^

Здоровье

A
A
A

Каротидно-кавернозное соустье

 

Каротидно-кавернозное соустье - патологическая фистула, которая возникает в результате повреждения внутренней сонной артерии в том месте, где она проходит через пещеристый синус. 

 

Наиболее частой причиной формирования каротидно-кавернозного соустья является черепно-мозговая травма, реже - инфекционные процессы, аномалии развития внутренней сонной артерии.

Артериовенозное соустье представляет собой патологическое сообщение между артерией и веной. Кровь в пораженной вене становится «артериальной», венозное давление повышается, и дренажная функция вены нарушается по объему и направлению. Каротидно-кавернозное соустье и является таким сообщением между каротидной артерией и кавернозным синусом. Когда артериальная кровь направляется кпереди в глазные вены, глазная симптоматика определяется венозным и артериальном стазом вокруг глаз и орбиты, повышенным давлением в эписклеральных венах и понижением артериального притока к черепно-мозговым нервам внутри кавернозного синуса.

Классификация каротидно-кавернозного соустья строится на основании: этиологии (спонтанное и травматическое), гемодинамики (высокий и низкий кровоток), анатомии (прямое или непрямое).

Симптомы каротидно-кавернозного соустья

Симптомы, непосредственно связанные с каротидно-кавернозным соустьей:

  • аневризматический шум (шум поезда);
  • пульсирующий экзофтальм;
  • расширение и пульсация вен лица и своди черепа;
  • явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хемоз);
  • расширение вен, застой крови и сосудах сетчатки;
  • повышение внутриглазного давления;
  • нарушение подвижности глазного яблока;
  • диплопия;
  • опущение верхнего века (птоз).

Вторичные симптомы, обусловленные длительностью существующих застойных явлений в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе мозга, a. carotis interna

  • атрофия ретробульбарной клетчатки;
  • кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку;
  • язвы роговицы;
  • помутнение прозрачных сред глаза;
  • панофтальмит;
  • тромбофлебит вен глазницы и острая глаукома;
  • атрофия зрительного нерва и слепота;
  • кровотечение из сосудов глазного яблока, носовые кровотечения;
  • атрофия прилегающих участков костной ткани;
  • осложнения, которые зависят от нарушения мозгового кровообращения (психоз, деменция и др.).

Симптомы, вызванные не самим соустьем, а теми причинами, которые привели к его появлению:

  • повреждение зрительного нерва;
  • повреждение глазодвигательных нервов;
  • повреждение тройничного нерва;
  • общемозговые симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головного мозга.

В клинической картине каротидно-кавернозного соустья выделяют 3 периода: 

  1. Острый (образуется соустье и появляются основные симптомы).
  2. Период компенсации (нарастание симптомов прекращается, и они частично подвергаются обратному развитию).
  3. Период суб- и декомпенсации (происходит медленное пли быстрое нарастание явлений, которые могут привести к потере зрения, смертельным кровотечениям, недостаточности мозгового кровообращения и психическим нарушениям),

Прямое каротидно - кавернозное соустье

Этот вид встречается в 70-90% случаев и представляет собой прямое сообщение между каротидной артерией и кавернозным синусом с высокой скоростью кровотока вследствие дефекта стенки интракавернозного участка каротидной артерии и результате следующих причин.

  • Травма (75% случаев). Перелом основания черепа может привести к разрыву в интракавернозном участке внутренней сонной артерии с внезапным и драматическим развитием симптомов и признаков.
  • Спонтанный разрыв интракавернозной каротидной аневризмы или атеросклеротической бляшки. Группа риска - женщины-гипертоники в постменопаузе. Скорость кровотока при спонтанном соустье ниже, чем при травматическом, и симптоматика менее выражена.

Симптомы прямого каротидно-кавернозного соустья

Проявления могут выявиться спустя дни иди недели после травмы головы классической триадой: пульсирующий экзофтальм, хемоз конъюнктивы и шум в голове.

Признаки обычно появляются на стороне соустья, но могут быть двухсторонними и даже контралатеральными за счет связи между кровотоками обоих кавернозных синусов через среднюю линию.

  1. изменения со стороны переднего отрезка
    • Птоз и хемоз.
    • Пульсирующий экзофтальм в сочетании с шумом и трепетанием, которые исчезают при передавливании ипсилатеральной каротидной артерии на шее. Также может быть шум в головном мозге.
    • Повышение внутриглазного давления за счет повышения давления в эписклеральных венах и застоя в орбите.
    • Ишемия переднего сегмента глаза проявляется отеком эпителия роговицы, присутствием клеток и флера во влаге, атрофией радужки, развитием катаракты и рубеозом радужки.
  2. офтальмоплегия отмечается в 60-70% случаев за счет повреждения глазодвигательного нерва при травме, интракавернозной аневризмой каротидной артерии или самим соустьем. Наиболее часто страдает VI нерв из-за его свободного расположения внутри кавернозного синуса. III и IV нервы локализуются в латеральной стенке синуса и повреждаются реже. Пропитанные кровью и отечные экстраокулярные мышцы также способствуют ограничению подвижности; в) на глазном дне видны застойный диск зрительного нерва, расширенные вены и интраретинальные кровоизлияния за счет венозного стаза и нарушения кровотока в сетчатке. Преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело редки.

