Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков являются самостоятельной и более тяжелой клинической формой переломов тел поясничных позвонков. В отлично от компрессионных клиновидных переломов они всегда сопровождаются повреждением смежных межпозвонковых дисков и раздроблением тел позвонков на отдельные фрагменты. По своему существу эти повреждения относятся к стабильным повреждениям.
Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков составляют 14,7% по отношению ко всем повреждениям поясничного отдела позвоночника и 19,9% по отношению к компрессионным клиновидным переломам тел поясничных позвонков.
[Что вызывает компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков?
Эти повреждения тел позвонков возникают при строго определенном - компрессионном механизме насилия, т. е. в тех случаях, когда ломающее насилие действует по вертикали и расположенные по отвесной прямой тела позвонков. Такое расположение. тел поясничных позвонков возможно в тех случаях, когда поясничный отдел позвоночника находится в положении умеренного сгибания и свойственный этому отделу позвоночника лордоз исчезает. Чаще всего компрессионные оскольчатые переломы локализуются в области I и III поясничных позвонков. Переломы возникают при падении на выпрямленные ноги или ягодицы при легком сгибании поясничного отдела или в том случае, когда на надплечья или спину пострадавшего, находящегося в положении легкого наклона, обрушиваются значительные тяжести. А. Г. Караванов (1946) описал подобное повреждение I поясничного позвонка у стрелка-радиста при пикировании самолета. Такие переломы возможны и при катапультировании.
Долгое время считалось, что компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков возникают при чрезмерном сгибании позвоночника и только количественные особенности насилия приводят к возникновению этих повреждений. В 1941 г. Lob впервые выдвинул и обосновал теорию «взрывной» силы диска в происхождении этих повреждений. Он подчеркивал, что взрывная сила диска зависит от высоты межпозвонкового диска. Детально механизм возникновения компрессионных оскольчатых переломов был изучен Roaf (I960) и в нашей клинике Е. А. Коваленко (1965).
Согласно данным Roaf, при вертикальном воздействии насилия на выпрямленный по отвесной прямой поясничный отдел позвоночника вначале происходят значительное прогибание и выпячивание в толщу тела краниальной замыкательной пластинки и незначительное выпячивание фиброзного кольца кпереди без изменения формы пульпозного ядра. Вследствие возникающего при этом повышении внутрппозвоночного давления происходит просачивание крови из тел позвонков в околопозвоночное пространство, что сопровождается значительным снижением артериального давления («шоково-адсорбционный» механизм). Последующее действие насилия создает все более значительное давление на краниальную замыкательную пластинку и в конечном итоге приводит к се разрыву. В дефект пластинки устремляется пульпознос ядро, которое по законам гидравлического эффекта разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Как правило, степень компрессии тел позвонков при этом механизме незначительная, так как вся сила воздействия насилия тратится на разрыв тела.
Таким образом, компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков как по механизму возникновения, так и по морфологическим изменениям представляют собой особое повреждение позвоночника. Особенности этого повреждения состоят в тяжком раздроблении тела позвонка на отдельные множественные отломки, среди которых обычно имеется два наиболее крупных - передний и задний. Как правило, происходит разрыв смежных межпозвонковых дисков и интерпозиция вещества поврежденных дисков между двумя основными фрагментами. Возможность смещения заднего фрагмента в сторону позвоночного канала и значительное кровоизлияние могут явиться причиной возникновения осложнений со стороны спинного мозга. Тяжесть повреждения костного вещества тела позвонка отрицательно сказывается на его регенераторных возможностях. Заживление такого перелома длится значительно дольше, чем заживление обычного компрессионного клиновидного перелома тела.
Симптомы компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков
Выяснение обстоятельства травмы и уточнение механизма насилия позволяют заподозрить наличие компрессионного оскольчатого перелома тела поясничного позвонка. Основные клинические симптомы сходны с клиническими проявлениями компрессионных клиновидных переломов тел поясничных позвонков. Однако интенсивность и тяжесть этих симптомов выражены значительно больше.
Жалобы пострадавшего и данные объективного клинического обследовании аналогичны описанным при компрессионных клиновидных переломах тел поясничных позвонков. Общее состояние пострадавших тяжелое, чаще можно отметить явления не резко выраженного шока, бледность кожных покровов и слизистых. Значительно чаще наблюдаются явления раздражения брюшины, парез кишечника, задержка мочеиспускания. Это объясняется гораздо большим по объему забрюшинным кровоизлиянием. При этих повреждениях иногда производят экеплоративпую лапаротомию в связи с подозрением на повреждение внутренних органов. Типичная поза пострадавшего - на боку с согнутыми и приведенными к животу бедрами.
