Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Кожные изменения при лепре
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лепра (проказа, болезнь Ганзена) - хроническое инфекционное заболевание, вызванное mycobacterium leprae. Возбудитель - микобактерия лепры. Не все люди одинаково восприимчивы к ним. Не случайно до открытия возбудителя основной гипотезой развития заболевания была наследственная. Мужчины болеют чаще. Негры более предрасположены к проказе, однако заболевание у них протекает легче. Заболевание наиболее распространено в Индии, Неаполе, странах Африки. Чаще лепрой заражаются в возрасте 10-20 лет.
Код по МКБ-10
Причины патогенез лепры
Возбудителем заболевания является палочка лепры - mycobacterium leprae. Она прямая или слегка искривленная, кислотоустойчивая, длиной 5 мкм, толщиной 0,5 мкм. Не растет в питательной среде и в культуре клеток. Основным резервуаром является человек, кроме того, могут быть некоторые дикие животные: броненосцы, ряд мартышкообразных обезьян, шимпанзе.
Гистогенез лепры
В развитии заболевания большое значение придается нарушению состояния клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты на фоне выраженной гиперчувствительности к микобактериям лепры, выявляемой с помощью лепроминовой пробы. О наличии генетической обусловленности подверженности (резистентности) заболеванию свидетельствуют такие данные, как значительно более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, межрасовые различия в проявлениях лепры, разная поражаемость родственников больных при сходной вероятности заболеть. Обнаружена ассоциация заболевания с определенными антигенами тканевой совместимости (главным образом HLA-B8, DR2, HLA-BW21), что может оказывать влияние на характер иммунного ответа и соответственно на особенности клинической картины. У больных лепрой выявлен дефект макрофагов, следствием чего является их неспособность превращать антигены микобактерии в иммуногенные; дисбаланс иммунорегуляторных клеток, неодинаковый при разных формах заболевания. При лепроматозном типе лепры преобладает субпопуляция лимфоцитов с супрессорно-цитотоксической функцией, возможно, имеется дефект Т-хелперов, практически не реализуется клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности замедленного типа (лепроминовый тест отрицательный). Обнаруживается гиперактивность В-клеток, высокий уровень антител, но без защитной роли в отношении микобактерии лепры. А.А. Ярилин (1999) обращает внимание на зависимость развития той или иной формы лепры от того, по какому пути пойдет формирование иммунитета - по гуморальному Тh2-зависимому (при лепроматозе) или по Тh1-зависимому (при туберкулоиде). У больных туберкулоидной лепрой преимущественно выявляется субпопуляция Т-хелперов, лепроминовый тест положителен, антигены к микобактериям лепры не выявляются. В механизмах повреждения периферической нервной системы придается значение аутоиммунным реакциям, обусловленным антигенной общностью микобактерии лепры и нервной ткани.
Симптомы лепры
Болеет проказой только человек. В большей части случаев проказой заражаются от больного проказой человека. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через слизистую верхних дыхательных путей, поврежденную кожу и, возможно, при употреблении инфицированной пищи и воды. Инкубационный период составляет несколько лет. Факторами риска являются:
- проживание в эндемическом районе;
- наличие больных родственников;
- контакт с инфицированными броненосцами. Броненосцев используют для культивирования возбудителя: у них развиваются лепрозные гранулемы (лепромы).
Развитие заболевания зависит от состояния специфического клеточного иммунитета. Возбудители лепры размножаются в периферических нервах. Кроме того, их находят во многих органах, где они длительное время сохраняются в эндотелиальных клетках и фагоцитах. Заболевают лишь 20 % инфицированных, что объясняется слабостью клеточного иммунитета.
В настоящее время выделяют несколько клинических типов лепры: лепроматозный, туберкулоидный, неопределенный и диморфный. Лепроматозный тип наиболее тяжелый и контагиозный тип лепры, так как в очагах поражения имеется большое количество возбудителей.
Заболевание характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, лимфатических узлов, периферических нервных стволов, а также эндокринной системы и некоторых внутренних органов, где образуются гранулемы и лепраматозные инфильтраты с большим содержанием микобактерий лепры.
Кожные проявления располагаются на коже лица, ушных раковинах, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, где появляются эритематозные, зритематозно-пигментные пятна различных очертаний и размеров, не имеющие четких контуров. Со временем пятна инфильтрируются, выступая над поверхностью кожи, и увеличиваются в размере. На коже как в зоне инфильтраций, так и вне ее появляются также бугорки и узлы (лепромы) размером от нескольких миллиметров до 2 см, плотноэластической консистенции, синюшно-коричневого или красновато-ржавого цвета. Диффузная инфильтрация и лепромы, располагаясь на лице (надбровные дуги, щеки, нос, подбородок), обезображивают больного, придавая его лицу вид львиной морды (facies leonina).
