Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лечение инфекционного эндокардита
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение инфекционного эндокардита состоит из длительного курса антимикробной терапии. Хирургическое вмешательство может понадобиться при осложнениях, нарушающих биомеханику клапанного аппарата, или устойчивых микроорганизмах. Как правило, антибиотики назначаются внугривенно. Поскольку длительность терапии составляет 2-8 нед, внутривенные инъекции часто выполняют в амбулаторных условиях.
Активно устраняют любые источники бактериемии: проводят хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов, удаление чужеродных материалов и инфицированных устройств. Внутривенные катетеры (особенно центральные венозные) необходимо заменить. Если эндокардит развился у больного с недавно установленным центральным венозным катетером, его нужно удалить. Микроорганизмы, присутствующие на катетерах и других устройствах, скорее всего, не будут отвечать на антимикробную терапию, что приводит к неэффективности лечения или рецидиву. Если непрерывные инфузии используются вместо дробного болюсного введения препаратов, перерыв между такими инфузиями не должен быть слишком продолжительным.
Режимы антибактериального лечения инфекционного эндокардита
Препараты и дозы зависят от микроорганизма и его устойчивости к антимикробной терапи. Начальное лечение до идентификации микроорганизма проводят антибиотиком широкого спектра действия, чтобы охватить все вероятные возбудители заболевания. Как правило, больные с нативными клапанами, не вводящие внутривенно наркотики, получают ампициллин по 500 мг/ч непрерывным внутривенным введением плюс нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Больным с протезированными клапанами назначают ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч плюс рифампицин по 300 мг внугрь каждые 8 ч. Лица, вводящие внутривенно наркотики, получают нафциллин по 2 г внутривенно каждые 4 ч. При всех режимах больные с аллергией на препараты пенициллинового ряда нуждаются в их замене на ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч. Лица, вводящие наркотики внутривенно, часто не имеют приверженности к лечению, продолжают принимать наркотики и имеют тенденцию быстро покидать стационар. Таким больным можно назначить короткий курс лечения с использованием внутривенного введения лекарственных средств или (менее предпочтительно) препаратов для приема внутрь. При правостороннем эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину золотистым стафилококком, эффективен нафциллин в дозе 2 г внутривенно каждые 4 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед, как и прием ципрофлоксацина внутрь по 750 мг 2 раза в день плюс рифампицин внутрь по 300 мг 2 раза в день. Левосторонний эндокардит не отвечает на 2-недельные курсы лечения.
Режимы антибиотикотерапии при эндокардите
|
Микроорганизм |
Лекарственное срдество / Дозы для взрослых |
Лекарственное средство / Дозы для взрослых, имеющих аллергию на препараты пенидиллинового ряда |
|
Восприимчивые к пенициллинам стрептококки (МИК пенициллина G< 0,1 мкг/мл), включая большинство S. viridans |
Бензилпенициллин (пенициллина G натриевая соль стерильная) 12-18 млн ЕД в день в/в непрерывно или 2-3 млн ЕД через 4 ч в течение 4 нед, или в течение 2 нед, если больной одновременно получает гентамицин 1 мг/кг* в/в (до 80 мг) через 8ч |
Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в 4 нед, или то же в течение 2 нед, если одновременно больной получает гентамицин 1 мг/кг* в/в (до 80 мг) через 8 ч. Препараты вводят через центральный венозный катетер (можно амбулаторно). У больного не должно быть анафилаксии на препараты пенициллинового ряда. Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч в течение 4 нед |
|
Стрептококки, относительно устойчивые к пенициллину (МИК пенициллина G > 0,1 мкг/мл), включая энтерококки и некоторые другие штаммы стрептококков |
Гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч плюс бензилпенициллин (пенициллина G натриевая соль стерильная) 18-30 млн ЕД в день в/в или ампициллин 12 г/день в/в непрерывно либо 2 г через 4 ч в течение 4-6 нед++ |
Десенсибилизация к пенициллинам. Ванкомицин 15 мг/кг в/в (до 1 г) через 12 ч плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч в течение 4-6 нед |
|
Пневмококки или стрептококки группы А |
Бензилпенициллин(пенициллина G натриевая соль стерильная) 12-18 млн ЕДв день в/в непрерывно в течение 4 нед, если микроорганизмы восприимчивы к пенициллинам. Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч в течение 4 нед для пневмококков с МИК пенициллина G > 2 мкг/мл |
Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в в течение 4 нед через центральный венозный катетер (можно амбулаторно), если в анамнезе нет анафилаксии на пенициллины. Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч в течение 4 нед |
|
Штаммы золотистого стафилококка, устойчивые к оксациллину и нафциллину |
Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч - только этот антибиотик, если поражен нативный клапан, к нему добавляются гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 недели, рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч, если вовлечен протезированный клапан на 6-8 нед |
