^

Здоровье

Лечение артериальной гипертензии у детей

Цель лечения артериальной гипертензии у детей - достижение устойчивой нормализации артериального давления для снижения риска ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности. Задачи лечения включают в себя следующие:

  • достижение целевого уровня артериального давления, которое должно быть менее 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;
  • улучшение качества жизни пациента;
  • профилактику поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся изменений;
  • профилактику гипертонических кризов.

Разработаны общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертензией.

  • При выявлении у ребёнка или подростка артериального давления, соответствующего понятию «высокое нормальное артериальное давление», медикаментозную терапию не проводят; рекомендуют немедикаментозное лечение и наблюдение.
  • При выявлении у ребёнка или подростка артериального давления, соответствующего понятию «артериальной гипертензии I степени», медикаментозную терапию назначают при неэффективности немедикаментозного лечения в течение 6-12 мес.
  • При выявлении у ребёнка или подростка артериальной гипертензии II степени медикаментозное лечение назначают одновременно с немедикаментозной терапией.
  • Если у подростка 16 лет и старше выявляют высокую группу риска, медикаментозную терапию назначают одновременно с немедикаментозной, независимо от степени артериальной гипертензии.
  • Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования артериального давления: если при этом выявлено, что индекс времени артериальной гипертензии в дневное или ночное время превышает 50%, это служит показанием к проведению медикаментозного лечения; если индекс времени артериальной гипертензии не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
  • Выбор препарата осуществляют с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.).
  • Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов; если отмечают недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить его дозу.
  • При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводят замену на препарат другого класса.
  • Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль артериального давления в течение 24 ч при однократном приёме.
  • При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
  • Оценку эффективности гипотензивного средства проводят через 8-12 нед после начала лечения.
  • Оптимальную продолжительность медикаментозной терапии определяют индивидуально в каждом конкретном случае; минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 мес, предпочтительнее лечение в течение 6-12 мес.
  • При адекватно подобранной терапии после 3 мес непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном артериальном давлении; контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляют 1 раз в 3 мес.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии у ребенка

До настоящего времени остаётся обсуждаемым вопрос о необходимости регулярного медикаментозного лечения при лабильном течении заболевания, наиболее характерного в детском и подростковом возрасте. По заключению экспертов ВОЗ, немедикаментозные методы лечения лабильной формы артериальной гипертензии у детей и подростков можно рекомендовать в качестве основных и даже единственных методов леченияартериальной гипертензии у детей и подростков.

Немедикаментозное лечение следует начинать с нормализации режима дня. Обязательными компонентами режима дня должны стать утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2-3 ч в день, ночной сон не менее 8-10 ч. Следует ограничить просмотр телепередач и занятия на компьютере (до 30-40 мин в день). Рекомендуют увеличить физическую активность ребёнка, включить в неё занятия плаванием, катание на лыжах, коньках, велосипеде, подвижные игры.

Артериальная гипертензия I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для участия в спортивных состязаниях. Необходимо каждые 2 мес измерять артериальное давление для оценки влияния физических упражнений на его уровень.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с артериальной гипертензией II степени. При артериальной гипертензии II степени ограничивают участие детей и подростков в спортивных соревнованиях.

Лечение вегетативной дисфункции начинают с фито- и физиотерапии.

Фитотерапия включает седативные травы (шалфей, боярышник, пустырник, валериану, зверобой, багульник, пион), сушеницу болотную, настой листьев эвкомии и шлемника, мочегонные травы (брусничный лист, толокнянку, берёзовые почки). Курсы фитотерапии назначают в течение 1 мес каждый квартал.

Назначают физиотерапевтические процедуры, обладающие седативным, гипотензивным, спазмолитическим действием: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны, электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромида натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором аминофиллина, 1% раствором папаверина), электросон с частотой импульсов 10 Гц. Возможно назначение одной из вышеперечисленных процедур или применение двух последовательно. Используют массаж, магнитотерапию воротниковой зоны.

