^

Здоровье

Лечебная физкультура при остеоартрозе

Лечебная физкультура при остеоартрозе способствует:

  • профилактике или устранению атрофии периартикулярных мышц (например, четырехглавой мышцы бедра у больных с гонартрозом),
  • профилактике или устранению нестабильности суставов,
  • уменьшению артралгий, улучшению функции пораженных суставов,
  • замедлению дальнейшего прогрессирования остеоартроза,
  • уменьшению массы тела.

Упражнения для увеличения объема движений

Причинами скованности суставов у больных с остеоартрозом могут быть:

  • растяжение суставной капсулы, вторичное по отношению к увеличению объема синовиальной жидкости,
  • ретракция суставной капсулы, периартикулярных связок и сухожилий,
  • фиброзный анкилоз сустава различной степени выраженности вследствие потери суставного хряща,
  • неконгруэнтность суставных поверхностей, наличие механического блока (остеофиты, суставные «мыши»),
  • мышечный спазм,
  • боль в суставе.

Кроме того, лечащий врач должен учитывать, что снижение объема движений в одном суставе влияет на биомеханику соседних дистально и проксимально расположенных суставов. Например, по данным S. Messier и соавторов (1992) и D. Jesevar и соавторов (1993), у больных пожилого возраста с гонартрозом объем движений был уменьшен во всех крупных суставах обеих нижних конечностей (тазобедренном, коленном и голеностопном) по сравнению с лицами контрольной группы без заболеваний суставов. Нарушение биомеханики пораженного сустава ведет к изменению нормальных движений конечности, повышает нагрузку на суставы, повышает энергию потребления при движении, усиливает боль и нестабильность суставов. Более того, ограничение объема движений суставов нижних конечностей изменяет нормальную кинематику походки. Например, у больного с гонартрозом уменьшены угловая скорость и объем движения коленного сустава, однако компенсаторно увеличена угловая скорость тазобедренного сустава по сравнению с лицами контрольной группы, сопоставимой по возрасту, полу и массе тела, без остеоартроза. Кроме того, у больных с гонартрозом наблюдается повышение нагрузки на непораженную конечность. В настоящее время общепринятым является тот факт, что длительные пассивные движения оказывают трофическое действие на суставной хрящ и могут способствовать его репарации. Поэтому восстановление функционального объема движений в пораженных суставах является важной задачей немедикаментозного лечения и реабилитации больных остеоартрозе.

В настоящее время с целью восстановления объема движений в суставах используют различные физические упражнения:

  • пассивные (мобилизацию сустава осуществляет методист или его ассистент),
  • полуактивные (пациент самостоятельно совершает движения в суставе, методист/ассистент помогает лишь в конце каждого движения достичь максимального объема),
  • активные (пациент самостоятельно выполняет движения в максимально полном объеме).

Перед комплексом упражнений возможно проведение массажа или физиотерапии (инфракрасное, коротковолновое, микроволновое излучение, ультразвук) для уменьшения скованности в пораженных суставах и облегчения выполнения упражнений.

Упражнения для укрепления периартикулярных мышц

В литературе имеется много сообщений о связи остеоартроза коленного сустава и слабости / гипотрофии четырехглавой мышцы бедра. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что у больных с гонартрозом боль в суставе может являться следствием слабости периартикулярных мышц и их асимметричной активности, что ведет к дестабилизации сустава. Нагрузка на нестабильный сустав вызывает растяжение иннервированных тканей и провоцирует боль, которая угнетает рефлекторную активность скелетных мышц, ограничивая тем самым функцию конечности; таким образом, замыкается «порочный круг». У больных с манифестным остеоартрозом коленного сустава часто наблюдают слабость четырехглавой мышцы бедра, непосредственной причиной которой является боль, ограничивающая сознательные движения в суставе, что приводит к развитию атрофии периартикулярных мышц. Этот феномен получил название «артрогенное угнетение мышц» (АУМ). P. Geborek и соавторы (1989) сообщили об ингибировании функции мышц в нормальных и пораженных остеоартрозом коленных суставах при увеличении объема внутрисуставной жидкости и повышении гидростатического давления. В другом исследовании установлено, что максимальная изометрическая сила периартикулярных мышц значительно снижена при наличии выпота, а аспирация избытка жидкости приводит к ее повышению. В то же время АУМ наблюдают у больных при отсутствии боли и суставного выпота, что свидетельствует о наличии других механизмов его развития. По данным гистохимического исследования, уменьшение относительного количества фибрилл II типа и диаметра фибрилл I и II типов в средней ягодичной мышце больных с тяжелым коксартрозом, ожидающих операции (артропластика), по сравнению с лицами, составившими контрольную группу. Относительное увеличение количества фибрилл I типа может обусловливать появление скованности мышц и способствовать развитию остеоартроза. Необходимо отметить, что у части больных без гипотрофии четырехглавой мышцы бедра может наблюдаться слабость этой мышцы. Это наблюдение свидетельствует о том, что мышечная слабость не всегда обусловлена атрофией периартикулярных мышц или артралгиями и наличием суставного выпота, а чаще мышечной дисфункцией. Причинами последней могут быть деформация конечности, усталость мышц или изменения проприорецепторов. Электромиографический анализ четырехглавой мышцы бедра во время изометрического сокращения при сгибании коленного сустава на 30° и 60° показал значительно большую активность (преимущественно прямой мышцы бедра) у пациентов с варусной деформацией коленного сустава, чем у здоровых лиц. Эти данные объясняют более высокую энергетическую потребность и быструю утомляемость больных с остеоартрозом при длительной двигательной активности.

