^

Здоровье

Лечение отравления

Пациентам с тяжелым отравлением может потребоваться ИВЛ и/или лечение сердечно-сосудистого коллапса. При нарушениях сознания может потребоваться постоянный мониторинг и фиксация.

 

Лечение при отравлениях различными веществами представлено в таблицах. Во всех случаях, кроме самых легких, показана консультация с Центром по контролю за отравлениями.

Типичные специфические антидоты

Токсин

Антидот

Парацетамол

Ацетилцистеин

Антихолинергические вещества

Физостигмин*

Бензодиазепины

Флумазенил*

Бета-Адреноблокаторы

Глюкагон

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Препараты кальция, внутривенное введение больших доз инсулина с внугривенными инфузиями глюкозы

Карбаматы

Атропин,протамина сульфат

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, олеандр обыкновенный, наперстянка)

Дигоксин-специфический ФАТ-фрагмент

Этиленгликоль

Этанол, фомепизол

Тяжелые металлы

Хелаты)

Железо

Дефероксамин

Метанол

Этанол, фомепизол

Метгемоглобинобразователи (анилиновые красители, некоторые местные анестетики, нитраты, нитриты, фенацетин, сульфаниламиды)

Метиленовый синий

Опиоиды

Налоксон

Фосфорорганические соединения

Атропин, пралидоксим

Трициклические антидепрессанты

NaHC03

Изониазид

Пиридоксин (витамин В6)

Применение спорно. ФАТ - фракционированные антитела.

Первая медицинская помощь при отравлении

Лечение любого отравления начинается с восстановления проходимости дыхательных путей, стабилизации дыхания и кровообращения.

В случае апноэ или нарушении проходимости верхних дыхательных путей (инородное тело ротоглотки, снижение глоточного рефлекса) показана эндотрахеальная интубация. При угнетении дыхания или гипоксии необходима оксигенотерапия или ИВЛ.

Пациентам с апноэ, обеспечив проходимость верхних дыхательных путей, следует попробовать ввести внутривенно налоксон (2 мг - взрослые, 0,1 мг/кг массы тела - дети). У опиоидных наркоманов введение налоксона может ускорить наступление абстиненции, но это лучше, чем апноэ. Если, несмотря на введенный налоксон, дыхательная недостаточность персистирует, показана интубация трахеи и ИВЛ. Если введением налоксона дыхание восстановлено, за пациентом необходимо наблюдение, и если депрессия дыхания рецидивировала, можно попробовать еще один болюс налоксона внутривенно либо ИВЛ. Эффективность длительной инфузии налоксона для поддержания дыхания не доказана.

Пациенту с измененным сознанием необходимо определить концентрацию глюкозы плазмы крови немедленно, либо внутривенно ввести глюкозу (50 мл 50 %)

Лечение хелатами

Хелирующий препарат*

Металл

Дозы**

Унитиол, 10 % масляный раствор

Сурьма, мышьяк, висмут, хроматы, хромовая кислота, хрома триоксид, соли меди, золото, ртуть, никель, вольфрам, соли цинка

3-4 мг/кг глубоко внутримышечно каждые 4 ч в 1 -е сутки.

2   мг/кг глубоко внутримышечно
каждые 4 ч на 2-е сутки.

3   мг/кг глубоко внутримышечно каждые 4 ч на 3-й сутки, далее 3 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч в течение 7-10 сут до выздоровления

<3 % раствор натрия кальция эдетата

Кадмий, свинец, цинк, соли цинка

25-35 мг/кг внутривенно медленно (в течение 1 ч), каждые 12 ч в течение 5-7 сут, следующие 7 сут без препарата, потом повторить

Пеницилламин

Мышьяк, соли меди, золото, ртуть, никель, соли цинка

20-30 мг/кг в сутки в 3-4 приема (обычно начальная доза составляет 250 мг 4 раза в сутки), максимальная доза для взрослых - 2 г/сут

Сукцимер

Мышьяк, профессиональные отравления у взрослых. Висмут.

Свинец, если у ребенка концентрация препарата в крови >45 мкг/дл (>2,15 мкмоль/л).

Свинец, профессиональные отравления у взрослых.

Ртуть, профессиональные отравления у взрослых

10 мг/кг внутрь каждые 8 ч в течение 5 сут, затем 10 мг/кг внутрь каждые 12 ч в течение 14 сут

  • *Соли железа и таллия этими препаратами эффективно не хелатируются; для каждого нужен свой хелатирующий препарат.
  • **Дозы зависят от тяжести и типа отравлений. Хелатирующий препарат выбора раствора взрослым, 2-4 мл/кг 25 % раствора детям).

Взрослым с подозрением на дефицит тиамина (алкоголики, истощенные пациенты) рекомендовано внутривенное введение тиамина в дозе 100 мг одновременно либо перед введением глюкозы.