|
|
Микроорганизмы группы НАСЕК |
Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в на 4 нед. Ампициллин 12 г/день в/в непрерывно или 2 г через 4 ч плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 4 нед |
Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в на 4 нед или на 2 нед, если одновременно больной получает гентамицин 1 мг/кг* в/в (до 80 мг) через 8 ч. У больного не должно быть в анамнезе анафилаксии на пенициллин |
|
Бактерии кишечной группы |
b-Лактамные антибиотики при доказанной чувствительности (например, цефтриаксон 2 г в/в через 12-24 ч или цефтазидим 2 г в/в через 8 ч) плюс аминогликозид (например, гентамицин 2 мг/кг* в/в через 8 ч) на 4-6 нед |
|
|
Pseudomonas aeruginosa |
Цефтазидим 2 г в/в через 8 ч или цефепим 2 г в/в через 8 ч или имипенем 500 мг в/в через 6 ч плюс тобрамицин 2,5 мг/кг через 8 ч на 6-8 нед; 5 мг/кг амикацина через 12 ч заменяет тобрамицин, если бактерии к нему чувствительны |
Цефтазидим 2 г в/в через 8 ч или цефепим 2 г в/в через 8 ч плюс тобрамицин 2,5 мг/кг через 8 ч на 6-8 нед; 5 мг/кг амикацина через 12 ч заменяет тобрамицин, если бактерии чувствительны только камикацину |
|
Устойчивые к пенициллинам штаммы Staphylococcus aureus |
Больным с поражением левосторонних нативных клапанов: оксациллин или нафциллин 2 г в/в через 4 ч в течение 4-6 нед. Больным с поражением правосторонних нативных клапанов: оксациллин или нафциллин 2 г в/в через 4 ч в течение 2-4 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед Больным с протезированным клапаном: оксациллин или нафциллин 2 г в/в через 4 ч на 6-8 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед плюс рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч в течение 6-8 нед |
Цефазолин 2 г в/в через 8 ч на 4-6 нед, если стафилококк восприимчив к оксациллину или нафциллину и если в анамнезе нет анафилаксии на пенициллины. Цефазолин 2 г в/в через 8 ч на 2-4 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед Цефазолин 2 г в/в через 8 ч на 4-6 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед плюс рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч на 6-8 нед. Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12ч - только этот антибиотик, если поражен нативный клапан, к нему добавляются гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 недели, рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч, если вовлечен протезированный клапан на 4-6 нед |
* Рассчитывают на идеальную, а не фактическую массу тела, если больной страдает ожирением. При назначении ванкомицина необходим контроль его концентрации в сыворотке крови, если доза превышает 2 г за 24 ч.++ Если эндокардит энтерококковой этиологии длится более 3 мес и вызывает большие вегетации или вегетации на протезированных клапанах, лечение необходимо проводить более 6 нед. Некоторые клиницисты добавляют гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 ч в течение 3-5 дней у больных с нативным клапаном.
Кардиохирургия клапанной патологии
Хирургическое лечение (хирургическая обработка, пластика клапана или протезирование) часто бывает показано при абсцессе, персистировании инфекции, несмотря на антимикробную терапию (постоянные положительные посевы крови или повторяющиеся эмболии), или тяжелой клапанной регургитации.
Выбор времени хирургического вмешательства требует клинического опыта. Если сердечная недостаточность, вызванная потенциально корректируемым поражением, усугубляется (особенно когда процесс вызван золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями или грибами), хирургическое лечение может требоваться сразу после 24-72-часового курса антимикробной терапии. У больных с протезированными клапанами хирургическое лечение может потребоваться в следующих случаях:
- ТТЭ демонстрирует расщепление клапана или наличие околоклапанного абсцесса;
- дисфункция клапана вызывает сердечную недостаточность;
- обнаружены повторные эмболии;
- инфекция вызвана антибиотико-устойчивыми микроорганизмами.
[Реакция на лечение инфекционного эндокардита
После стартовой терапии больные с восприимчивым к пенициллинам стрептококковым эндокардитом обычно чувствуют себя лучше, и лихорадка уменьшается в течение 3-7 дней. Лихорадка может сохраняться по другим, не имеющим отношения к инфекции, причинам (например, из-за лекарственной аллергии, флебита, образования инфаркта вследствие эмболии). Больные со стафилококковым эндокардитом обычно медленнее отвечают на лечение.
Рецидив в большинстве случаев происходит в течение 4 нед. Иногда эффективна повторная антибиотикотерапия, в других случаях необходимо хирургическое лечение инфекционного эндокардита. У больных без протезированных клапанов возобновление эндокардита через 6 нед обычно бывает результатом новой инфекции, а не рецидива. Даже после успешной антимикробной терапии стерильные эмболии и разрывы клапана могут встречаться в течение 1 года.
Профилактика инфекционного эндокардита
Антимикробная профилактика рекомендована пациентам в высоким и умеренным риском инфекционного эндокардита перед процедурами, ассоциирующимися с бактериемией и последующим инфекционным эндокардитом. В большинстве случаев однократный прием лекарственного средства незадолго до выполнения процедуры оказывается эффективным.