Волосы бровей выпадают, начиная с наружной стороны. На пораженных участках кожа становится напряженной, рисунок ее сглажен, волосы выпадают. Затем отмечается специфическое двустороннее и симметричное поражение периферических нервов, что приводит к исчезновению температурной, болевой и тактильной чувствительности. Часто поражаются локтевой, срединный, малоберцовый, большой ушной нервы, верхняя ветвь лицевого нерва. При этом нервные стволы утолщены, плотные, гладкие. Постепенно развиваются трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, контрактуры, трофические язвы).
Наблюдается изъязвление лепром. Язвы обычно имеют крутые, иногда подрытые инфильтрированные края, они могут сливаться, образуя обширные язвенные дефекты, медленно заживающие неровным рубцом. Одновременно с кожными изменениями отмечается поражение слизистых оболочек носа, гортани, полости рта. Часто первыми признаками лепры являются затруднение носового дыхания и носовые кровотечения. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, на поверхности имеются множественные мелкие эрозии (лепроматозный ринит).
Со временем развивается атрофия слизистой оболочки и появляются отдельные лепромы и инфильтрации, преимущественно в хрящевом отделе носовой перегородки. Лепромы разной формы и величины бледно-розового цвета, часто изъязвляются, что приводит к деформации носовой перегородки, затрудняющей носовое дыхание («плосковдавленный», «хоботообразный», «лорнетный» нос, нос бульдога).
В тяжелых случаях поражаются слизистые оболочки губ, мягкого и твердого неба, гортани, спинки языка и др.
Туберкулоидный тип
Туберкулоидный тип отмечается поражением кожи и периферических нервов и отличается доброкачественным течением. В очагах поражения возбудители выявляются с трудом или, чаше. отсутствуют. Для этого типа характерно проявление па коже немногочисленных, различных по форме и величине эритематозных пятен, а также папулезных элементов, являющихся основным проявлением болезни. Они часто располагаются на лице, шее, сгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодице. Узелки обычно мелкие, плоские, красновато-синюшные, полигональные, склонны к слиянию в бляшки с резко очерченным валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем и к периферическому росту. Со временем в центральной части бляшек отмечаются атрофия, гипопигментация, шелушение, а покраю сохраняется эритематозная кайма шириной от нескольких миллиметров до 2-3 см и более - фигурный туберкулоид. После себя элементы оставляют гипопигментацию или атрофию. При этом типе поражение периферических нервных стволов выявляется очень рано, иногда до кожных проявлений.
Наиболее часто поражаются локтевой, лучевой, малоберцовый нервы, что проявляется в диффузном или четкообразном их утолщении и болезненности. Постепенно это приводит к развитию парезов, параличей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ногтей, мутиляции кистей и стоп («тюленья лапа», «свисающая кисть», «обезьянья лапа», «падающая стопа» и др.). Выявляется нарушение температурной, болевой и тактильной чувствительности. Снижаются сухожильные рефлексы. В очагах поражения нарушено сало- и потоотделение, пушковые волосы отсутствуют.
Патоморфология
Характерны типичные туберкулоидные гранулемы в дерме, изолированные или сливающиеся, образующие инфильтрат туберкулоидного типа, располагающийся преимущественно в верхнем отделе дермы, непосредственно под эпидермисом, иногда с вовлечением его в процесс. Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, окруженных небольшим количеством лимфоидных элементов, среда которых можно видеть гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Эластическая сеть с явлениями деструкции. При этом типе лепры происходит деструкция мелких и более крупных нервных стволиков, идущих по ходу сосудов, инфильтрированных эпителиоидными и лимфоидными элементами. Характерна значительная гипертрофия кожных нервов, окруженных, как правило, лимфоцитами. Микобактерии при этом типе лепры очень мало или их вообще не находят, но лепроминовая проба положительная. Придатки кожи почти полностью разрушаются или подвергаются атрофии с последующим замещением фиброзной тканью.
Неопределенный тип
Неопределенный тип проявляется появлением на коже только пятнистых высыпаний (гипохромных, эритематозных, смешанных, с географическими очертаниями). В начальном периоде поражение периферических нервов отсутствует, а затем постепенно развивается специфический полиневрит, приводящий к расстройствам чувствительности в дистальных отделах конечностей, амиотрофии мелких мышц, контрактурам пальцев, трофическим язвам и др.
