^

Здоровье

Лечение ахалазии кардии

Лечение ахалазии кардии преследует несколько целей:

Устранение функционального барьера для прохождения пищи в виде нерасслабившегося нижнего пищеводного сфинктера и предотвращение развития осложнений заболевания.

Наиболее эффективны пневмокардиодилатация и операция кардиомиотомии. Лекарственная терапия имеет вспомогательное значение.

Показания к госпитализации

Лечение ахалазии кардии проводят в стационарных условиях.

Срочная госпитализация необходима

  • при невозможности принимать пищу через рот;
  • при развитии аспирационной пневмонии и необходимости внутривенного введения антибиотиков либо искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания к консультации специалистов

Возникают при необходимости хирургического лечения: собственно ахалазии - хирург; осложнений в виде опухоли пищевода - онколог. При необходимости парентерального питания желательно проконсультироваться со специалистом по нутритивной терапии.

Немедикаментозное лечение ахалазии кардии

Режим

Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, психологических (сон не менее 8 ч/сут).

Диета

Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определённый режим питания и особые рекомендации относительно приёма пищи.

Сразу после приёма пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создаёт предпосылки для аспирации. Принимать пищу необходимо медленно, тщательно её пережёвывая.

Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.

Следует учитывать, что объём пиши не должен быть чрезмерным, так как переедание приводит к ухудшению состояния больного. Рекомендуется соблюдать четырёх- или пятиразовый режим приёма пищи.

Кардиодилатация

Наиболее распространённый и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетают воздух или воду.

Показания к проведению кардиодилатации:

  • впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

Кардиодилатация при ахалазии кардии не показана в следующих ситуациях.

  • Некорригируемое нарушение свёртываемости крови. Сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура.
  • Неэффективность трёхкратно проведённой кардиодилатации. Наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации.
  • Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (поскольку кардиодилатация может приводить к перфорации пищевода, что потребует оперативного лечения).
  • Вероятность перфорации пищевода при его пневмокардиодилатации составляет около 3%.
  • В случаях значительного искривления пищевода предложена методика эндоскопической кардиодилатации.

Применение ботулотоксина

Среди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина или склерозантов (например, 1% раствор тетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Введение ботулинического токсина имеет ограниченное значение: только 30% пациентов после эндоскопического лечения не испытывают дисфагии. Эндоскопические методы лечения ахалазии показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кардиомиотомии.

Лекарственное лечение ахалазии кардии

Наиболее эффективные лекарственные средства - блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Показания к их применению следующие:

  • Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.
  • Неэффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.
  • Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

Применяемые препараты:

Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально. Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе 10 мг внутрь.

Хирургическое лечение ахалазии кардии

Кардиомиотомия

Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктера - кардиомиотомию. Показания к её проведению: впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

Противопоказания

  • Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения.
  • Некорригируемое нарушение свёртываемости крови.
  • Наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

Обычно кардиомиотомию проводят открытым доступом, однако в последние годы получил распространение эндоскопический подход к проведению кардиомиотомии. Применяют как лапароскопические, так и торакоскопические методики. Рекомендуется сочетать кардиомиотомию с фундопликацией для профилактики патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Гастростомия

Необходимо обдумать возможность наложения гастростомы для питания больного, когда проводимое неоперативное лечение неэффективно, а риск хирургического подхода высок.

Эзофагэктомия

Следует обдумать возможность эзофагэктомии при неэффективности любого другого лечения ахалазии кардии, а также при наличии операбельного рака пищевода. Эзофагэктомия с последующей пластикой пищевода показана в следующих ситуациях.

Неэффективность соблюдения диетических рекомендаций, лекарственной терапии, кардиодилатапии и хирургического лечения при неприемлемом качестве жизни больного вследствие выраженных проявлений ахалазии кардии.

Развитие персистируюших проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или её осложнений, при лечении которых оказались неэффективными медикаментозные и хирургические методы, а качество жизни больного неприемлемо низкое. Развитие рака пищевода при условии его операбельное

Лечение осложнений ахалазии кардии

При невозможности принимать пищу через рот показаны следующие мероприятия:

  • Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.
  • Внутривенное введение лекарственных средств, введение которых через рот невозможно.
  • Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.
  • Полное парентеральное питание, если радикальные лечебные мероприятия нужно отложить на несколько дней. При перфорации пищевода вследствие кардиодилатации необходимы следующие мероприятия.
  • Экстренная консультация хирурга (обычно показана операция открытым способом, хотя есть сообщения об успешном лапароскопическом лечении).
  • Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.
  • Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.
  • Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, направленных в первую очередь против микрофлоры ротовой полости.
  • Парентеральное введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Дальнейшее ведение больного

Наблюдение за больным с ахалазией кардии проводят в специализированном стационаре.

