^

Здоровье

A
A
A

Лечение остеоартроза: применение глюкокортикостероидов

 

Системное применение кортикостероидов при остеоартрозе не показано, однако внутрисуставные и периартикулярные инъекции пролонгированных (депо) форм кортикостероидов дают значительный, хотя и временный, симптоматический эффект.

Разнообразие НПВП на современном фармацевтическом рынке и обилие нередко противоречивой информации об их фармакодинамике, эффективности и безопасности затрудняет выбор препарата. Далеко не всегда удается экстраполировать результаты многоцентрового контролированного исследования эффективности на конкретного больного. Как уже было отмечено выше, основным признаком, по которому НПВП различаются между собой, является их переносимость.

Доказательства преимуществ одних НПВП над другими в отношении обезболивающих и противовоспалительных свойств отсутствуют. Кроме того, в свете недавних открытий более сложных механизмов участия ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в патологических и физиологических процессах, становится очевидным, что селективные и даже специфические (коксибы) ингибиторы ЦОГ-2 не являются «идеальными» НПВП. Для того чтобы обеспечить эффективное и безопасное лечение, прежде всего необходимо тщательное обследование больного для исключения факторов риска развития побочных эффектов. При обнаружении риска развития гастропатии рационально назначить селективные или специфические ингибиторы ЦОГ-2. Если у конкретного больного неселективный НПВП проявляет выраженную эффективность, его можно назначить в комбинации с мизопростолом, ингибиторами протонного насоса или антагонистами Н2-рецепторов.

При наличии признаков почечной недостаточности назначать НПВП нецелесообразно, однако если назначение НПВП необходимо, предпочтение следует отдавать специфическим ингибиторам ЦОГ-2, при этом лечение должно проводиться под тщательным контролем уровня креатинина в сыворотке крови. Больным с риском тромбозов при проведении лечения ингибиторами ЦОГ-2 следует продолжать прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах и тщательно мониторировать состояние пищеварительного тракта.

При выборе НПВП из группы неселективных для больного пожилого возраста предпочтение следует отдать дериватам пропионовой кислоты, относящимся к короткоживущим НПВП (быстро всасываются и элиминируются), которые не аккумулируются при нарушении метаболических процессов. Если больной не относится к группе риска развития побочных эффектов, лечение можно начинать как с неселективного, так и с селективного или специфического ингибитора ЦОГ-2. При неэффективности или недостаточной эффективности препарат необходимо менять.

Основные препараты депо-форм кортикостероидов

Препарат

Содержание активного вещества в 1 мл суспензии

Кеналог 40

40 мг триамцинолона ацентонида

Дипроспан

2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата

Депо-медрол

40 мг метилпреднизолона ацетата

Особенностью препаратов кортикостероидов, применяемых для внутрисуставного введения, является пролонгированный противовоспалительный и обезболивающий эффект. С учетом длительности эффекта депо-кортикостероидов можно расположить в следующем порядке:

  1. гидрокортизона ацетат - выпускается в форме микрокристаллической суспензии во флаконах по 5 мл (125 мг препарата); при внутрисуставном введении из полости практически не всасывается, действие длится от 3 до 7 дней; в связи с относительно слабым и коротким эффектом в последнее время применяется крайне редко; 
  2. триамцинолона ацетонид - выпускается в форме водной кристаллической суспензии, в ампулах по 1 и 5 мл (40 мг/мл); противовоспалительный и обезболивающий эффект наступает через 1-2 дня после инъекции и длится 2-3 (реже 4) нед; основной недостаток - нередкое развитие атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки, некроза сухожилий, связок или мышц в месте введения;
  3. метилпреднизолона ацетат - выпускается в форме водной суспензии, в ампулах по 1, 2 и 5 мл (40 мг/мл); по продолжительности и выраженности эффекта почти не отличается от препарата триамцинолона ацетонида; при применении в рекомендуемых дозах риск развития атрофии и некроза мягких тканей в месте введения - минимальный; практически не обладает минералокортикоидной активностью;
  4. комбинированный препарат (торговые названия, зарегистрированные в Украине, - Дипроспан, Флостерон), содержащий 2 мг бетаметазона динатрия фосфата (высокорастворимый быстровсасывающийся эфир, обеспечивает быстрый эффект) и 5 мг бетаметазона дипропионата (слаборастворимая, медленно-абсорбирующаяся депо-фракция, оказывает пролонгированное действие), выпускается в ампулах по 1 мл, состав препарата обусловливает быстрый (уже через 2-3 ч после внутрисуставного введения) и пролонгированный (3-4 нед) эффект; микронизированная структура кристаллов суспензии обеспечивает безболезненность инъекций.

Локальное внутрисуставное введение триампинолона гексацетонида вызывало кратковременное уменьшение боли в коленных суставах, пораженных остеоартрозом; результаты лечения были лучшими в случаях предварительной аспирации экссудата из суставной полости перед инъекцией. Р.А. Dieppe и соавторы (1980) продемонстрировали, что локальное внутрисуставное введение кортикостероидов приводит к более выраженному уменьшению боли, чем плацебо.