Водные процедуры включают углекислые, сульфидные ванны (при симпатикотонии), солёно-хвойные ванны (при ваготонии), душ Шарко, веерный, циркулярный душ (для нормализации сосудистого тонуса).

При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения артериальной гипертензии показано назначение базисной вегетотропной терапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты.

Ноотропные, или ГАМК-эргические, препараты влияют на систему у-аминомасляной кислоты мозга и эффективны как нейротропные препараты.

Гамма-аминомасляная кислота (аминалон, 1 т = 0,25 г) устраняет нарушения мозгового кровообращения, улучшает динамику нервных процессов в головном мозге, улучшает мышление, память, оказывает мягкое психостимулирующее действие. Назначают по 1 таблетке 3 раза в сут.

Аминофенилмасляная кислота (фенибут, 1 т = 0,25 г) обладает траквилизирующей активностью, уменьшает напряжённость, тревогу, улучшает сон. Назначают по 1 т 2-3 раза в сут.

Гопантеновая кислота (пантогам, 1 т - 0,25 г) улучшает обменные процессы, повышает устойчивость к гипоксии, оказывает гипотензивное действие, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную деятельность, физическую работоспособность. Назначают по 1 таблетке 3 раза в сут.

Препараты назначают курсами в качестве монотерапии в течение не менее 1 мес, возможно чередование препаратов по 1 месяцу, более эффективна комбинация с сосудистыми средствами. Курсы проводятся 2 раза в год.

Препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, устраняют головную боль, головокружение, снижение памяти. Назначают курсами как монотерапию в течение не менее 1 мес, возможно чередование препаратов по 1 месяцу.

Способы назначения препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику

Препарат

Форма выпуска

Доза

Кратность приёма в сутки

Оксибрал

Сироп 60 или 120 мл Капсулы ретард 30 мг

5-10 мл сиропа 1 капсула ретард

3

1

Гинкго двулопастного листьев экстракт (билобил)

Таблетки по 40 мг

1 таблетка

3

Винпоцетин (кавинтон)

Таблетки по 5 мг

1 таблетка

?

Циннаризин

Таблетки по 25 мг

1 таблетка

2

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии у ребенка

Показания для медикаментозной гипотензивной терапии у подростков зависят от степени артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия II степени - абсолютное показание к назначению гипотензивной терапии.

При артериальной гипертензии I степени гипотензивную терапию назначают в следующих ситуациях:

  • есть симптомы поражения органов мишеней;
  • немедикаментозная терапия неэффективна в течение более 6 мес;
  • выявлены симптомы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (дислипопротеидемия, инсулинорезистентность, ожирение, наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, гипертонческие кризы).

Большая, но недостаточно исследованная проблема - возможность применения современных гипотензивных препаратов, используемых для лечения взрослых пациентов с артериальной гипертензией, в детском возрасте. В настоящее время многочисленные клинические исследования, проведённые у взрослых с артериальной гипертензией, показали, что регулярный приём гипотензивных препаратов снижает показатели смертности и риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. В настоящее время отсутствуют результаты длительных наблюдений за детьми с повышенным артериальным давлением, которые могли бы продемонстрировать, как высокое артериальное давление в детстве влияет на показатели смертности во взрослой жизни. Для лечения артериальной гипертензии в детском возрасте используют пять основных групп гипотензивных препаратов, применяемых с наибольшей эффективностью у взрослых пациентов: диуретики, бета-адреноблокаторы. ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, антагонисты рецепторов ангиотензина II. В течение последних пяти лет выполнено несколько клинических исследований, посвященных возможности применения гипотензивных препаратов в детском возрасте. Была показана безопасность и эффективность для снижения уровня артериального давления таких препаратов, как ирбесартан, эналаприл, фелодипин. Закончены многоцентровые испытания по безопасности и эффективности применения у подростков ингибиторов АПФ (фозиноприла), антагонистов рецепторов ангиотензина II (лозартана).