Артериальную гипотензию лечат внутривенным введением жидкостей. При отсутствии эффекта может потребоваться инвазивный кардиомониторинг для управления инфузионной терапией и введение вазопрессоров. Препаратом выбора для лечения артериальной гипотензии при отравлениях служит норадреналина гидротартрат (0,5-1 мг/мин внутривенно), но лечение нельзя задерживать, если в наличии другой вазопрессор.

Местная деконтаминация

Любую поверхность тела (включая глаза), контаминированную ядом, промывают большим количеством воды, либо 0,9 % раствором натрия хлорида. Загрязненную одежду, а также носки и обувь, ювелирные украшения нужно снять.

Активированный уголь

Активированный уголь применяют часто, особенно, если проглоченный агент неизвестен либо их несколько. Применение активированного угля практически безвредно, за исключением пациентов с повышенным риском возникновения рвоты и аспирации, хотя это достоверно не влияет на летальность и осложнения в целом. Применять активированный уголь следует как можно раньше. Он абсорбирует многие токсины вследствие своей молекулярной конфигурации и значительной поглощающей поверхности. Многократные назначения активированного угля эффективны при отравлениях веществами, которые подвергаются энтерогепа-тической циркуляции (фенобарбитал, теофиллин), а также веществами длительного действия. При тяжелых отравлениях активированный уголь можно назначать каждые 4-6 ч, за исключением пациентов с парезом кишечника. Он неэффективен при отравлениях ядами прижигающего действия, алкоголем и простыми ионами (цианид, железо, другие металлы, литий). Рекомендуемая доза активированного угля при отравлениях должна в 5-10 раз превышать количества отравляющего вещества. Однако, учитывая, что точное количество яда, как правило, неизвестно, обычно назначают 1-2 г/кг массы тела (детям <5 лет - 10-25 г, остальным - 50-100 г). Препарат назначают в виде суспензии. Его вкус может вызвать рвоту у 30 % пациентов, в этом случае показано введение препарата через желудочный зонд. Не следует применять активированный уголь вместе с сорбитолом и другими слабительными препаратами в связи с риском дегидратации и электролитных нарушений.

Промывание желудка

Промывание желудка, хотя и хорошо известная и, на первый взгляд, полезная манипуляция, рутинно не применяется. Эта процедура не ведет к снижению летальности и осложнений и имеет свои риски. Промывание желудка можно рекомендовать в течение первого часа после отравления, представляющего угрозу для жизни. Однако большинство отравлений проявляются позже, а также весьма сложно определить угрожает ли оно жизни. Таким образом, показания к промыванию желудка встречаются редко, а при отравлениях едкими веществами эта процедура противопоказана.

Если решено провести промывание желудка, оптимальным методом служит лаваж. Эффект сиропа ипекакуаны + кодеин непредсказуем, часто вызывает длительную рвоту и может не удалить значительное количество яда из желудка. При промывании желудка возможны следующие осложнения: носовое кровотечение, аспирация и, редко, повреждение ротоглотки и пищевода.

Лаваж выполняют, вливая и выливая водопроводную воду через желудочный зонд максимального диаметра (обычно >36 Fr у взрослых или 24 Fr у детей), для свободного прохождения остатков таблетированных препаратов. Пациента с измененным сознанием либо сниженным глоточным рефлексом перед промыванием следует интубировать для предотвращения возможной аспирации. Для предупреждения аспирации при введении зонда пациента укладывают на левый бок с согнутыми ногами, зонд вводят через рот. Поскольку промывание в некоторых случаях способствует проталкиванию вещества дальше в ЖКТ, через зонд сначала вводят 25 г активированного угля. Затем водопроводная вода (около 3 мл/кг) заливается в желудок и аспирируется шприцем, либо она выходит самотеком. Промывание продолжают до чистых вод (без остатков отравляющего агента), в большинстве случаев требуется 500-3000 мл воды. После промывания через зонд вводят вторую дозу угля - 25 г.

Промывание всего кишечника

Эта манипуляция очищает ЖКТ и, теоретически, снижает время прохождения пилюль и таблеток по ЖКТ. Снижение летальности и частоты осложнений в результате данной процедуры не доказано. Промывание кишечника показано при некоторых тяжелых отравлениях препаратами длительного действия, веществами, которые не адсорбирует активированный уголь (тяжелые металлы); при проглатывании пакетов с наркотиками (перевозка героина или кокаина в пакетах); при подозрении на безоары. При промывании фабричный раствор полиэтиленгликоля (не абсорбирующийся) и электролитов вводят со скоростью 1-2 л в час для взрослых или 25-40 мл/кг в час для детей до появления чистой воды; процедура может занимать несколько часов и даже суток. Обычно раствор вводят через желудочный зонд, хотя некоторые медицинские работники уговаривают пациентов пить этот раствор в больших объемах.

