^

Здоровье

Лечение острой пневмонии

Воспаление легких нередко сопровождается признаками дыхательной и сердечной недостаточности. По существу одышка является одним из важных клинических признаков пневмонии. Как правило, ОДН наблюдается при массивных воспалительных процессах в легких (крупозная, полисегментарная пневмония) или при осложненной пневмонии, сопровождающейся деструкцией легочной ткани, развитием плеврита. При пневмонии редко наблюдается обструкция нижних дыхательных путей, поэтому соотношение дыхательных фаз остается близким к норме.

Лечение пневмонии у детей, которая сопровождается ОДН имеет ряд особенностей, однако обычно она ликвидируется при целенаправленной терапии самой пневмонии. Кислородотерапия показана при гипоксемии. С учетом больших потерь жидко ста при чрезмерной вентиляции кислород желательно подавать увлажненным до 90 % и согретым до 30-35 °С. Ингаляции муколитиков применяют редко; наоборот, при деструктивных формах пневмонии назначают ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).

Показанием для ИВЛ у детей могут быть токсический синдром, тяжелая гипоксемия вследствие массивной инфильтрации легочной ткани или плеврита (рестриктивный тип), а также их сочетание, особенно у детей грудного возраста. В последнем случае ИВЛ не может сопровождаться значительным увеличением ДО и высоким показателем ПДКВ. Используют инверсированный режим, высокочастотную ИВЛ или ее сочетание с традиционной ИВЛ, вариации кислородного режима.

Поскольку в этиологии внебольничной пневмонии по-прежнему доминирующее значение имеет пневмококк, стартовыми препаратами являются пенициллин или аминопенициллнны, защищенные пенициллины (амоксиклав и др.). Во вторую очередь назначают цефалоспорины 3-4-го поколения или их комбинации с аминогликозццами. В особо тяжелых случаях применяют имипенемы (тиенам, меронем), фторхинолоны (цифран и др.), азлоциллин (при синегной инфекции) в сочетании с метронидазолом (клион) в дозе 7,5мг/кг внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.

Основная тактика терапии при приобретенной пневмонии включает выбор антибиотиков, активных в отношении грамположительных возбудителей. Изменение спектра возбудителей амбулаторной пневмонии (довольно высокий удельный вес гемофильной палочки, микоплазмы и других, нечувствительных к пенициллину бактерий) заставило изменить применявшуюся в нашей стране в течение многих лет тактику внутримышечного введения пенициллина. Появление пенициллин- резистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 ч требуют замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны при лечении пневмонии, вызванной Н. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Основной группой возбудителей при внутрибольничной пневмонии являются анаэробы и грамотрицательные микроорганизмы, поэтому для ее лечения применяют цефалоспорины и аминогликозиды, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Эффективны также хинолоны, способные, подобно макролидам, хорошо концентрироваться в очагах воспаления.

Большую помощь оказывают гипериммунные препараты (антистафилококковый Ig, плазма), а также направленного действия против синегнойной палочки, клебсиеллы и других микроорганизмов, отечественные Ig для внутривенного введения, октагам, пентаглобин и др.

У больных с иммунодефицитным состоянием выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Чаще применяют цефалоспорины, в частности цефаклор (верцеф), и аминогликозиды. У больных с грибковым поражением дыхательных путей эффективны амфотерицин В, низорал и другие антимикозные препараты. При пневмоцистной пневмонии назначают бисептол, ко-тримоксазол.

Рациональная терапия вторичной пневмонии (с учетом резистентных госпитальных штаммов и неблагоприятного исходного состояния пациента) предусматривает сочетание антибиотиков (для расширения спектра действия и усиления эффекта), а также использование антибиотиков новых генераций (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз).

В большинстве случаев при лечении пневмонии инфузионная терапия не нужна. Только при тяжелой и осложненной пневмонии, особенно при гнойно-деструктивных формах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, показана ИТ для поддержания водного баланса, ОЦК и дезинтоксикации. В большинстве случаев объем инфузии не должен превышать 30 мл/кг в сутки для детей раннего и 20 мл/кг - старшего возраста. Темп введения растворов - 2-4мл/(кг ч), что помогает избегать перегрузки сердца объемом и перемещения дополнительной жидкости в зону воспаления. Суммарный объем жидкости (вместе с пищей) определяют из расчета ФП; при сопутствующей острой СН (ОСН) объем уменьшается на Уз.

Считается обоснованным назначение детям с пневмонией эуфиллина (в дозе 2-3 мг/кг) внутривенно капельно или внутрь (до 12 мг/кг в сутки) 2-3 раза в день, витамина С (100-300 мг), кокарбоксилазы (до 5 ЕД/кг) 1 раз в день; длительность курса 7-10 дней.

