^

Здоровье

A
A
A

Карбункул почки

 

Карбункул почки - гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки.

За последние годы частота карбункула почки значительно возросла.

Причины карбункула почки

Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита, или возникает вследствие проникновения гематогенным путём инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, гнойничковые поражения кожи, фурункулёз, карбункул, панариций, мастит, паратонзиллярный абсцесс и др. К моменту поражения почки больные часто забывают о первичном гнойном очаге. Обычно в процесс вовлекаются здоровые почки. Возможно, возникновение карбункула при нарушении пассажа мочи вследствие обтурации мочеточника конкрементом, наличия рака мочевого пузыря и прокаты, аденомы простаты, беременности, стриктуры мочеиспускательного канала. Рака яичников и матки.

Существуют различные механизмы формирования карбункула почки:

  • септический эмбол попадает в почечную артерию, вызывая септический инфаркт почки и карбункул;
  • ветвь почечной артерии может не полностью обтурироваться эмболом, но в чём развивается распространяющаяся дальше инфекция;
  • инфекция локализуется в одном месте, из которого распространяется на ткань почки, вызывая некроз и супурацию.

Следовательно, для образования карбункула необязательно наличие большого микробного эмбола, закупоривающего крупный почечный сосуд. В зоне, окружающей поражённый участок, возникает воспалительный процесс с образованием грануляционного защитного вала. Инфильтрат распространяется на область чашечек или почечной лоханки. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отёк а затем гнойное воспаление, нередко с образованием паранефрального абсцесса Очаг воспаления может долго не расплавляться, в результате чего омертвевшая вследствие обширного инфаркта с инфильтрацией по окружности почечная ткань пропитывается гноем. Развивается такая же картина, как при карбункуле кожи Это и дало основание Israel (1881) назвать описанное поражение карбункулом почки. Карбункул почки имеет разную величину - от чечевичного зерна до куриного яйца.

Наиболее частыми возбудителями карбункула почки становится представители грамотрицательной (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и смешанной флоры. После прорыва инфицированного содержимого извитых канальцев II порядка в соединительную ткань почки начинается воспаление межуточной ткани. Процесс носит выраженный очаговый характер. В соединительной ткани почки можно увидеть лейкоцитарные инфильтраты, формирование лейкоцитарных «муфт» вокруг собирательных трубочек. В просветах канальцев и капсулах клубочков определяют большое количество микроорганизмов, что свидетельствует о продолжающейся агрессии. При своевременном оказании помощи воспалительный процесс может затихнуть. Если воспаление не лечить, во внутриорганных артериях, проходящих через очаги воспаления, происходит воспалительная инфильтрация стенок, возникает эластофиороз, вызывающий тромбоз артериол с полным прекращением кровотока. В результате этого зона почки, снабжаемая поражённой артерией, подвергается острой ишемии, вплоть до инфаркта.

При обычном течении острого пиелонефрита ишемизированный (некротизированный) участок сморщивается, в паренхиме почки возникает один из втягивающих рубцов.

Однако возможно и другое течение, приводящее непосредственно к возникновению карбункула почки. На этом этапе возникает суперинфекция ишемизированного (некротизированного) участка почки. Бактерии, попавшие в некротизированные или резко ишемизированные ткани, получают благоприятные условия для размножения.

Начинающийся гнойно-некротический процесс приводит к образованию конусовидного (повторяющего строение ишемизированной зоны почки), отграниченного от окружающей почечной ткани участка гнойно-некротического распада карбункула.

Существенное значение в этиологии карбункула придаётся возбудителям некротизирующего воспаления. Внедряясь в резко ишемизированную ткань, протей и синегнойная палочка обусловливают её окончательный гнойно-некротический распад.

Согласно данным литературы, карбункул почки в 2 раза чаще локализуется справа (преимущественно в верхнем сегменте). Воспалительный процесс у 95% больных развивается в одной почке, но может быть и двусторонним. Иногда в одной почке встречаются множественные карбункулы.