Щелочной диурез

Щелочной диурез ускоряет выведение слабых кислот (салицилаты, фенобарбитал). Раствор, содержащий 1 л 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида, 3 ампулы NaHC03 (по 50 мЭкв) и 20-40 мЭкв К+, можно вводить со скоростью 250 мл в час взрослым и 2-3 мл/кг в час детям. рН мочи поддерживают >8,0. Возможны гипернатриемия, алкалоз и гипергидратация, которые, как правило, незначительны. Однако щелочной диурез противопоказан пациентам с почечной недостаточностью.

Диализ

Отравление этиленгликолем, литием, метанолом, салицилатами и теофиллином может потребовать применения диализа или гемоперфузии. Данные методы имеют меньшее значение в следующих случаях:

  • яд обладает большой молекулярной массой или полярностью;
  • яд характеризуется большим объемом распределения (накапливается в жировой ткани);
  • яд образует прочную связь с белками тканей (дигоксин, фенотиазины, трициклические антидепрессанты).

Необходимость применения диализа обычно определяется клиническими и лабораторными данными.

Варианты диализа:

  • гемодиализ;
  • перитонеальный диализ;
  • липидный диализ (удаление жирорастворимых веществ из крови);
  • гемоперфузия (наиболее быстро и эффективно удаляет определенные отравляющие вещества).

Специфические антидоты

Комплексообразующие (хелатные) препараты применяют при отравлениях тяжелыми металлами и другими веществами.

Поддерживающее лечение при отравлениях

Для лечения большинства симптомов (возбуждение, заторможенность, кома, отек головного мозга, артериальная гипертензия, аритмии, почечная недостаточность, гипогликемия) применяют обычные поддерживающие меры.. Лекарственная артериальная гипотензия и аритмии могут плохо отвечать на лечение обычными препаратами. В случае рефрактерной артериальной гипотензии показано применение допамина, эпинефрина и других вазопрессоров или в тяжелых случаях внутриаортальную баллонную контрпульсацию и экстракорпоральное искусственное кровообращение. При рефрактерных аритмиях может потребоваться элекрокардиостимуляция. Часто при полиморфной желудочковой тахикардии {torsades de pointes) можно применить раствор магния сульфата в дозе 2-4 г внутривенно, навязывание сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма или инфузионное введение изопреналина. Лечение судорог начинают с введения бензодиазепинов, можно также применять фенобарбитал. При сильном возбуждении необходимо следующее:

  • высокие дозы бензодиазепинов;
  • другие седативные препараты (пропофол);
  • в тяжелых случаях может потребоваться применение миорелаксантов и ИВЛ.

Лечение гипертермии чаще требует применения физических методов охлаждения, нежели антипиретиков. В случае органной недостаточности может потребоваться пересадка печени либо почек.

Госпитализация

Основные показания к госпитализации включают нарушения сознания, стойкие нарушения витальных функций, прогнозируемо длительная токсичность препарата. К примеру, госпитализация показана, если пациент проглотил лекарственный препарат пролонгированного действия, особенно обладающий потенциально опасным действием, например препарат для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. При отсутствии других показаний к госпитализации и разрешении симптомов отравления в течение 4-6 ч большинство пациентов можно отпустить; однако, если отравление было самопричиненным, необходима консультация психиатра.

Профилактика отравлений

В США широкое применение упаковок для лекарственных препаратов с безопасными крышками значительно снизило количество летальных отравлений среди детей <5 лет. Уменьшение количества таблеток в упаковке для анальгетиков, разрешенных к продаже без рецепта врача, снижает тяжесть отравления, особенно это касается парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Профилактические меры включают в себя:

  • четкую маркировку химических реагентов и лекарственных препаратов;
  • хранение лекарственных и токсических веществ в закрываемых и недоступных для детей местах;
  • своевременное уничтожение препаратов с истекшим сроком годности;
  • применение детекторов СО.

Важна также санитарно-просветительская работа по хранению химических веществ в их оригинальной таре (не хранить инсектициды в бутылках из-под питья). Применение напечатанных обозначений на препаратах поможет предотвратить ошибку, как пациента, так и провизора, врача.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Лечение отравления

Уровни яда превысили безопасные уровни, установленные для питьевой воды, говорят исследователи...

Министерство здравоохранения Украины обратилось к населению с просьбой быть особенно осторожными при сборе, приготовлении и употреблении грибов в связи с участившимися случаями отравления.

Другие статьи по теме

Кислоты получили достаточно широкое распространение в повседневной жизни. С кислотами сегодня сталкиваются в быту, в сельском хозяйстве, на производстве, в исследовательских институтах и практикующих лабораториях. 

Сегодня отравление кислотами встречается все больше в медицинской практике. Это связано с тем, что кислоты все чаще применяются в различных сферах деятельности человека.

Биологическая смерть – необратимая остановка биологических процессов. Рассмотрим основные признаки, причины, виды и методы диагностики угасания организма.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.