Диморфный тип
При диморфном типе отмечаются высыпания на коже и слизистых оболочках, характерные для лепроматозного типа, и расстройство чувствительности, как при туберкулоидном типе лепры.
В развитии всех типов лепры различают прогрессивную, стационарную, регрессивную и резидуальную стадии. В клинической практике отмечается переход одного типа лепры в другой, например туберкулоидного в лепроматозный тип с образованием пограничных форм.
При всех типах лепры, но чаще при лепроматозном, поражаются внутренние органы (печень, селезенка, надпочечники, яички), отмечаются нарушение обмена веществ (висцеральный амилоидоз), трофические язвы. У некоторых больных отмечается поражение костной системы (костные лепромы, оссифицирующие периоститы большеберцовых, локтевых и других костей, рассасывание дистальных фаланг пальцев кистей и стоп).
При лепре наблюдается поражение органов зрения (эписклерит, кератит, ирит, светобоязнь, слезотечение).
Диагностическую, прогностическую и эпидемиологическую ценность имеет лепроминовая проба (тест Мицуды). При лепроматозном типе эта проба отрицательная, туберкулоидном (так же как и у здоровых лиц) - положительная, а при диморфной или недифференцированной лепре может быть как положительной, так и отрицательной.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Недифференцированный тип лепры
Недифференцированный тип лепры характеризуется наличием на различных участках кожного покрова, кроме крупных складок, нескольких гипохромных или эритематозных очагов поражения с пониженной чувствительностью.
Патоморфология. В дерме обнаруживают лимфоидную инфильтрацию сетчатого слоя дермы, преимущественно периваскулярную, перифолликулярную и по ходу нервных стволиков с явлениями интенсивной пролиферации нейролеммоцитов. Кроме лимфоцитов, в инфильтрате имеются гистиоциты, пдазмоциты и эозинофильные гранулоциты. Инфильтраты, постепенно замещаясь фиброзной тканью, сдавливают и частично разрушают придатки кожи, нервные окончания и нервные стволики.
Подобные изменения, развиваясь, могут перейти в лепроматозную или туберкулоидную лепру.
Лепроматозный тип лепры
Лепроматозному типу лепры свойствен клинический полиморфизм: эритематозные пятна, бляшечно-инфильтративные очаги и лепромы. Пятна асимптомные, множественные, симметрично располагаются преимущественно на лице, разгибательной поверхности конечностей, на ягодицах. Они могут сливаются, занимая почти весь кожный покров (так называемая сливная пятнистая лепра). Пятна существуют длительно, затем исчезают или в их зоне развивается инфильтрация или лепромы. Инфильтративные очаги мотут иметь вид ограниченных бляшек или диффузных поражений с нерезкими границами, характерной буровато-синюшной окраски. При диффузных изменениях на лице возникает картина, сходная с львиной мордой (facies leonina). Встречаются склеродермоподобные, рожеподобные, пеллагроидные изменения, высыпания, напоминающие псориазиформные, себореиды, иногда буллезные высыпания по типу пузырчатки, герпетиформного дерматита. Лепромы (лепрозный бугорок, узел) могут быть кожными и подкожными. Они полушаровидные, в разной степени возвышаются над уровнем, кожи. При естественном течении заболевания возможны два исхода - рассасывание или поверхностное изъязвление с формированием соответственно атрофических гиперпигментированных очагов или рубцов. Характерным для лепроматозного типа лепры является поражение слизистой оболочки полости рта, носа, гортани, развитие лепрозных невритов, В периоды обострений заболевания (реактивные фазы) могут наблюдаться полиморфные высыпания. Наиболее характерные из них - узловатая эритема (может изъязвляться). К особым вариантам лепроматозного типа лепры относятся лепра Люцио и гистиоидная лепра. При лепре Люцио весь кожный покров диффузно изменен, гиперемиронан. Отмечаются множественные телеангиэктазии, может быть незначительная гиперпигментация. За счет отека, инфильтрации кожа становится склеродермоподобной, блестящей. Могут быть обширные изъязвления. Диагноз гистоидной лепры ставится на основании гистологического исследования (наличие веретенообразных гистиоцитов, содержащих большое количество микобактерий лепры), клинических признаков - резко очерченных бляшек с крутыми краями, шелушения и точечных вдавлений на их поверхности в центре.