Неврологические симптомы компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков наблюдаются у 88,2% пострадавших с компрессионными оскольчатыми переломами. Важно отметить, что у пострадавших с компрессионными оскольчатыми переломами тел поясничных корешков, леченными консервативно, почти закономерным является усугубление неврологической симптоматики. У некоторых пострадавших, у которых в остром периоде имеются незначительные неврологические проявления или они отсутствуют, в отдаленные сроки появляются порой тяжелые корешковые или спинальные расстройства.
Диагностика компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков
Две типичные проекции обычно дают исчерпывающее представление о характере имеющегося повреждения. При этом вырисовывается весьма типичная и своеобразная картина.
Поясничный отдел позвоночника более выпрямлен, чем в норме. Это определяется по четкости межпозвопковых пространств в нижнем поясничном отделе. Это подчеркивает расположение остистых отростков на всех уровнях - они более центрированы по отношению к теням тел позвонков. Боковые краеобразующие тела сломанного позвонка выходят за боковые контуры тел смежных поясничных позвонков, сломанное тело представляется более широким в поперечнике. Отмечается снижение высоты смежных со сломанным телом межпозвонковых пространств. Снижения высоты тела позвонка не наблюдается. Оно только кажется менее высоким, чем прилежащие тела за счет увеличения его поперечного диаметра.
На профильной спондилограмме обращает на себя внимание увеличение передне-заднего размера сломанного тела позвонка. Его вентральная поверхность выстоит за переднюю краеобразующую тел остальных позвонков. Задний контур тела сломанного позвонка смещен кзади - в сторону позвоночного канала и в большей пли меньшей степени деформирует прямую линию, образующую переднюю стенку позвоночного канала. Краниальная и каудальная замыкательные пластинки тела прерваны, их целостность нарушена. Между передним и задним фрагментами сломанного тела видна щель, отображающая па спондилограмме плоскость перелома. Иногда такая щель не видна вследствие несовпадения плоскости перелома с центральным лучом. В этом случае она выявляется зоной просветления неправильной формы с нечеткими контурами. Передний фрагмент тела сломанного позвонка может быть равным половине тела, но не столь редко он составляет одну треть его. Как правило, более мелкие фрагменты сломанного позвонка на спондилограмме не определяются. На боковой спондилограмме отчетливо видно снижение высоты смежных межпозвонковых пространств. В отдельных случаях можно наблюдать снижение высоты переднего фрагмента.
Такова наиболее типичная рентгенологическая картина компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков.
Лечение компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков
Сохранность связочного аппарата, в частности передней и задней продольных связок, при компрессионных оскольчатых переломах дает право ряду авторов высказаться в пользу консервативного лечения, заключающегося в одномоментном форсированном вправлении с последующей иммобилизацией в течение 3-4 месяцев (Holdswortli) -9-12 месяцев (А. В. Каплан).
Методика форсированного одномоментного вправления аналогична описанной нами при лечении компрессионных клиновидных переломов.
Длительность ношения корсета диктуется сроками наступления спонтанного переднего костного блока за счет обызвествления передней продольной связки.
Консервативное лечение с исходом в спонтанный передний костный блок часто не приносит выздоровления пострадавшему. Как показали многочисленные находки в процессе оперативных вмешательств по поводу застарелых компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, причиной болей и других осложнений даже при наступлении переднего спонтанного костного блока является интерпозиция масс разорванных дисков между фрагментами сломанного тела. Наличие такой интерпозиции приводит к тому, что с телами смежных позвонков оказывается спаянным только передний фрагмент сломанного позвонка. Задний же, наиболее ответственный в функциональном отношении фрагмент остается подвижным. Наличие подвижного фрагмента, а также остатки поврежденных дисков являются причиной болей и других поздних осложнений. Поэтому неэффективным в этих случаях оказывается и задний спондилодез.
Операция частичного замещения тела позвонка
Показанием к операции частичной резекции тела сломанного позвонка с последующим передним спондилодезом по типу частичного замещения является наличие компрессионного оскольчатого перелома тела позвонка.
Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства являются создание условии для наступления переднего костного блока между задним фрагментом тела сломанного позвонка и телами смежных позвонков с устранением имеющейся интерпозиции массами разорванных межпозвонковых дисков; удаление остатков поврежденных межпозвонковых дисков; восстановление нормальной высоты поврежденного переднего отдела позвоночника и нормализация анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков.
Чем ранее производится вмешательство, тем технически легче и проще осуществить его. Срок вмешательства в каждом отдельном случае зависит от состояния пострадавшего, от степени выраженности общих явлений бывшей травмы, наличия пли отсутствия сопутствующих повреждений. При отсутствии противопоказаний оптимальным сроком для оперативного вмешательства являются 5-7-е сутки с момента возникновения повреждения.
Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Достигаемые при этом виде обезболивания мышечная релаксация и выключение спонтанного дыхания значительно облегчают техническое выполнение операции. Обязательно своевременное тщательное и педантичное замещение кровопотери.
Положение пострадавшего на операционном столе зависит от избранного оперативного доступа.
Существующие оперативные доступы к поясничным позвонкам можно разделить на три группы: задний и задне-наружный, передний чрезбрюшинный, передний и передне-наружный внебрюшниные доступы.
Задний доступ наиболее широко применяется в ортопедии и травматологии. Этот доступ создает достаточный простор для манипуляций на остистых, поперечных и суставных отростках, а также дужках поясничных позвонков.
Задне-наружный доступ (люмботрансверзэктомия) широко используется хирургами-фтизиатрами для радикального вмешательства на очаге поражения при туберкулезном спондилите поясничной локализации. Наш опыт подтверждает мнение о том, что этот оперативный доступ позволяет осуществлять только «малые» вмешательства на телах позвонков, такие, как кюретаж очага, биопсия, так как не создает достаточного простора манипуляциям и не позволяет осуществлять за ними визуальный контроль. Рядом хирургов используется передний чрезбрюшинный оперативный доступ. По мнению Hensell (1958), этот доступ не получил распространения из-за частых осложнений в виде динамической непроходимости кишечника и тромбоза сосудов брыжейки. В 1932 г. В. Д. Чаклин предложил левосторонний передне-наружный внебрюшинный доступ к нижним поясничным позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним поясничным позвонкам. Hensell (1958) описал передний внебрюшинный доступ, осуществляемый через парамедиальный разрез.
Оптимальными оперативными доступами являются следующие.
- К пояснично-крестцовому отделу позвоночника и поясничным позвонкам, включая каудальный отдел II поясничного позвонка, - передний внебрюшинный парамедиальный доступ.
К этим отделам позвоночника может быть также использован и передне-наружный внебрюшинный как лево-, так и правосторонний доступ по В. Д. Чаплину. Недостаткам доступа В. Д. Чаклина является его большая травматичность.
- Ко II поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций и на I поясничном межпозвонковом диске, включая каудальный отдел тела I поясничного позвонка, - левосторонний внебрюшинный передне-наружный доступ с резекцией одного из нижних ребер.
При необходимости этот оперативный доступ легко может быть превращен в внебрюшинно-трансторакальный доступ, позволяющий одномоментно осуществлять манипуляции и на поясничном, и па грудном отделах позвоночника.
- К I поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций на краниальном отделе II поясничного позвонка и теле II поясничного позвонка - чресплевральный доступ с диафрагмотомией. У отдельных субъектов этот оперативный доступ позволяет осуществить вмешательство и на краниальном отделе III поясничного позвонка.
- К нижним грудным, средним и верхним грудным позвонкам - чресплевральный как право-, так и левосторонний оперативный доступ.
Манипуляции на позвонках. Одним из оперативных доступов обнажают тело сломанного позвонка и смежные с ним поврежденные межпозвонковые диски. Для удобства манипулирования па позвонках необходимо, чтобы полностью были обнажены тело сломанного позвонка, межпозвонковый диск и каудальная половина вышележащего позвонка, межпозвонковый диск и краниальная половина нижележащего позвонка. Широкими изогнутыми элеваторами, введенными между передней продольной связкой и превертебральной фасцией, оттесняют и защищают крупные кровеносные сосуды. Необходимо периодически ослаблять натяжение сосудов для восстановления в них нормального кровотока. Обычно паравертебральные ткани имбибированы кровью, излившейся в момент травмы. Передняя продольная связка может быть продольно расслоена, но никогда не бывает разорванной в поперечном направлении. Обычно разорванные межпозвонковые диски лишены свойственного им тургора и не выстоят в виде характерных валиков. На уровне III поясничного позвонка в переднюю продольную связку вплетаются волокна левой срединной ножки диафрагмы. Ножку диафрагмы прошивают провизорной лигатурой и отсекают. Следует помнить, что по ее медиальному краю проходит почечная артерия. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вей, проходящие по передней поверхности тел позвонков. Фартухообразно рассекают переднюю продольную связку и на правом основании откидывают вправо. Разрез ее производят по левой боковой поверхности тела сломанного позвонка, смежного межпозвонкового диска, каудальной половине вышележащего и краниальной половине нижележащего позвонка, параллельно и несколько кнутри от пограничного симпатического ствола. Следует помнить, что передняя продольная связка интимно связана с телами позвонков и свободно перекидывается через межпозвонковые диски.