У 84% больных карбункул почки возникает на фоне различных сопутствующих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиосклероз, распространённый атеросклероз, хронический холецистопанкреатит, хроническое воспаление внутренних половых органов у женщин и др.)

Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдают у 38% больных.

Симптомы карбункула почки

Заболевание может протекать латентно и бурно, с типичными симптомами карбункула почки. Наиболее постоянные симптомы карбункула почки - озноб, высокая температура тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого нередко увеличение почки. Симптомы карбункула почки зависят от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру.

Раздражение заднего листка париетальной брюшины сопровождается признаками, которые могут симулировать клинику острого живота. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызвав синдром гипофункции надпочечника. Болезненность, напряжение и припухлость в области поясницы являются поздними признаками заболевания. У всех больных повышен уровень лейкоцитов (10-20х109/л). у больных с первичным карбункулом моча в ранней стадии заболевания стерильна. Позднее появляется умеренная пиурия. Типичные симптомы карбункула почки встречаются редко. Стёртые и атипичные формы карбункула почки протекают без гипертермии и боли; без изменений гемограммы или с изменениями, не характерными для острых воспалительных процессов; без изменения состава мочи или с нетипичными нарушениями; с превалированием симптомов общих нарушений и предшествующих заболеваний или состояний. У многих больных карбункул почки протекает под разными масками: сердечно-сосудистых, абдоминальных, гастроинтестинальных, лёгочных, нейропсихоморфных, нефро- и гепатопатических, тромбоэмболических заболеваний.

При карбункуле почки, протекающем по типу сердечно-сосудистых заболеваний, на первый план выступают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Так, при общей тенденции к тахикардии и артериальной гипотензии возможны повышение артериального давления, брадикардия. Выражены симптомы острой дистрофии миокарда, правожелудочковой недостаточности.

Встречаются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердечной проводимости, возможны периферические отёки циркуляторного типа. Это в основном наблюдают у лиц пожилого и старческого возраста. Обычно они поступают в терапевтические или кардиологические отделения с диагнозом «острая сердечная недостаточность», «инфаркт миокарда» и т.д. Нередко окончательный диагноз устанавливается только во время вскрытия.

Больные с «абдоминальными» клиническими проявлениями жалуются в основном на острую разлитую или локализованную боль в животе. Часто бывает рвота, выражены перитонеальные симптомы. Нередко такие больные сначала поступают в общехирургические отделения.

У больных с гастроинтестинальными проявлениями заболевание карбункул почки начинается с боли в надчревной области. Отмечается частая болезненная дефекация, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. В кале содержатся кровь и слизь. Таких пациентов нередко госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом «острая дизентерия».

При поздней диагностике и неадекватном лечении нередко наблюдают пневмонию, лёгочную недостаточность, отёк лёгких в результате гематогенного токсико-септического поражения лёгких. Иногда лёгочная симптоматика может приобретать самостоятельное значение, обусловливая неправильную диагностику и лечебную тактику.

Возможна нейропсихоморфная симптоматика. У таких больных доминируют симптомы двигательного возбуждения, бред, тонические и клонические судороги,симптомы стволовых нарушений. Только квалифицированный анализ неврологических симптомов позволяет установить их вторичный (интоксикационный) генез.

Иногда при слабой выраженности локальных симптомов и без изменения состава мочи на первый план выступают симптомы тяжёлого поражения печени - остро возникшая желтуха, увеличение размеров печени. Тяжёлое токсико-септическое поражение печени наблюдают у пожилых и ослабленных больных с множественными и двусторонними карбункулами почек. У них на первый план иногда выступают симптомы острой почечной недостаточности или печёночно-почечной недостаточности.

Иногда возникает септическая тромбоэмболия лёгочной артерии или головного мозга. Обычно эти больные погибают. Карбункул почки у них обнаруживают только на вскрытии.

Где болит?