Патоморфология
Гистологическая картина при лепроматозном типе лепры довольно характерная, гранулемы формируются из гистиоцитов, находящихся в различных стадиях развития, с образованием классических лепрозных пенистых клеток Вирхова, цитоплазма которых содержит большое количество микобактерий лепры и липиды, выявляющиеся при окраске Суданом III. Среди этих клеток находятся клетки экссудата - лимфоциты и плазмоциты. В зависимости от характера кожного поражения гранулемы занимают различный объем дермы, располагаясь островками или узкими тяжами при поверхностных поражениях и диффузно при более глубоких инфильтратах и лепромах. Между клетками инфильтрата иногда встречаются гигантские клетки Тутона, включающие фосфолипилы. В лепрозных клетках могут выявляться русселевские тельца, образующиеся в результате деструкции ядер. Микобактерий располагаются внутри лепрозных клеток в виде пучков и глобулей, а также вокруг мелких сосудов и в секрете сальных и потовых желез. Эпидермис обычно уплощенный и атрофичный, эпидермальные выросты сглажены в результате давления инфильтрата. Часто можно видеть под эпидермисом полоску неизмененного коллагена, отделяющего его от гранулематозного инфильтрата.
Вовлекаются в процесс сосуды и нервы кожи. Стенки сосудов инфильтрируются макрофагальными элементами, эндотелиоциты набухают, пролиферируют, иногда превращаются в лепрозные клетки. Они, как правило, содержат много микобактерий лепры, иногда в виде глобулей. Нервы уголщаются за счет расслоения периневрия, содержат во всех структурах значительное число микобактерий.
При диффузной лепроматозной лепре (феномен Люцио), кроме описанной выше картины, наблюдаются некробиотические изменения эпидермиса, новообразование сосудов в дерме и значительная инфильтрация воспалительными элементами подкожной жировой клетчатки, особенно вокруг крупных сосудов.
В последующем может развиться некроз капилляров с вторичным некрозом кожи и изъязвлением. Микобактерии лепры инвазируют стенки сосудов и даже проникают в их просвет.
Выделяют, кроме того, лепроматозную узловатую эритему как реактивную форму, клинически сходную с обычной узловатой эритемой, в основе которой лежит лепрозный панникулит. Характерна острая воспалительная инфильтрация не только дермы, но и подкожной клетчатки лепрозными клетками с примесью лимфоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и плазмоцитов. Для этой разновидности лепроматоза характерны нейтрофильный лейкокластический васкулит с эозинофилией, фибриноидные изменения стенок сосудов с последующим гиалинозом. Мелкие лепрозные гранулемы, содержащие микобактерии лепры, находятся в дерме и подкожной клетчатке.
Пограничный тип
Пограничная группа лепры характеризуется признаками полярных типов с преобладанием высыпных элементов туберкулоидной или лепроматозной лепры. Клинической особенностью собственно пограничной ("диморфной") лепры является наличие "пробитых" или "штампованных" пятен и бляшек, бордюрных очагов, возникающих вследствие неравномерного регрессирования процесса на разных участках высыпных элементов. Часты множественные асимметричные невриты.
Патоморфология
Наряду с очагами туберкулоидного строения отмечают скопления значительного количества гистиоцитов с выраженными признаками лепрозных клеток, располагающихся диффузно в верхней части дермы, однако не проникающих в эпидермис. В сетчатом слое инфильтрат локализуется главным образом вблизи придатков кожи, могут так же, как и при лепроматозном типе лепры, наблюдаться деструкция и инфильтрация мышц, поднимающих волос. Кожные нервы разрушены в меньшей степени, но количество их уменьшено, а выявляющиеся пучки утолщены и инфильтрированы. Как правило, поражаются крупные нервные стволы, в которых находят клетки инфильтрата, преимущественно лимфоциты, а также микобактерии лепры в виде пучков или глобулей.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Дифференциальная диагностика лепры
Дифференцированный диагноз проводят с сифилисом, витилиго, токсикодермией, туберкулезной волчанкой и др.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
К кому обратиться?
Лечение лепры
Лечение комплексное, проводится в лепрозориях. Рекомендуется проведение специфической, общеукрепляющей терапии. В качестве общеукрепляющих средств применяют витамины А, С, группы В, пирогенные препараты, антиоксиданты, метилурацил и др. Из противолепрозных препаратов применяют дапсон (в таблетках или порошках, по 50-200 мг в сутки или масляную взвесь в/м 1-2 раза в неделю), 50%-ный раствор солюсульфона сульфетрон (в/м 2 раза в неделю начиная с 0,5 мл и увеличивая постепенно разовую дозу до 3,5 мл), сиба-1906 (таблетки от 0,5 до 2 г в сутки или в виде масляной суспензии внутримышечно от 2 до 6 мл один раз в неделю), протионамид (по 0,25 г 1-3 раза в день), лампрен - 100 мг (1 капсула) ежедневно, рифампицин (по 300-600 мг или 2-4 капсулы). Назначают также диуцифон, димоцифон.