После отделения и откидывания вправо передней продольной связки обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков. Пинцетом удаляют отломки. Обычно имеется один большой фрагмент переднего отдела тела сломанного позвонка, под которым расположены более мелкие фрагменты, сгустки фибрина, интерпонированные массы межпозвонковых дисков. Костные фрагменты удаляются довольно легко, они связаны с позвонком только фиброзными тканями. В зависимости от характера повреждения удаляется большая или меньшая часть сломанного позвонка. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя его части. Обязательному полному удалению подлежат разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего и краниальную пластинку нижележащего позвонков. После удаления всех поврежденных тканей образуется прямоугольный дефект, стенками которого являются задний и боковые отделы сломанного позвонка, каудальная и краниальная поверхности, тел смежных позвонков. Все они образованы кровоточащей губчатой костью. При соответствующих показаниях может быть осуществлена и передняя декомпрессия удалением заднего отдела сломанного позвонка.
Необходимость в передней декомпрессии возникает при осложненных переломах. Задний фрагмент сломанного позвонка смещается кзади и, деформируя позвоночный канал, вызывает сдавление спинного мозга. В этих случаях под контролем зрения удаляют выстоящий в просвет позвоночного канала задний фрагмент сломанного тела и производят операцию полного замещения тела позвонка.
Послеоперационное ведение
После операции пострадавшего укладывают в кровать со щитом в положении на спине. Ему придают положение умеренного сгибания. Достигается это путем легкого сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на валике, подведенном под область коленных суставов. В этом положении пострадавший проводит первые 10-12 суток. В последующем его укладывают в заранее изготовленную заднюю гипсовую кроватку, повторяющую нормальные физиологические изгибы позвоночника. В этой кроватке пострадавший находится 3-4 месяца. Поясничный лордоз может формироваться и при помощи ранее описанных гамачков.
Внутривенное вливание жидкостей (кровь, полиглюкин) прекращают после стабилизации артериального давления. По показаниям вводят обезболивающие, сердечные, дают кислород. По восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Обычно все показатели приходят к норме к моменту окончания операции или в ближайшие часы после ее окончания. В послеоперационном периоде рекомендуется введение антибиотиков.
Через 24 часа удаляют резиновые выпускники, введенные в подкожную клетчатку. Могут быть явления пареза кишечника и задержка мочеиспускания.
Обычно к концу 2-х - началу 3-х суток состояние пострадавшего улучшается. Через 3-4 месяца накладывают большой гипсовый корсет. Пострадавшего выписывают на амбулаторное лечение. Через 4-6 месяцев корсет снимают. К этому времени уже рентгенологически определяется костный блок между сломанным и смежными позвонками.
Следует иметь в виду, что на рентгенограмме обычно хорошо видна только кортикальная часть трансплантата, а его большая губчатая часть теряется в массе тел позвонков.
Таким образом, раннее первичное оперативное лечение пострадавших с закрытыми компрессионными раздробленными проникающими переломами тел поясничных позвонков, проведенное по предложенной нами и описанной выше методике, дает хороший эффект. С помощью проводимого вмешательства создаются условия для быстрейшего наступления костного блока. Удаление поврежденных дисков исключает возможность наступления поздних осложнений со стороны элементов спинного мозга. Частичное, а при необходимости и полное замещение тела сломанного позвонка позволяет сохранить нормальную высоту неродного поврежденного отрезка позвоночника к предотвращает возможность развития осевой деформации позвоночника. Наступившее костное сращение в области поврежденного и смежных с ним позвонков исключает возникновение последующей функциональной несостоятельности позвоночника.