Основные показания к использованию кортикостероидов при остеоартрозе - персистирование синовита на фоне консервативного лечения, а также персистирующее воспаление периартикулярных тканей (тендовагинит, бурсит и др.). Планируя внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов, необходимо помнить о том, что препараты этой группы противопоказаны при инфекционных артритах различной этиологии, инфицировании кожи и подкожной жировой клетчатки или мышц в зоне введения, сепсисе, гемартрозах (гемофилия, травмы и др.), внутрисуставных переломах. При упорном болевом синдроме и отсутствии синовита, не купирующемся консервативной терапией, не следует вводить глюкокортикостероидов в сустав, надо ввести периартикулярно. При III-IV стадиях по Kellgren и Lawrence внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов необходимо использовать крайне осторожно, лишь в случае неэффективности консервативных мероприятий.

Важным требованием при проведении внутрисуставных инъекций является соблюдение правил асептики:

  • руки врача должны быть чистыми, желательно в хирургических перчатках,
  • используются только одноразовые шприцы,
  • после набора препарата в шприц непосредственно перед введением иглу меняют на стерильную,
  • эвакуацию внутрисуставной жидкости и введение препарата необходимо производить разными шприцами,
  • зону введения обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, затем 70% спиртом,
  • после введения место инъекции прижимают ватным тампоном, смоченным 70% спиртом, и фиксируют пластырем или повязкой не менее чем на 2 ч,
  • при проведении манипуляции персонал и больной не должны разговаривать.

После введения иглы в полость сустава необходимо аспирировать максимальное количество суставной жидкости, что уже способствует некоторому обезболивающему эффекту (снижается внутрисуставное давление, с синовиальной жидкостью из полости удаляются механические и биохимические индукторы воспаления), а также освобождает место для последующего введения лекарственного вещества.

По данным H.J. Kreder и соавторов (1994), негативный эффект внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов у кроликов потенцировался их двигательной активностью. После внутрисуставного введения депо-форм глюкокортикостероидов целесообразно некоторое время не нагружать сустав, так как соблюдение периода покоя после инъекции способствует более выраженному и продолжительному эффекту.

В связи с тем что исследования, проведенные на животных, продемонстрировали способность глюкокортикостероидов повреждать суставной хрящ, а частые внутрисуставные инъекции депо-форм глюкокортикостероидов ассоциируются с разрушением внутрисуставных тканей, инъекции не рекомендуют проводить чаще чем 3-4 раза в год. Однако Н.W. Balch и соавторы (1977), которые ретроспективно оценивали рентгенограммы суставов после повторных инъекций на протяжении 4-15 лет, утверждали, что рациональное использование повторных инъекций этих препаратов не приводит к ускорению прогрессирования болезни поданным рентгенографии.

Осложнения локальной терапии глюкокортикостероидов можно разделить на внутрисуставные и внесуставные:

внутрисуставные:

  • неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие резистентности тканей сустава к глюкокортикостероидам отмечается у 1-10% больных. Полагают, что в основе механизма этого процесса лежит недостаток ГК-рецепторов в воспаленной синовиальной ткани,
  • усиление боли и припухлости сустава наблюдается у 2-3% больных, что связано с развитием фагоцитоза кристаллов гидрокортизона лейкоцитами синовиальной жидкости;
  • остеопороз и костно-хрящевая деструкция. J.L. Hollander, анализируя результаты длительного лечения 200 больных, наряду с хорошим клиническим эффектом наблюдал быстрое прогрессирование остеопороза у 16% пациентов, эрозирование суставного хряща - у 4% и увеличение костной деструкции суставных поверхностей - у 3% больных,
  • гемартроз; Г.П. Матвеенков и соавторы (1989) наблюдали два случая гемартроза при проведении 19 000 пункций суставов;
  • инфицирование полости сустава с последующим развитием гнойного артрита; наиболее часто инфицирование происходит в коленном суставе, как правило, признаки воспаления появляются через 3 дня после инъекции.

внесуставные:

  • атрофия кожи в месте инъекции возникает при попадании лекарства во внесуставные ткани и отмечается преимущественно после инъекций глюкокортикостероидов в мелкие суставы: челюстные, межфаланговые, пястнофаланговые; описана атрофия кожи после инъекций в коленный сустав;
  • линейная гипопигментация с проксимальным распространением от сустава;
  • околосуставная кальцификация - может присоединиться к атрофии кожи над суставами,
  • тканевые гранулематозные реакции,
  • разрывы связок и сухожилий, патологические переломы костей.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Новейшие исследования по теме Лечение остеоартроза: применение глюкокортикостероидов

Корейские медики предложили альтернативный метод лечения артрита коленного сустава, основанный на использовании особого желе. Специалисты утверждают, что желе, сделанное из стволовых клеток, которые содержатся в пуповинной крови, имеет свойство...
В течение двух лет пациенты с признаками остеоартрита коленного сустава принимали витамин D. В результате выяснилось, что его употребление никак не отражается на дегенеративном заболевании коленного сустава. Специалисты не обнаружили существенной...
Другие статьи по теме
Аппликационная терапия (местное лечение) - простой и безболезненный способ лечения больных с остеоартрозом, дополняющая препараты, назначаемые системно (парацетамол, НПВП и др.).
Новым направлением в симптоматического лечения остеоартроза и других болезней опорно-двигательного аппарата является использование комбинированных ингибиторов циклооксигеназы и липооксигеназы - ЦОГ и ЛОГ.
Практически все препараты, применяемые в терапии больных с остеоартрозом (НПВП, депо-ГКС, гиалуроновая кислота, хондроитин сульфат и др.), обладают симптоматическим эффектом, но отличаются различной скоростью наступления эффекта

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.