^

Здоровье

A
A
A

Коррекция когнитивных нарушений у больных с сосудистыми церебральными расстройствами

 

Рассмотрены принципы коррекции когнитивных нарушений у больных с сосудистыми церебральными расстройствами. Доказана эффективность действия мемантина гидрохлорида на когнитивные функции, повседневную активность, эмоциональное и соматическое состояние, рекомендуется его назначение больным с данной патологией.

Ключевые слова: церебральные нарушения, мемантина гидрохлорид.

Когнитивные нарушения (КН) отмечаются у 20-50% пациентов, перенесших инсульт, и оказывают негативное влияние на социальную активность и качество жизни больных. Доказана тесная корреляция между качеством жизни и прогнозом степени инвалидности пациентов.

По эпидемиологическим данным, у 4-6% пациентов, перенесших инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается до 20-25%. Еще более часто выявляются умеренные когнитивные нарушения или легкие дементные.

Под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, т. е. выявляются в первые 3 мес после инсульта (ранние ПИКН) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздние ПИКН). Трехмесячный интервал введен в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией.

В 1993 г. V. Hachinski предложил термин «сосудистые когнитивные расстройства» (СКР) для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания. В структуре СКР предложено было рассматривать собственно сосудистую деменцию, нарушение когнитивных функций вследствие сочетания сосудистой и нейродегенеративной патологии головного мозга (смешанная деменция с сосудистым компонентом) и сосудистые когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции.

По степени и распространенности когнитивного дефицита можно выделить три варианта когнитивных нарушений, возникающих после инсульта:

  • фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, как правило, связанные с очаговым поражением мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия); в подобных случаях со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и сохранных когнитивных функций;
  • множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство);
  • множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации (независимо от имеющегося двигательного или иного очагового неврологического дефицита) и, соответственно, позволяющие диагностировать деменцию (постинсультная деменция).

Симптомы сосудистых когнитивных расстройств

Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств, отражающая дисфункцию лобных долей головного мозга вследствие формирования синдрома разобщения коры лобных долей и подкорковых ганглиев, часто включает замедленность мышления, трудность сосредоточения, нарушения произвольного внимания и переключения с одной задачи на другую, повышенную отвлекаемость, персеверации и повышенную импульсивность, снижение речевой активности, аналитических способностей, планирования, организации и контроля деятельности.

Первичные нарушения памяти (нарушения запоминания нового материала, затруднение припоминания ранее усвоенной информации) не характерны для сосудистых когнитивных расстройств, но могут отмечаться нарушения оперативной памяти: пациентам трудно удерживать большой объем информации, переключаться с восприятия одной информации на другую. Это затрудняет обучение и получение новых навыков, но не распространяется на запоминание и воспроизведение событий жизни. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) отмечаются более низкие результаты по показателям всех нейропсихологических тестов (время реакции, пространственная, слуховая и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание).

Морфологической основой развития когнитивных нарушений могут быть:

  • инсульт в стратегических зонах мозга, которые обеспечивают память и другие важнейшие психические функции, при их повреждении возникает существенный когнитивный дефект;
  • множественное сосудистое поражение (лакуны), когда обширные поражения мозга приводят к разрыву связей между лобной корой и другими важными центрами, что вызывает когнитивный дефицит;
  • лейкоареоз - разрежения белого вещества, что является причиной когнитивных расстройств у пациентов с АГ, при формировании дисциркуляторной энцефалопатии.

Сосудистое поражение головного мозга сопровождается нарушением функционирования нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции когнитивных функций. Среди последних особое значение придается глутаматергической системе.

Известно, что глутаматные рецепторы играют большую роль в развитии ЦНС, модулируя процессы миграции нейронов, обеспечивая их выживаемость и формирование нейрональных сетей. Эти рецепторы подразделяются на ионотропные, связанные с ионными каналами, и метаболотропные, индуцирующие изменение метаболических процессов. Характерной чертой ионотропных рецепторов NMDA-класса является присущая им функция регуляции проводимости ионных каналов для СА2+. Благодаря этому NMDA-рецепторы играют важную роль в регуляции длительности возбуждающего потенциала, тем самым участвуя в осуществлении когнитивных функций, опосредуя такие процессы в мозге, как обучение, координация, память.