Бета-адреноблокаторы разделяют на неселективные, блокирующие бета1- и бета2-адренорецепторы, например пропранолол (обзидан, индерал), и селективные, блокирующие только бета1-адренорецепторы. Для некоторых бета-адреноблокаторов характерна собственная (внутренняя) симпатикомиметическая активность, проявляющаяся наряду с бета-блокирующим действием слабым агонистическим действием на те же рецепторы. В зависимости от внутренней симпатикотонической активности бета-адреноблокаторы подразделяются на две подгруппы:

  • без внутренней симпатикомиметической активности, к ним относят метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен);
  • с внутренней симпатикомиметической активностью.

Бета-адреноблокаторы обладают отрицательным хроно-, дромо-, батмо- и инотропным свойствами, повышают чувствительность барорефлекса, снижают ОПСС, ингибируют активность симпатической нервной системы, уменьшают секрецию ренина почками, ингибируют образование ангиотензина II в сосудистой стенке, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора, тормозят секрецию Т4, инсулина.

Способы назначения основных бета-адреноблокаторов

Препараты

Доза для детей

Доза для подростков

Начальная доза в сутки

Максимальная доза в сутки

Кратность приёма в сутки

Атенолол

0,8-1,0 мг/кг

0,8 мг/кг

0,5-1,0 мг/кг

От 2,0 мг/кг до 100 мг

2

Метопролол (беталок')

-

50-100 мг

1,0-2,0 мг/кг

От 6,0 мг/кг до 200 мг

2

Пропранолол (индерал, обзидан)

0,5-1,0 мг/кг

0,5-1,0 мг/кг

1,0-2,0 мг/кг

От 4,0 мг/кг до 200 мг

3

Бисопролол (конкор)

-

0,1 мг/кг

2,5 мг

10 мг

1

Основные показания к назначению бета-адреноблокаторов - стабильная форма артериальной гипертензии в сочетании с гиперкинетическим типом гемодинамики, тахикардией, избыточными симпатикотоническими влияниями.

Назначение препаратов требует контроля уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 нед после начала лечения. Необходима регулярная оценка эмоционального состояния пациента и мышечного тонуса.

Основные побочные эффекты бета-адреноблокаторов - брадикардия, АВ-блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, гиперлипидемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны при обструктивных заболеваниях лёгких, нарушениях проводимости, депрессии, гиперлипидемии, сахарном диабете. Кроме того, их применение нежелательно при артериальной гипертензии у спортсменов и физически активных пациентов, у сексуально активных юношей.

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II в крови и тканях, тормозят распад брадикинина, стимулируют синтез вазодилатирующих простагландинов, эндотелиальных факторов, уменьшают активность симпатической нервной системы и уровень альдостерона в крови, воздействуют на прессорный натрийуретический гормон. Фармакодинамические эффекты ингибиторов АПФ включают гипотензивный эффект за счёт дилатации артерий и вен (при этом не влияют на ЧСС и сердечный выброс), повышение выведения натрия почками (связано с почечной вазодилатацией), уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, улучшение диастолической функции левого желудочка, воздействие на факторы роста, уменьшение гипертрофии левого желудочка, гипертрофии сосудистой стенки. Препараты улучшают качество жизни, синдром отмены для них не характерен.

Показания к назначению ингибиторов АПФ: гипокинетический тип гемодинамики, повышение активности ренина плазмы, систоло-диастолическая артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Способы назначения основных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Препараты

Доза для детей

Доза для подростков

Начальная доза

Максимальная доза в сутки

Кратность приёма в сутки

Каптоприл

0,05-0,1 мг/кг

37,5-75 мг

0,3-0,5 мг/кг на приём

6 мг/кг

3

Эналаприл

0,1-0,2 мг/кг

5-40 мг

От 0,08 мг/кг до 5 мг в сутки

От 0,6 мг/кг до 40 мг

1-2

Фозиноприл

0,05-0,1 мг/кг

5-20 мг

От 0,1 мг/кг до 10 мг в сутки

40 мш

1

Лизиноприл (диротон)

-

 

От 0,07 мг/кг до 5 мг в сутки

От 0,6 мг/кг до 40 мг

1-2

Основные побочные эффекты препаратов заключаются в возникновении «гипотонии первой дозы», гиперкалиемии, появлении сухого кашля, крайне редко возможно появление азотемии, отёка Квинке. Противопоказания к назначению препаратов - беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий.