По данным некоторых исследователей, слабость четырехглавой мышцы бедра является первичным фактором риска прогрессирования остеоартроза коленных суставов. По данным О. Madsen и соавторов (1997), небольшое увеличение силы мышцы (на 19% от среднего показателя у мужчин и на 27% - у женщин) может привести к снижению риска прогрессирования остеоартроза на 20-30%.

В ходе исследования осуществляли количественную оценку движений экстензора и флексора коленного сустава у больных с гонартрозом: как изометрическое, так и изотоническое сокращение четырехглавой мышцы бедра было менее выражено у больных с остеоартрозом коленного сустава, чем у здоровых волонтеров. По данным L. Nordersjo и соавторов (1983), активность сокращения сгибателя коленного сустава также была ниже нормальной, но в меньшей степени, чем разгибателя. Изокинетическое исследование обнаружило, что у больных с гонартрозом слабость разгибателя коленного сустава встречается чаще, чем слабость сгибателя.

Являясь естественными амортизаторами ударов, периартикулярные мышцы выполняют защитную функцию. Несмотря на то, что в ряде клинических исследований продемонстрировано влияние упражнений для укрепления четырехглавой мышцы бедра на симптомы остеоартроза у больных с гонартрозом, перед началом их выполнения необходимо купировать боль, отечность мягких тканей, удалить суставной выпот с целью максимального устранения феномена АУМ, препятствующего эффективной реабилитации. Более того, давление, генерируемое активностью мышцы сгибателя в коленном суставе с выпотом, влияет на микроциркуляцию суставной жидкости путем сдавления капилляров.

Упражнения для укрепления периартикулярных мышц можно разделить на три группы:

  • изометрические (сокращение мышцы без изменения ее длины): сокращение мышцы длится 6 с, затем следует расслабление, упражнение повторяют 5-10 раз; параллельно рекомендуется коактивация мышц-антагонистов. S. Himeno и соавторы (1986) обнаружили, что нагрузка распределяется одинаково на поверхности ТФО коленного сустава, если сила мышц-агонистов уравновешивается силой мышц-антагонистов, что в свою очередь снижает общую нагрузку на поверхность сустава и предотвращает локальное повреждение;
  • изотонические (движения конечности в суставе с дополнительным сопротивлением или без такового, при которых периартикулярные мышцы укорачиваются или удлиняются); изотонические упражнения следует проводить без преодоления существующего объема движений и с субмаксимальным сопротивлением;
  • изокинетические (движения в суставе осуществляются в полном объеме с постоянной скоростью); с помощью изокинетического динамометра сопротивление варьируется таким образом, что увеличение мышечной силы способствует повышению сопротивления, а не увеличению скорости движения и наоборот.

О. Miltner и соавторы (1997) сообщили о влиянии изокинетических упражнений на парциальное давление кислорода (рО2) во внутрисуставных тканях у больных с остеоартрозом: скорость 60° в 1 с привела к снижению внутрисуставного рО2 ниже уровня, наблюдаемого в состоянии покоя, тогда как скорость 180° в 1 с вызвала улучшение метаболизма во внутрисуставных структурах. Известно, что патологическое снижение внутрисуставного рО2 имеет разрушительные последствия в отношении метаболизма хондроцитов. Однако наиболее опасной является реоксигенация тканей, возникающая вслед за гипоксией. Результаты исследования, проведенного D. Вlаке и соавторами (1989), свидетельствуют о том,что при поражении коленного сустава (артриты разной этиологии, в том числе и остеоартроза, осложненный синовит), физические упражнения индуцируют повреждение, опосредованное активными кислородными радикалами. Механизм синовиальной ишемии-реперфузии в настоящее время хорошо известен. При гонартрозе среднее значение рО2, в состоянии покоя значительно снижено. Физические упражнения в коленном суставе с синовитом приводят к выраженному повышению внутрисуставного давления, избыточному давлению перфузии капилляров, а в некоторых случаях и к повышению систолического АД, что вызывает гипоксию тканей. В этот период повышенного внутрисуставного давления снижается рО2 синовиальной жидкости. В состоянии покоя внутрисуставное давление снижается, возникает реперфузия. Доминирующими источниками кислородных радикалов в суставе, пораженном остеоартрозе, образующихся в результате феномена гипоксия - реоксигенация, являются эндотелиоциты капилляров и хондроциты. Кислородные радикалы индуцируют повреждение всех компонентов хрящевого матрикса и уменьшают вязкость синовиальной жидкости. Более того, гипоксия индуцирует синтез и высвобождение эндотелиальными клетками ИЛ-1-цитокина, ответственного за деградацию суставного хряща.

