^

Здоровье

A
A
A

Классификация пневмонии

 

В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.

Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.

Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.

По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).

Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях - 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.

Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.

  1. Внебольничные пневмонии (Community acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
  2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
  3. «Атипичные» пневмонии - пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
  4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.

В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.

С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.

Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

  • форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
  • наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
  • этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
  • локализация и протяженность;
  • клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
  • степень тяжести пневмонии;
  • степень дыхательной недостаточности;
  • наличие осложнений.

С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания - очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.

Рабочая классификация пневмоний

По форме

  • Внебольничная (домашняя)
  • Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная)
  • Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием

По этиологии (верифицированный или предполагаемый возбудитель)

  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis
  • Mycoplasma spp.
  • Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
  • Legionella spp.
  • Staphylococcus aureus
  • Klebsiella pneumoniae
  • Eschenchiae coli
  • Proteus vufgans
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и др.)
  • Вирусы
  • Грибы
  • Другие возбудители

По клинико- эпидемиологическим условиям возникновения

  • Аспирационная
  • Ранняя ВАП
  • Поздняя ВАП
  • Послеоперационная
  • Посттравматическая
  • На фоне ХОБЛ
  • На фоне алкоголизма
  • На фоне злокачественных новообразований
  • На фоне иммунодефицитных состояний
  • У лиц моложе 25 лет
  • У лиц старше 60 лет
  • Другие варианты

По клинико-морфологическим признакам

  • Очаговая (бронхопневмония)
  • Сливная очаговая
  • Долевая (крупозная)
  • Двусторонняя (с указанием локализации и протяженности)

По локализации и протяженности

  • Тотальная
  • Долевая (с указанием доли)
  • Сегментарная (с указанием номера сегмента)

По тяжести течения

  • Тяжелое течение
  • Течение средней тяжести
  • Легкое течение

Осложнения

  • Дыхательная недостаточность (острая или хроническая) с указанием степени
  • Плевральный выпот
  • Абсцедирование
  • Инфекционно-токсический шок
  • Сепсис
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Другие осложнения

* - Исключены так называемые «атипичные» пневмонии, правомочность выделения которых в настоящее время оспаривается

Ниже приведены несколько примеров формулирования диагноза пневмонии с учетом всех рубрик, представленных в рабочей классификации.

Примеры диагноза

  • Внебольничная пневмококковая бронхопневмония с поражением IX и X сегментов правого легкого, средней тяжести течения, осложненная ДН II степени.
  • Госпитальная (нозокомиальная) вентиляционно-аспирационная пневмония (возбудитель - синегнойная палочка) с поражением VIII-X сегментов правого легкого, тяжелого течения, осложненная экссудативным плевритом, инфекционно-токсическим шоком и ДН III ст.
  • Внебольничная легионеллезная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого (долевая), тяжелого течения, осложненная парапневмоническим выпотным плевритом, инфекционно-токсическим шоком и ДН III ст.
  • Внебольничная долевая (крупозная) плевропневмония невыясненной этиологии, с локализацией в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения, осложненная ДН II ст.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Классификация пневмонии
В одном из университетов Техаса исследовательской группе удалось в условиях лаборатории вырастить легкое человека.
Австралийские ученые сообщили о разработке нового метода лечения некоторых тяжелых легочных заболеваний, таких как эмфизема легких, асбестоз и тяжелые виды астмы.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.