Классический гемодиализ

В экспериментальных условиях возможность экстракорпорального очищения крови с применением гемодиализа была впервые показана Abel в 1913 г. Но только спустя 30 лет W.J. Kolff сконструировал аппарат, который оказался пригоден для клинических условий. С тех пор эта процедура прочно вошла в клиническую практику для программного лечения больных с хронической уремией. Под термином классический гемодиализ следует понимать интермиттирующую (продолжительностью не более 3-4 ч) терапию, с частотой 3 раза в неделю, с использованием высоких скоростей кровотока (250-300 мл/мин), диализирующего раствора (до 30 л/ч) и «дозы» диализа (Kt/V, по меньшей мере, более 1).

Нестабильность гемодинамики при использовании стандартного гемодиализа у реанимационных больных обусловлена скоростью и объёмом ультрафильтрации, снижением осмолярности плазмы. Такая нестабильность развивается вначале сеанса интермиттирующего диализа вследствие изменений внутрисосудистого объёма и развития гиповолемии. В классическом случае острой почечной недостаточности возникает конфликт между перегрузкой организма жидкостью (в виде тканевых отёков, асцита, выпота в плевральную и брюшную полости) и внутрисосудистой гиповолемией. Это способствует гипотонии при проведении быстрой и объёмной ультрафильтрации. Фактором, ограничивающим объём фильтрации, служит скорость транспорта жидкости между экстра- и интраваскулярным пространствами. У многих больных на эту скорость влияют изменения проницаемости капилляров вследствие воспаления, а также нарушения коллоидно-осмотического давления плазмы в ответ на гипоальбуминемию и/или нарушения электролитного баланса.

Классический гмодиализ характеризуется диффузионным переносом осмотически активных субстанций из крови в диализат благодаря градиенту концентраций. Поскольку транспорт воды активнее, то при обычном гемодиализе осмолярность плазмы снижается. Это вызывает еще большее снижение объёма внеклеточной жидкости, которая устремляется в клетку. Увеличение продолжительности гемодиализа и уменьшение за счёт этого скорости и объёма ультрафильтрации, а также возможность регулировать концентрацию натрия в диализате позволяет предотвращать развитие интрадиализной гипотензии.

Стабилизация гемодинамических показателей зависит от температуры диализирующего и замещающего растворов. Применение прохладных растворов предотвращает артериальную гипотензию за счёт умеренной вазоконстрикции и повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Но выраженная вазоконстрикция ухудшает перфузию тканей и работу сердца.

Актуален вопрос об использовании биосовместимых мембран в процессе такой процедуры, как классический гемодиализ. По результатам исследований, применение целлюлозных мембран приводит к активации системы комплемента, лейкоцитов и других гуморальных и клеточных механизмов, вызывающих расстройства коагуляции, аллергию, воспалительные и иммунные повреждения. Поэтому применение синтетических, биосовместимых мембран (например, полисульфон, AN-69) в значительной мере оптимизирует течение процедуры.

Оправдано применение интермиттирующего гемодиализа у пациентов с острой почечной недостаточностью, при которой необходима быстрая и эффективная фильтрация уремических токсинов, коррекция водно-электролитного баланса и КОС. Если низкомолекулярные вещества, к которым относятся креатинин, мочевина, калий, возможно, эффективно удалить с помощью различных методов очищения крови, то быструю коррекцию метаболического ацидоза без опасности развития гипернатриемии и нарушениями водного баланса значительно проще осуществить, используя процедуру бикарбонатного диализа.

С другой стороны, классический гемодиализ при лечении острой почечной недостаточности у критически тяжёлых пациентов отделения реанимации глубоко «нефизиологичен», поскольку предполагает агрессивное кратковременное лечение, с большими промежутками (более суток) между процедурами. Эта особенность методики обусловливает развитие гемодинамической нестабильности и недостаточный контроль уремической интоксикации, водно-электролитного, кислотно-основного и кальциево-фосфорного балансов. Более того, применение в отделениях интенсивной терапии методики «классического» гемодиализа не позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, поскольку возможна перегрузка жидкостью и развитие отёка лёгких в междиализные промежутки. К осложнениям этой методики интенсивного диализа относят быстрое снижение концентрации растворённых веществ (осмотически активные натрий и мочевина), что приводит к значительным изменениям содержания воды в тканях мозга и повышению внутричерепного давления у больных с риском развития или с уже развившимся отёком мозга.

Таким образом, классический гемодиализ - не лучший метод лечения острой почечной недостаточностьи в условиях отделения интенсивной терапии. В традиционном варианте эта методика заместительной почечной терапии не в состоянии обеспечить ни безопасность, ни должную эффективность терапии у больных, находящихся в критическом состоянии. Высокая частота осложнений, отмеченная за последние годы, обусловила разработку и внедрение в практику новых методов и методик заместительной почечной терапии, обладающих большей гемодинамической стабильностью, отсутствием неврологических осложнений, лучшим контролем состояния водно-электролитного и кислотно-основного балансов, а также дающих возможность осуществлять адекватную нутритивную поддержку пациентов в отделениях интенсивной терапии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]