Мероприятия

Расспрос больного: оценка прогрессирования заболевания и его темпа. Частота 1 раз в 6-12 мес.

Физикальное обследование: выявление признаков осложнений ахалазии - аспирационной пневмонии, рака пищевода. Частота 1 раз в 6-12 мес.

Лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, содержание в крови альбумина. Частота по необходимости при подозрениях на недостаточное поступление питательных веществ в организм вследствие ахалазии.

Инструментальное обследование (ФЭГДС, рентгенография): оценка прогрессирования заболевания и его темпа, своевременное выявление осложнений заболевания. Частота 1 раз в 6-12 мес или по необходимости при наличии характерных клинических проявлений.

Дополнительно нужно целенаправленно выявлять возможные побочные эффекты используемых лекарственных средств при необходимости их длительного применения.

Критерии оценки терапии

  • Выздоровление - критериями эффективности лечения ахалазии кардии служат полное исчезновение дисфагии, нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.
  • Улучшение - значительное уменьшение признаков дисфагии, незначительная задержка при прохождении контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.
  • Без перемен - сохранение дисфагии, прежней рентгенологической картины, отсутствие рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера при проведении внутрипищеводной манометрии.
  • Ухудшение - нарастание дисфагии, появление признаков обезвоживания, кетонурии, присоединение лёгочных осложнений (пневмонии).

Обучение больного

Больному необходимо представить полную информацию о предстоящих лечебных мероприятиях.

Больного обязательно следует проинформировать о том, что положительный эффект лечения отмечают не у всех пациентов, т.е. может возникнуть ситуация, когда проводимые мероприятия не приведут к облегчению состояния больного.

Больной должен понимать, что исчезновение проявлений заболевания под влиянием проводимой терапии не означает полного излечения, поэтому необходимо продолжать соблюдение врачебных рекомендаций.

Больного следует предостеречь от применения таблетированных лекарственных форм, содержащих вещества, которые способны оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода:

  • ацетилсалициловой кислоты (включая небольшие дозы, необходимые для профилактики сосудистых катастроф);
  • нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), даже с кишечно-растворимой оболочкой;
  • аскорбиновой кислоты;
  • сульфата железа;
  • хлорида калия;
  • алендроната;
  • доксициклина;
  • хинидина в виде таблеток с замедленным высвобождением.

При невозможности отказаться от применения указанных препаратов их нужно запивать стаканом воды и принимать в положении стоя. Больной должен быть проинформирован о проявлениях осложнений ахалазии кардии, чтобы при их развитии он смог вовремя обратиться за медицинской помощью.

Трудоспособность

Трудоспособность не нарушается до тех пор, пока дисфагия носит только временный характер, или появляется при определенной пище и ее можно преодолеть соответствующим урегулированием диеты или запиванием, пока не снижается питание, не расширен пищевод и не слишком интенсивен эзофагит. Необходимо помнить о значении психогенных факторов при этих поражениях. Если имеются признаки невроза, то заключение делается с учетом их; это относится также к периодическим спазмам пищевода, которые практически всегда являются невропатическим нарушением.

Для лиц с ахалазией не подходит работа с психической нагрузкой и с ночными сменами и т. п. Консервативное лечение ахалазии кардии уместно начать с прекращения работы, во время которого больной должен отдохнуть, привыкнуть к правильному способу питания, т. е. в состоянии полного покоя, при отсутствии физической и психической нагрузки и применить седативное и спазмолитическое лечение.

Если имеется более тяжелая дисфагия, постоянная, для всех плотных пищевых веществ, потеря в весе, расширение пищевода, более выраженный сопутствующийся эзофагит с застоем или легочными осложнениями уместно установить нетрудоспособность на период лечения, которое может быть расширительным или оперативным. В случае отрицательного результата или невозможности проведения активного лечения, больного переводят на инвалидность (полную), независимо от вида работы.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Другие статьи по теме

В гастроэнтерологии попадание содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок – через разделяющий их пилорический сфинктер – определяется как дуоденогастральный рефлюкс (на латыни refluxus означает «обратное течение»).

Детергентные компоненты рефлюксата оказывают травмирующее эпителий желудка действие, что, в конечном счете, приводит к воспалительному процессу, чаще всего – в антральной части желудка.

Все воспалительные процессы желудка можно разделить на гастриты и гастропатии. Термин «гастрит» соответствует воспалению, при котором поражается слизистая оболочка желудка.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.