Целью упражнений на растяжение является восстановление длины укороченных периартикулярных мышц. Причинами укорочения мышц могут быть длительный спазм мышц, деформация скелета, ограничение движений в суставах. В свою очередь укорочение периартикулярных мышц индуцирует ограничение объема движений в суставе. После 4 нед упражнений на растяжение и изометрических упражнений J. Falconer и соавторы (1992) наблюдали у больных с остеоартрозом увеличение объема движений и восстановление походки. G. Leivseth и соавторы (1988) изучали эффективность пассивного растяжения отводящей мышцы бедра у 6 больных с коксартрозом. Чередование растяжения (30 с) и паузы (10с) повторяли в течение 25 мин 5 дней в неделю на протяжении 4 нед, что привело к увеличению объема отведения бедра в среднем на 8,3° и уменьшению выраженности боли в суставах. При биопсии мышечной ткани выявили гипертрофию фибрилл I и II типа и повышение содержания гликогена.

Упражнения на растяжение противопоказаны при наличии выпота в суставе.

Аэробные упражнения

Существует ряд доказательств необходимости проведения программ аэробных упражнений при остеоартрозе. Известно, что потребление кислорода и энергии при ходьбе у больных с остеоартрозос коленных суставов повышено. Это, вероятно, связано с изменением нормальной функции суставов и мышц, что приводит к неэффективной локомоции. Нередко больные с гонартрозом имеют избыточную массу тела, у них наблюдается слабость периартикулярных мышц. М. Ries и соавторы (1995) отметили, что тяжесть гонартроза ассоциируется с низким максимальным потреблением кислорода (V0 max). Это свидетельствует о детренированности сердечно-сосудистой системы у больных с тяжелым гонартрозом вследствие гиподинамии, связанной с выраженным болевым синдромом и ограничением функции пораженной конечности. Результаты относительно недавно проведенных исследований продемонстрировали улучшение физической способности больных с остеоартрозом (укорочение времени прохождения определенного расстояния и др.), принимавших участие в лечебных программах аэробных упражнений.

При разработке индивидуальных программ аэробных упражнений необходимо учитывать, какие суставные группы поражены остеоартрозом. Например, езду на велосипеде (велоэргометрию) можно рекомендовать больным с гонартрозом с нормальным объемом сгибания в коленном суставе и при отсутствии значительных изменений в ПФО сустава. Плавание и упражнения в воде эффективно снижают нагрузку массы тела на суставы нижних конечностей при коксартрозе и гонартрозе.

Однако методист по лечебной физкультуре должен учитывать, что избыточная нагрузка способствует развитию и прогрессированию остеоартроза. Хотя, по данным W. Rejeski и соавторов (1997), аэробные упражнения высокой интенсивности эффективнее улучшают симптоматику остеоартроза, чем упражнения умеренной и низкой интенсивности. В любом случае при формулировании рекомендаций больному необходимо придерживаться основного принципа - тренировки должны быть не чаще 3 раз в неделю и длиться не более 35-40 мин.

По данным рандомизированного сравнительного исследования эффективности аэробных упражнений и обучающей программы у больных пожилого возраста с гонартрозом, отмечают более значительное улучшение двигательной функции и уменьшение боли в фитнесс-группе по сравнению с группой пациентов, участвовавших только в обучающей программе. В другом исследовании было установлено, что у больных с остеоартрозе, которые участвовали только в аэробных тренировках (аэробная ходьба, упражнения в воде) в течение 12 нед, наблюдали более выраженное увеличение аэробной способности, увеличение скорости ходьбы, уменьшение беспокойства/депрессии по сравнению с контрольной группой больных, которые выполняли только пассивные упражнения на восстановление объема движений.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Новейшие исследования по теме Лечебная физкультура при остеоартрозе

Корейские медики предложили альтернативный метод лечения артрита коленного сустава, основанный на использовании особого желе. Специалисты утверждают, что желе, сделанное из стволовых клеток, которые содержатся в пуповинной крови, имеет свойство...
В течение двух лет пациенты с признаками остеоартрита коленного сустава принимали витамин D. В результате выяснилось, что его употребление никак не отражается на дегенеративном заболевании коленного сустава. Специалисты не обнаружили существенной...

Другие статьи по теме

Различные ревматологические и неревматологические организации (например, EULAR, FDA, SADOA, ORS) опубликовали рекомендации по дизайну исследований остеоартроза.

Системное применение кортикостероидов при остеоартрозе не показано, однако внутрисуставные и периартикулярные инъекции пролонгированных (депо) форм кортикостероидов дают значительный, хотя и временный, симптоматический эффект.
Аппликационная терапия (местное лечение) - простой и безболезненный способ лечения больных с остеоартрозом, дополняющая препараты, назначаемые системно (парацетамол, НПВП и др.).

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.