Специальные методы исследования. На КТ и МРТ видны проминирующая верхнеглазничная вена и диффузное утолщение экстраокулярных мышц. Точная диагностика основана на ангиографии с изолированным введением контрастного вещества во внутреннюю и наружную сонные артерии и в систему кровотока позвоночника.

Прогноз плохой: у 90% больных значительно снижается зрение.

  • мгновенная потеря зрения может произойти при повреждении зрительного нерва в момент травмы;
  • отсроченная потеря зрения может произойти вследствие различных осложнений: экспозиционной кератопатии, вторичной глаукомы, окклюзии центральной вены сетчатки, ишемии переднего отрезка или ишемической нейропатии.

Лечение прямого каротидно-кавернозного соустья

В большинстве случаев каротидно-кавернозное соустье не угрожает жизни. Сильнее всего страдает глаз. Хирургическое вмешательство показано, если не происходит спонтанного закрытия фистулы в результате тромбоза кавернозного синуса. Посттравматическое соустье закрывается реже, чем спонтанно возникшее, вследствие более высокой скорости кровотока.

  1. Показания: вторичная глаукома, диплопия, непереносимый шум или головная боль, выраженный экзофтальм с кератопатией и ишемией переднего отрезка.
  2. Интервенционная радиология: применение временного баллона для окклюзии отверстия. Баллон вводят в кавернозный синус через отверстие во внутренней сонной артерии (артериальный путь) или через нижний каменистый синус или верхнюю глазничную вену (венозный путь).

Непрямое каротидно - кавернозное соустье

При непрямом каротидно-кавернозном соустье (шунт твердой мозговой оболочки) интракавернозный участок внутренней сонной артерии интактен. Артериальная кровь попадает в кавернозный синус не напрямую, а по менингеальным ветвям наружной и внутренней сонных артерий. Благодаря слабому кровотоку клинические признаки выражены в меньшей степени, чем при прямом соустье, поэтому состояние может быть неправильно расценено или совсем не замечено.

Типы непрямого каротидно-кавернозного соустья

  • Между менингеальными ветвями внутренней сонной артерии и кавернозным синусом.
  • Между менингеальными ветвями наружной сонной артерии и кавернозным синусом.
  • Между менингеальными ветвями обеих (наружной и внутренней) сонных артерий и кавернозным синусом.

Причины непрямого каротидно-кавернозного соустья

  • врожденная аномалия развития, при которой появление симптоматики связано с внутричерепным сосудистым тромбозом;
  • спонтанный разрыв, который может произойти при небольшой травме или напряжении, особенно у гипертоников.

Проявляется постепенным покраснением одного или обоих глаз за счет переполнения кровью конъюнктивальных сосудов.

Симптомы непрямого каротидно-кавернозного соустья

  • Расширенные конъюнктивальные и эписклеральные сосуды.
  • Повышенная пульсация глазного яблока, лучше всего заметная при аппланационной тонометрии.
  • Повышенное внутриглазного давления.
  • Легкий экзофтальм обычно в сочетании с мягким шумом.
  • Офтальмоплегия, чаще за счет паралича VI пары черепных нервов.
  • Картина глазного дна может быть нормальной или характеризоваться умеренным расширением вен.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим конъюнктивитом, тиреоидной болезнью глаза, глаукомой другой этиологии и артериовенозными аномалиями развития орбиты, которые могут иметь схожую картину с шунтами твердой мозговой оболочки.

Лечение с использованием «интервенционной радиологии» для окклюзии питающих сосудов, хотя некоторые больные выздоравливают спонтанно.

Что нужно обследовать?

Лечение каротидно-кавернозного соустья

Деструктивные вмешательства:

  • перевязка сонных артерий на шее, верхней глазничной вены;
  • выключение внутренней сонной артерии выше и ниже уровня соустья: клипирование в полости черепа и перевязка на шее;
  • наложение клипс на внутреннюю сонную артерию с последующей эмболизацией соустья;
  • прямые вмешательства на соустье (тампонада синуса или наложение клипс на соустье).

Реконструктивные вмешательства:

  • эмболизация соустья по Бруксу;
  • окклюзия соустья баллон-катетером   по методу Ф. Сорбцией ко;
  • эмболизация с использованием coils (спиралей)
  • эмболизация спинальными эмболизирующими композитами;
  • эмболизация (спирале- эмболизирующие смеси).

Какой прогноз имеет каротидно-кавернозное соустье?

Каротидно-кавернозное соустье имеет относительно неблагоприятный прогноз. Выздоровление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10 % случаев, 10-15 % больных погибают от внутричерепных и носовых кровотечений, а 50-60 % - становятся инвалидами в связи с потерей зрения и психическими нарушениями.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.