^

Здоровье

A
A
A

Красная волчанка и волчаночный нефрит

 

Системная красная волчанка - наиболее частое заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, нарушением клеточного звена иммунитета, приводящим к развитию иммунокомплексного воспаления.

Эпидемиология

Распространённость системной красной волчанки в странах Европы составляет 40 на 100 000 населения, а заболеваемость - 5-7 случаев на 100 000 населения, причём эти показатели зависят от расовой принадлежности, возраста и пола. Более 70% пациентов заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Системная красная волчанка у женщин детородного возраста развивается в 7-9 раз чаще, чем у мужчин.

Причины красной волчанки и волчаночного нефрита

Причина системной красной волчанки не известна, и в настоящее время её рассматривают как мультигенное заболевание, поскольку установлен ряд факторов (генетических, половых, факторов внешней среды), играющих роль в развитии иммунных нарушений, которые лежат в основе болезни.

  • Значение генетических факторов подтверждается расовыми особенностями болезни, высокой частотой развития патологии у лиц с определёнными гаплотипами системы HLA, её высокой распространённостью среди родственников больных, а также у лиц с дефицитом ранних компонентов системы комплемента (особенно С2-компонента).
  • О роли половых гормонов в этиологии свидетельствует значительное преобладание среди больных системной красной волчанкой женщин, что связывают со способностью эстрогенов подавлять иммунную толерантность и клиренс циркулирующих иммунных комплексов мононуклеарными фагоцитами. Значение гиперэстрогенемии подчёркивают высокая частота начала и обострения системной красной волчанки во время беременности и после родов, а также увеличившаяся в последнее время заболеваемость женщин в постменопаузальном периоде, принимающих заместительную гормональную терапию препаратами, содержащими эстрогены.
  • Среди факторов окружающей среды наибольшее значение придают ультрафиолетовому излучению (дебют или обострение болезни после инсоляции). Причина этого не ясна, но предполагают, что повреждение кожи, вызванное воздействием этого излучения, усиливает экспрессию аутоантигенов и, следовательно, иммунный ответ.
  • Другими экзогенными факторами, нередко вызывающими развитие болезни, служат препараты (гидралазин, изониазид, метилдопа) и инфекции (в том числе и вирусные).

Волчаночный нефрит - типичный иммунокомплексный нефрит, механизм развития которого отражает патогенез системной красной волчанки в целом. При системной красной волчанки происходит поликлональная активация В-клеток, которая может быть обусловлена как первичным генетическим дефектом, так и нарушением функции Т-лимфоцитов и снижением соотношения CD4+- и СD8+-клеток. Выраженная активация В-лимфоцитов сопровождается продукцией широкого спектра аутоантител (в первую очередь, к ядерным и цитоплазматическим белкам) с последующим формированием иммунных комплексов.

Наибольшее значение в патогенезе волчаночного нефрита имеют антитела к двуспиральной (нативной) ДНК, коррелирующие с активностью нефрита, которые выявляют в составе как циркулирующих, так и фиксированных в клубочках почек иммунных комплексов.

Выработка антител к ДНК, которая не присутствует в свободном виде вне клеток (в сочетании с гистонами она образует нуклеосомы в составе сложной структуры ядерного хроматина) и, таким образом, недоступна иммунной системе, становится возможной вследствие потери иммунной толерантности к собственным антигеном. Это явление, в свою очередь, связано с нарушением процесса апоптоза - физиологического удаления старых и повреждённых клеток. Нарушенный апоптоз приводит к появлению свободных нуклеосом, которые в результате дефектного фагоцитоза, наряду с другими компонентами ядер погибших клеток, попадают во внеклеточную среду и стимулируют иммунную систему к выработке аутоантител (в первую очередь, антитела к нуклеосомам, часть из которых является антителами к ДНК).

Кроме антител к ДНК выделяют целый ряд аутоантител к различным клеточным структурам, роль которых в патогенезе системной красной волчанки неравнозначна. Некоторые из них обладают высокой специфичностью и патогенностью. В частности, анти-Sm антитела патогномоничны для системной красной волчанки в целом и, как полагают, служат ранним доклиническим маркёром болезни, а анти-Ro и анти-Clq антитела ассоциированы с тяжёлым поражением почек. С наличием антифосфолипидных антител связывают развитие при системной красной волчанке антифосфолипидного синдрома (см. «Поражение почек при антифосфолипидном синдроме»).

Депозиты иммунных комплексов в почечных клубочках образуются вследствие локального формирования или отложения циркулирующих иммунных комплексов. На образование депозитов влияют размер, заряд, авидность иммунных комплексов, способность мезангия к их элиминации и локальные внутрипочечные гемодинамические факторы. Определённое значение имеют количество и локализация иммунных депозитов, выраженность воспалительного ответа в клубочках. Вызывая активацию системы комплемента, иммунные комплексы способствуют миграции в клубочки моноцитов и лимфоцитов, которые выделяют цитокины и другие медиаторы воспаления, активирующие коагуляционный каскад, клеточную пролиферацию и накопление экстрацеллюлярного матрикса.