Лечение осложнений пневмонии у детей

Нарушение водного баланса (эксикоз); эксикоз I степени (до 5 % от массы тела) обусловлен перспирационными потерями воды, сопровождается олигурией из-за выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ):

  • внутривенно вводят жидкость - не более 20-30 мл/кг (лучше внутрь). Общий объем жидкости в 1-е сутки не должен превышать ФП.

При ДН применяют:

  • кислород 30-40 % в палатке, через маску или носовой катетер до ликвидации ДН;
  • ИВЛ при необходимости.

При СН используют спазмолитики, диуретики, препараты калия. Сохраняющиеся и нарастающие явления сердечной недостаточности требуют назначения сердечных гликозидов (лучше дигоксин с медленным насыщением или сразу в поддерживающей дозе). При явлениях гипосистолии, наличии признаков сосудистой недостаточности показаны кардиотоники (допмин, добутрекс).

Отек легких как синдром левожелудочковой недостаточности, обычно развивается при «перегрузке объемом», избыточном внутривенном введении жидкостей (преимущественно кристаллоидов) в объеме более 50 мл/ кг сут для старших детей и 80 мл/кг сут для детей раннего возраста:

  • временная отмена инфузии, применение мочегонных средств, а-адренолитиков (дроперидол), обезболивающих средств (промедол);
  • ИВЛ в режиме ПДКВ.

ДВС-синдром:

  • в случае гиперкоагуляции (гиперфибриногенемия, увеличение содержания тромбоцитов, уменьшение ВСК, нарастание инфильтрации, резкая бледность кожи, мраморность) - гепарин в дозе 200-400 ЕД /(кг сут) в 4 приема или непрерывно дозатором, реополиглюкин (10-15 мл/кг), курантил, трентал;
  • в случае гипокоагуляции (кровоточивость, снижение ПТИ, увеличение ВСК) - гепарин в дозе 50-100 ЕДДкг сут), ингибиторы протеолиза (контрикал - до 1000 ЕД/кг, гордокс - 10 000 ЕД/кг в сутки), СЗП - 10-20 мл/(кг-сут).

Токсический синдром (интоксикация) - вялость или раздражительность, высокая температура, мраморность, цианоз кожи, токсические сдвиги в анализе крови:

  • оральная дезинтоксикация в пределах 0,5-1,0 объема возрастного диуреза; внутривенно в тех же объемах равномерно в течение суток со стимуляцией;
  • плазмаферез в объеме 0,5-1,0 ОЦП за сутки;
  • иммуноглобулины, плазма.

Нейротоксикоз

  • противосудорожные средства в комбинации с дроперидолом (нейровегетативная блокада) внутривенно;
  • кислородотерапия или ИВЛ в режиме гипервентиляции;
  • борьба с отеком мозга (ГКС, лучше дексазон в дозе 0,5-1,5 мг/ кг-в сутки), маннитол и лазикс (1-2мг/кг);
  • краниогипотермия, физические методы охлаждения, введение жаропонижающих средств (анальгин внутривенно), микроциркулянты.

Плевриты:

  • показаны нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен, индометацин) или преднизолон в дозе 1-2 мг/(кгсут) коротким курсом (3-7 дней).

Основной принцип лечения острой пневмонии - назначать только то, без чего нельзя обойтись.

В патогенетическом аспекте принципиально важно выделение первичной и вторичной пневмонии. Последняя включает пневмонию вследствие циркуляторных расстройств кровообращения (застойную), аспирационную, послеоперационную, госпитальную, пневмониюу больных СПИДом, эмболическую при септикопиемии, инфаркт-пневмонию (тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА) и др.

Программы лечения больных обязательно включают антибиотикотерапию с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии; только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллины с аминогликозидами или цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванкомицин и др.).

Эффективность антибактериальной терапии оценивают в течение первых 2-3 сут (с заменой или комбинацией антибиотика в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).

Критерии эффективности лечения

  • Клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, облегчение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.
  • Лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КОС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.
  • Рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата через 2-4 нед от начала заболевания.
  • Функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Лечение острой пневмонии

В одном из университетов Техаса исследовательской группе удалось в условиях лаборатории вырастить легкое человека.
Австралийские ученые сообщили о разработке нового метода лечения некоторых тяжелых легочных заболеваний, таких как эмфизема легких, асбестоз и тяжелые виды астмы.

Другие статьи по теме

Данная патология отрицательно влияет на общее состояние ребенка. Еще 15 лет назад аденоиды 3 степени у детей почти не встречались, это связано с тем, что их удаляли на ранних стадиях. 

ВИЧ-инфекция, СПИД - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, из-за чего болезнь имеет...

Внешний вид языка может поведать о многом: например, можно понять, здоров ли ребенок и пр. Трещины на языке – это также неблагоприятный признак и явный повод для обращения к врачу.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.