликемии.

Лечение преэклампсии, направленное на коррекцию нарушений свертывания крови

Необходимо оценить состояние системы гемостаза, особенно при тяжелой преэклампсии. Может потребоваться переливание СЗП, тромбоцитарной массы и др. Риск передачи инфекции: гепатит С - 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200 000 доз, ВИЧ-инфекция - 1 случай на 225 000 доз. Трансфузионный отек легких - 1 на 5000 трансфузий, его причина - реакция лейкоагглютинации. В одной дозе плазмы количество донорских лейкоцитов от 0,1 до 1 х 108. Реакция запускает или способствует прогрессированию ССВР и дальнейшему повреждению эндотелия. Плазма, приготовленная из крови многорожавших женщин, перечисленные осложнения дает чаще. В связи с этим СЗП должна применяться по самым строгим показаниям: необходимость восстановления факторов свертывания!

Необходима медикаментозная коррекция синтеза тромбоксана А2 и простациклина:

  • стимуляция синтеза простациклина (малые дозы нитратов, дипиридамол, нифедипин);
  • замедление метаболизма простациклина (малые дозы фуросемида, только при отсутствии противопоказаний, показаны у беременных с гестозом на фоне ГБ, необходим контроль ОЦК);
  • заместительная терапия синтетическим простациклином (эпопростенол);
  • уменьшение синтеза тромбоксана А2.

Назначают:

  • Ацетилсалициловая кислота внутрь 50-100 мг 1 р/сут, длительно.

Противосудорожное лечение преэклампсии

При наличии судорожной готовности применяют магния сульфат.

Магния сульфат в/в 2-4 г в течение 15 мин (нагрузочная доза), затем в/в капельно 1-2 г/ч, поддерживая терапевтический уровень магния в крови 4-8 мокв/л.

Седативное лечение преэклампсии

С целью седации применяют барбитураты и нейролептики. Применение анксиолитиков (транквилизаторов) может вызвать депрессию дыхания, гипотонию скелетных мышц, задержку моче- и калоотделения, желтуху у новорожденных. Следует помнить и о побочных эффектах дроперидола (синдром Куленкампфа-Тарнова): пароксизмальные гиперкинезы - приступообразные судороги жевательной мускулатуры, тонические судороги мышц шеи, затрудненная артикуляция, гиперрефлексия, гиперсаливация, брадипноэ. Возможен спазм мышц туловища и конечностей (вычурные позы), что сопровождается возбуждением, тревогой, чувством страха при ясном сознании. Синдром не представляет угрозы для жизни, но вследствие гипердиагностики эклампсии провоцирует досрочное оперативное родоразрешение.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.