Помимо иммунных комплексов, в прогрессировании волчаночного нефрита играют роль и другие патогенетические факторы: повреждение эндотелия антифосфолипидными антителами с последующим нарушением продукции простациклина и активацией тромбоцитов, что ведёт к микротромбозам капилляров клубочков, артериальной гипертензии (тяжесть которой обусловлена активностью волчаночного нефрита) и гиперлипидемия при наличии нефротического синдрома. Эти факторы способствуют дальнейшему повреждению клубочков.

Симптомы красной волчанки и волчаночного нефрита

Симптомы волчаночного нефрита полиморфны и складываются из сочетания различных признаков, часть из которых специфичны для системной красной волчанки.

  • Повышение температуры тела (от субфебрилитета до высокой лихорадки).
  • Поражение кожи: наиболее часто отмечают эритему лица в виде «бабочки», дискоидные высыпания, однако возможны эритематозные высыпания другой локализации, а также более редкие виды поражения кожи (уртикарные, геморрагические, папулонекротические высыпания, сетчатое или древовидное ливедо с изъязвлением).
  • Поражение суставов чаще представлено полиартралгиями и артритами мелких суставов кистей, редко сопровождающимися деформацией суставов.
  • Полисерозит (плеврит, перикардит).
  • Периферические васкулиты: капилляриты кончиков пальцев, реже ладоней и подошв, хейлит (васкулиты вокруг красной каймы губ), энантема слизистой оболочки полости рта.
  • Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит, дисковидные ателектазы, высокое стояние диафрагмы, приводящие к развитию рестриктивной дыхательной недостаточности.

Осложнения и последствия

В патологический процесс вовлекаются кожа, суставы, серозные оболочки, лёгкие, сердце, однако наибольшую опасность для жизни больных представляет поражение ЦНС и почек. Клинически поражение почек (волчаночный нефрит) выявляют у 50-70% больных.

Диагностика красной волчанки и волчаночного нефрита

При развёрнутой клинической картине системной красной волчанки диагностика волчаночного нефрита практически не представляет трудности.

Диагноз устанавливают при наличии любых 4 и более из 11 диагностических критериев Американского общества ревматологов (1997).

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение красной волчанки и волчаночного нефрита

Лечение красной волчанки и волчаночного нефрита зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта нефрита. Проведение биопсии почки необходимо для определения характеристики морфологических изменений с целью выбора адекватной терапии, а также для оценки прогноза заболевания. Проводимая терапия должна соответствовать активности болезни: чем выше активность и тяжелее клинические и морфологические признаки заболевания, тем раньше следует назначать активную терапию. Значительные успехи в лечении волчаночного нефрита достигнуты за последние 20 лет благодаря разработке комплексных терапевтических схем, включающих в себя в основном две группы препаратов.

Прогноз

На течение и прогноз системной красной волчанки и волчаночного нефрита, в частности, в последние десятилетия наибольшее влияние оказывает иммуносупрессивная терапия. Применение сначала глюкокортикоидов, а затем и цитостатических препаратов привело к увеличению 5-летней выживаемости больных системной красной волчанкой в целом с 49 до 92% (1960-1995), больных юлчаночным нефритом - с 44 до 82%, в том числе при наиболее тяжёлом, IV классе - с 17 до 82%.

Основными факторами неблагоприятного почечного прогноза у больных юлчаночным нефритом являются повышенный уровень креатинина крови в дебюте болезни и артериальной гипертензии. В качестве дополнительных прогностических факторов рассматривают большую продолжительность нефрита, отсроченную иммуносупрессивную терапию, высокий уровень протеинурии или нефротического синдрома, тромбоцитопению, гипокомплементемию, низкий гематокрит, дебют системной красной волчанки в детстве или в возрасте старше 55 лет, а также негроидную расу, курение, мужской пол и низкий социальный статус. Ответ на иммуносупрессивную терапию, определяемый через год по уровням протеинурии и концентрации креатинина в крови, служит удобным показателем в оценке долговременного почечного прогноза.

К причинам смерти больных волчаночным нефритом относят почечную недостаточность, а также инфекции, в том числе сепсис, сосудистые заболевания (ИБС, цереброваскулярные осложнения), тромбоэмболические осложнения, частично связанные с антифосфолипидным синдромом.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Красная волчанка и волчаночный нефрит
Успешно разрешившаяся беременность повышает риск развития таких аутоиммунных болезней как волчанка, ревматоидный артрит и рассеянный склероз.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.