Лечение сосудистых когнитивных расстройств

Спектр терапевтических воздействий, направленных на лечение и профилактику прогрессирующих расстройств когнитивных функций, достаточно широк и включает следующие виды терапии: антиагрегантную, антигипертензивную, а также направленную на стимуляцию процессов нейропластичности и коррекцию нейромеди-аторных нарушений. К последним направлениям относятся холинергическая терапия, применение нейротрофических препаратов, коррекция нарушений глутаматергической нейротрансмиссии. Одним из препаратов, корректирующих состояние глутаматергической системы, является мемантина гидрохлорид.

Мемантина гидрохлорид - потенциалзависимый, неконкурентный антагонист рецепторов М-метил-В-аспартата (NMDA) со средней степенью аффинности. Он блокирует кальциевые потоки, усиливает утилизацию глюкозы в мозге и выделение дофамина, обладает нейропротекторными свойствами, повышает устойчивость митохондрий к гипоксии и замедляет процессы нейродегенерации. Блокируя активность ионных каналов при низких концентрациях глутамата и взаимодействуя с рецептором, когда тот находится в «открытом» состоянии, мемантина гидрохлорид не нарушает физиологическую активацию NMDA-рецептора, необходимую для эффекта долговременной потенциации и консолидации памяти. Клиническая эффективность препарата была отмечена у многих пациентов с различной степенью выраженности когнитивных нарушений.

Таким образом, мемантина гидрохлорид, обладая нейропротективными свойствами, вошел в клиническую практику как препарат, способный улучшать состояние больных с когнитивными нарушениями.

Цель работы - изучение эффективности препарата мемантина гидрохлорид у больных с когнитивными нарушениями, развившимися после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (2-3-й месяц после ОНМК) и после перенесенного ишемического или геморрагического инсульта (1-2 года после ОНМК).

Изучалась переносимость, эффективность и безопасность курсовой терапии мемантина гидрохлоридом («Мема», Actavis) по схеме: 5 мг только утром в течение 5 дн, затем по 5 мг 2 раза в день в течение 3 мес у больных с ОНМК и у пациентов, перенесших ишемических или геморрагический инсульт в анамнезе с наличием когнитивных нарушений.

В исследование было включено 60 человек в возрасте от 47 до 78 лет, которые имели какое-либо острое церебральное событие, на фоне чего у них отмечались различные когнитивные расстройства. Больные были разделены на 2 группы: основная группа (п = 30) получала мемантина гидрохлорид по схеме на фоне базисной терапии; контрольная группа (п = 30) получала базисную терапию (метаболическую, противоотечную).

Нейропсихологическое тестирование было направлено на выявление таких когнитивных нарушений, как нарушения памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности, психомоторных функций. Объективная оценка когнитивных нарушений проводилась с помощью комплекса нейропсихологических тестов. Умственное состояние определялось по MMSE (мини-исследование умственного состояния), по данным теста 10 слов, теста Исаака, теста 3A33O-ZCT в начале терапии, через 1 мес и через 3 мес. Побочные эффекты препарата фиксировались в течение всего периода наблюдения за больными.

МРТ головного мозга проводилась больным в стационаре для подтверждения наличия ишеми-ческого или геморрагического инсульта в анамнезе.

У пациентов обеих групп сосудистые события развивались на фоне АГ, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, атеросклероза. Статистически значимых различий между группами по указанным показателям не выявлено.

В основной группе когнитивных нарушений отмечались на фоне геморрагического инсульта в 4,5 % случаев, ишемического инсульта - в 22,7% случаев, лакунарных состояний - в 18,2 % случаев, при наличии последствий геморрагического инсульта - в 9,1 % случаев, последствий ишемического инсульта - в 31,8 % случаев, на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения 2-3-й степени - в 13,6% случаев.

При поступлении больные предъявляли жалобы на слабость в конечностях с нарушением двигательных функций в них, нарушение речи (смазанность, нечеткость произношения некоторых звукосочетаний), головокружение, головную боль различного характера и локализации, усиливающуюся при психоэмоциональной и физической нагрузке, снижение памяти, нарушение внимания, настроения, невозможость сосредоточиться, быструю утомляемость, психоэмоциональную неустойчивость с преобладанием депрессивного фона. Некоторые пациенты отмечали нарушение ритма сна, который становился поверхностным, с частыми пробуждениями.