Диагностика карбункула почки

Диагностика карбункула почки трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз в большинстве случаев ставят предположительно на основании острого, септического начала заболевания, наличия локальной боли и данных рентгенологического и УЗИ.

Нередко у больных сначала устанавливают диагнозы: бронхопневмония, опухоль почки, холецистит, панкреатит, аппендицит, мочекаменная болезнь, пионефроз, острый пиелонефрит. При одиночном первичном карбункуле почки моча нормальная или в ней выявляют изменения, обычные для острых воспалительных процессов мочевой системы (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия). В крови отмечают характерные для неспецифического воспалительного процесса изменения - высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипохромная анемия, гипопротеинемия. Диагноз облегчается при сообщении гнойника с чашечно-лоханочной системой почки, так как при этом возникает массивная лейкоцитурия.

Наибольшие трудности наблюдают в тех случаях, когда гнойник расположен в корковом веществе почки и проходимость верхних мочевыводящих путей не нарушена.

Наиболее объективными методами диагностики считают радионуклидное сканирование почек, ультрасонографию и КТ.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить увеличение размеров одного из сегментов почки, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения, тени мочевых конкрементов. Из косвенных признаков - снижение дыхательной экскурсии диафрагмы, иногда - выпот в диафрагмальном синусе.

При экскреторной урографии отмечают снижение функции соответствующей почки у 6% больных. Видны деформация и сужение почечной лоханки, а у части больных смещение и стирание контура чашечек. Иногда на рентгенограмме выявляют признаки, характерные для опухоли почки. На компьютерных томограммах карбункул почки выглядит в виде участка по плотности равного окружающей ткань или имеющего повышенную прозрачность. На спиральной компьютерной томограмме с контрастированием определяют участки неоднородный по структуре, в которой отсутствует накопление контрастного вещества, окруженный по периферии ободком повышенной плотности. При проведении УЗИ выделяют следующие признаки карбункула почки:

  • увеличение толщины коркового слоя в области формирования карбункула;
  • неровность и выбухание контура почки в месте формирования карбункула;
  • утолщение стенок лоханки, коркового и мозгового слоев;
  • снижение экскурсии почки.

При допплерографическом исследовании в очаге определяют значительное обеднение сосудистого рисунка или бессосудистую зону вокруг формирующегося карбункула.

Карбункул почки необходимо дифференцировать от инфекционных процессов. опухолей паренхимы почки, нагноившейся солитарной кистой почки, острого холецистита, поддиафрагмального абсцесса, панкреатита, туберкулёза почки. В неясных ситуациях для проведения дифференциальной диагностики помогает КТ почки.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение карбункула почки

Оперативное лечение карбункула почки

Показана экстренная операция. Её начинают с люмботомии, освобождения и осмотра почки. Оперативное вмешательство зависит от характера патологических изменений, общего состояния больного и функции противоположной почки. У большинства больных проводят вскрытие и дренирование карбункула. Зону карбункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях разрушения большого участка почки или при множественном поражении проводят нефрэктомию.

Интенсивное антибактериальное лечение карбункула почки как самостоятельный способ может быть рекомендована только в начальной стадии заболевания при активном наблюдении уролога.

Разработана методика сочетанного применения антибактериальной терапии с введением криопреципитата. Его введение способствует повышению концентрации фибронектина в крови, что в свою очередь приводит к восстановлению кровотока в зоне ишемии, проникновению в очаг воспаления антибактериальных средств и постепенному обратному развитию воспалительного процесса в почке.

Этот способ лечения у больных карбункулом позволяет добиться положительных клинических результатов у 84.1%. По данным УЗИ, наступает восстановление кровотока в зоне карбункула и исчезновение признаков ишемии почки.

Профилактика

Карбункул почки можно предотвратить, если своевременно и адекватно лечить острый пиелонефрит и гнойно-воспалительные процессы различной локализации. У больных с одиночным карбункулом и ненарушенной уродинамикой при своевременном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. После операции больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.