Блокаторы медленных кальциевых каналов - большая группа препаратов, весьма неоднородная по химической структуре и фармакологическим свойствам, оказывающих конкурентное действие в отношении потенциалзависимых кальциевых каналов. По химической структуре их разделяют на три группы: производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил), производные бензотиазепина (дилтиазем, клешназем), производные ди гидропиридина (нифедипин, амлодипин, фелодипин).

В настоящее время при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков используют дигидро-пиридиновые препараты. Они отличаются вазоселективностью, не оказывают отрицательного иноторопного и дромотропного действия. В основе антигипертензивного действия блокаторов медленных кальциевых каналов лежит их способность вызывать вазодилатацию в результате инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов сосудистой стенки и снижения ОПСС. Среди препаратов дегидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов высокой вазоселективностью обладают амлодипин, исрадипин \ фелодипин.

Показания к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов - низкая активность ренина, необходимость сочетания гипотензивной терапии с НПВП, неэффективность ингибиторов АПФ, наличие противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов. Блокаторы медленных кальциевых каналов - препараты выбора для пациентов с дислипопротеидемией и нарушениями функций почек. Основные побочные эффекты - головокружение, гиперемия лица, периферические отёки, брадикардия, АВ-блокада (недигидропиридиновые), желудочно-кишечные расстройства. Противопоказания к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов - нарушения проводимости.

Выпускают две формы нифедипина: с быстрым высвобождением и замедленным высвобождением. Нифедипин (таблетки по 10 мг) с быстрым высвобождением начинает действовать очень быстро, однако характеризуется коротким периодом полужизни в плазме крови (2-7 ч), что затрудняет его использование для длительной терапии. Целесообразно применять препарат для купирования кризов (разовая доза 10 мг). Нифедипин (осмоадалат - таблетки по 10 мг) с замедленным высвобождением обладает значительно более длительным периодом полужизни препарата в плазме (от 12 до 24 ч), в связи с чем его используют для терапии артериальной гипертензии.

Способы назначения основных блокаторов медленных кальциевых каналов

Препарат

Начальная доза в сутки

Максимальная доза в сутки

Кратность назначения в сутки

Амлодипин (норваск)

2,5-5 мг

5 мг

1 приём для детей >6 лет

Фелодипин (плендил)

2,5 мг

10 мг

1

Исрадипин

0,15-0,2 мг/кг

От 0,8 мг/кг до 20 мг

2

Нифедипин (осмо-адалат)

0,25-0,5 мг/кг

От 3 мг/кг до 120 мг

1-2

Механизм действия антагонистов рецепторов ангиотензина II связан с блокадой ангиотензина независимо от пути его образования, что обеспечивает их высокую эффективность и хорошую переносимость. В отличие от приёма ингибиторов АПФ назначение этих препаратов не сопровождается таким побочным эффектом, как кашель. Препараты назначают в случае развития побочных эффектов при применении ингибиторов АПФ. непереносимости препаратов других групп. Побочные действия: головокружение, головная боль, слабость, периодические отёки. Противопоказания: гиперчувствительность, гиперкалиемия, дегидратация, беременность. Больным с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки (повышен риск нарушения функций почек), при умеренном и тяжёлом нарушении функций почек, застойной сердечной недостаточности.

Способы назначения основных антагонистов рецепторов ангиотензина II

Препарат

Начальная доза в сутки

Максимальная доза в сутки

Кратность приёма в сутки

Ирбесартан (для детей старше 6 лет)

75-150 мг

150-300 мг (для пациентов старше 13 лет)

1

Лозартан

От 0,7 мг/кг до 50 мг

От 1,4 мг/кг до 100 мг

1

Гипотензивное действие диуретиков обусловлено снижением ОПСС, сосудистой реакции на вазоактивные вещества. В качестве гипотензивных средств применяют тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, эффективные и наиболее экономически выгодные гипотензивные препараты, которые могут быть использованы как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов. Основные побочные эффекты диуретиков - гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония. Особые показаниями к назначению диуретиков: метаболический синдром (МС), ожирение, сахарный диабет, повышение чувствительности к поваренной соли, гипертрофия миокарда левого желудочка, систолическая артериальная гипертензия. Ниже указаны рекомендуемые препараты.