Очаговые симптомы были представлены двигательными нарушениями: моно- и гемипарезами различной степени выраженности, чувствительными нарушениями (гипестезия болевой чувствительности по моно- или гемитипу), речевыми нарушениями (элементы моторной афазии, дизартрии), глазодвигательными нарушениями, снижением глоточного рефлекса; наблюдались симптомы мозжечковых расстройств (диффузная мышечная гипотония, статико-локомоторная атаксия), орального автоматизма.

Оценка динамики когнитивных функций у больных с сосудистыми событиями при лечении мемантином гидрохлоридом осуществлялась с помощью MMSE. В процессе лечения отмечены достоверные изменения степени выраженности когнитивных нарушений.

Оценку состояния долговременной памяти, утомляемости, активности внимания определяли с помощью теста 10 слов. Большое количество «лишних» слов свидетельствует о расторможенности или расстройствах сознания. При обследовании взрослых к третьему повторению испытуемый с нормальной памятью обычно воспроизводит правильно до 9 или 10 слов. Кривая запоминания может указывать на ослабление внимания, на выраженную утомленность. Повышенная утомляемость регистрируется в том случае, если испытуемый сразу воспроизвел 8-9 слов, а затем с каждым разом все меньше и меньше. Кроме того, если испытуемый воспроизводит все меньше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчивости и рассеянности. В основной группе пациентов, которые получали мемантина гидрохлорид до начала лечения, результаты значительно улучшились.

В контрольной группе улучшение было не столь выраженным.

С помощью набора тестов Исаака по речевой активности оценивалась способность воспроизводить списки слов по 4 семантическим категориям, максимальный результат составлял 40 баллов. У пациентов основной группы отмечалось снижение уровня речевой активности до лечения, через 3 мес он достигал нормы. У всех пациентов наблюдалось повторение одних и тех же слов, употребление слов из других семантических категорий.

В тесте корректурной пробы Заззо скорость выполнения задания до начала лечения свидетельствовала о снижении концентрации внимания и работоспособности в целом; она увеличивалась к 3-му месяцу лечения.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения мемантина гидрохлорида в комплексной терапии когнитивных нарушений у пациентов с острыми (2-3-й мес после ОНМК) церебральными сосудистыми событиями, их последствиями (1-2 года после ОНМК). Применение мемантина гидрохлорида является безопасным и не сопровождается выраженными побочными эффектами. Он влияет на центральные медиаторные процессы, способствует регрессу имеющихся когнитивных нарушений, уменьшает сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства и повышает качество жизни пациентов.

После проведенного лечения произошли изменения в когнитивном статусе пациентов. По шкале MMSE улучшились показатели в среднем на 4,5 балла (до 29,45±0,19 балла) в основной группе и на 1,8 балла (до 27,44±0,27 балла) - в контрольной. Какой-либо динамики симптомов органического поражения мозга не наблюдалось. Некоторые пациенты отмечали увеличение общей двигательной активности. В тесте Исаака прекратились повторения одних и тех же слов, скорость выполнения теста существенно увеличилась у пациентов, получавших мемантина гидрохлорид. Также у больных данной группы в тесте корректурной пробы Заззо во всех случаях зарегистрировано существенное увеличение скорости выполнения задания и уменьшение ошибок, что свидетельствует о повышении концентрации внимания и улучшении работоспособности в целом по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности, хорошей переносимости и достаточно длительном терапевтическом эффекте мемантина гидрохлорида.

Таким образом, применение антагонистов NMDA-рецепторов является обоснованным и эффективным методом комплексной терапии когнитивных нарушений. Учитывая комплексный характер действия мемантина гидрохлорида на когнитивные функции, повседневную активность, эмоциональное и соматическое состояние, его назначение больным с церебральными сосудистыми событиями может быть рекомендовано для широкого применения.

Проф. В. А. Яворская, О. Б. Бондарь, Т. X. Михаелян, Ю. В. Першина, канд. мед. наук Б. Е. Бондарь // Международный медицинский журнал - №4 - 2012

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.