  • Гидрохлоротиазид (гипотиазид) - таблетки по 25 мг. Детям назначают по 1-3 мг/кг в сутки внутрь в 2 приёма; подросткам - по 12,5-25 мг внутрь 1-2 раза в сутки. Необходимо применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 нед лечения. Низкие дозы препарата (6,25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов.
  • Индапамид (таблетки по 1,5 мг) с замедленным высвобождением (арифон ретард). Детям старшего возраста и подросткам назначают по 1,5 мг внутрь 1 раз в сутки. Увеличение дозы не проводят. Необходим контроль уровня калия в крови, контроль ЭКГ каждые 8 нед лечения.
  • Петлевые диуретики (фуросемид) применяют только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности. Новорождённым назначают по 1-4 мг/кг внутрь 1-2 раза в сутки или 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сутки; детям - по 1-3 мг/кг в сутки (максимально до 40 мг в сутки) внутрь за 1-2 приёма или 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сутки; подросткам - по 20-40 мг внутрь 1 раз в сутки.

Прогноз артериальной гипертензии

Устойчивость показателей артериального давления позволяет прогнозировать, насколько значения повышенного артериального давления, выявленного у детей и подростков, могут быть экстраполированы на уровень артериального давления у взрослых. Информацию об устойчивости уровня артериального давления дают длительные (проспективные) исследования.

При наблюдении за уровнем артериального давления у более 6600 детей в течение 6 лет с интервалом в 2 года установлена низкая устойчивость показателей артериального давления. Коэффициент устойчивости (корреляция между значением артериального давления во время первого и последующих измерений) для систолического артериального давления составил 0,25, для диастолического артериального давления -0,18. В связи с этим однократное повышение артериального давления нельзя рассматривать как артериальную гипертензию и фактор риска ишемической болезни сердца, необходимо наблюдение в динамике. При сравнении уровня артериального давления, измеренного в 9 лет и 30 лет, отмечена устойчивость САД только у мужчин, а устойчивость ДАД отсутствовала как у мужчин, так и у женщин. В то же время при 10-летнем наблюдении за детьми с артериальной гипертензией коэффициент устойчивости был значительно выше: для САД он составил 0,32, для ДАД - 0,53.

Артериальное давление остаётся повышенным у 33-42% подростков, у 17-25% артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение, т.е. у каждого третьего ребёнка с артериальной гипертензией в дальнейшем возможно формирование гипертонической болезни.

При наблюдении за естественным течением ювенильной артериальной гипертензии в течение 33 лет спонтанная нормализация артериального давления отмечена лишь в 25% случаев. Таким образом, существует диссоциация между низкой устойчивостью нормальных значений артериального давления и более высокой устойчивостью повышенных значений артериального давления. В связи с этим обязательно длительное диспансерное наблюдения за детьми с повторяющимися подъёмами артериального давления с целью профилактики развития артериальной гипертензии и её трансформации в гипертоническую болезнь.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Лечение артериальной гипертензии у детей

В Миннесоте группа исследователей заявила, что дневной сон может представлять опасность для здоровья человека.
В этом году Совет принял постановление, согласно которому в 2014 году гипертоники смогут продолжить участие в программе по частичной компенсации стоимости лекарственных препаратов.

Другие статьи по теме

Данная патология отрицательно влияет на общее состояние ребенка. Еще 15 лет назад аденоиды 3 степени у детей почти не встречались, это связано с тем, что их удаляли на ранних стадиях. 

ВИЧ-инфекция, СПИД - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, из-за чего болезнь имеет...

Внешний вид языка может поведать о многом: например, можно понять, здоров ли ребенок и пр. Трещины на языке – это также неблагоприятный признак и явный повод для обращения к врачу.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.