Как лечится острая почечная недостаточность?

Проба с водной нагрузкой

При подозрении на преренальную острую почечную недостаточность у детей лечение необходимо начинать как можно быстрее, не ожидая результатов лабораторных исследований. Для восстановления ОЦК рекомендуют инфузионную нагрузку изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой. Когда гиповолемия - единственная причина наблюдаемой олигоанурии, диурез нормализуется, как правило, в пределах нескольких часов. При отсутствии диуреза и сохранении гиповолемии [центральное венозное давление (ЦВД) менее 10-20 см вод.ст., артериальная гипотензия, тахикардия] инфузионную терапию необходимо продолжить с использованием СЗП или раствора крахмала в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о преренальной олигурии. Отсутствие диуреза при достижении нормоволемии (в течение 18-24 ч) свидетельствует об органической острой почечной недостаточности. Проведение инфузионной терапии без должного контроля и в неадекватном объёме на фоне органической Оострой почечной недостаточности может привести к перегрузке жидкостью организма (отёку лёгких, мозга, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности).

Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке.

Позднее поступление больного в стационар (при сохранении олигурии и азотемии более 24-48 ч) с большей степенью вероятности свидетельствует о течении у ребёнка, особенно старшего возраста, ренальной острой почечной недостаточности.

Заместительная почечная терапия

Основа лечения больных органической острой почечной недостаточности - заместительная почечная терапия, включающая прерывистый гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, непрерывные низкопоточные экстракорпоральные методики и перитонеальный диализ. Наиболее важные факторы, влияющие на выбор вида диализа, - показания к диализу и общее состояние больного.

Абсолютное показание к началу диализного лечения - органическая (ренальная) почечная недостаточность, клиническим признаком которой является анурия.

Показания к экстренному диализу

• Анурия более 1 сут.
• Олигурия, осложнённая:
  • гипергидратацией с отёком лёгкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензии;
  • нарушениями со стороны ЦНС;
  • сердечной недостаточностью;
  • гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л;
  • декомпенсированным метаболическим ацидозом (BE <12 ммоль/л);
  • приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.
• Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии.

Диализ необходим, когда консервативное лечение не в состоянии обеспечить коррекцию указанных нарушений.

Следовательно, решение о начале диализа зависит не столько от таких критериев, как мочевина или креатинин плазмы, а в первую очередь опирается на общее состояние больных с учётом клинического течения острой почечной недостаточности. Эти симптомы не только указывают на необходимость в заместительной почечной терапии, но в большей степени служат сигналом к прекращению интенсивного инфузионного лечения и стимуляции диуреза, поскольку её продолжение может быть опасно для жизни.

Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности

• Выявление детей с повышенным риском развития острой почечной недостаточности и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной поддержки, создание оптимального микроклимата вокруг ребёнка (температурный комфорт и оксигенация).
• Устранение причин сниженной перфузии почек - нормализация ОЦК, гемодинамики, а при застойной сердечной недостаточности - проведение ультрафильтрации.
• В случае положительной пробы с жидкостной нагрузкой (то есть при увеличении диуреза) продолжение мероприятий по компенсации имеющего дефицита жидкости при снижении темпов инфузии под контролем ЦВД.
• При лечении недоношенных новорождённых необходимо учитывать, что у них гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.
• Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорождённого с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфузией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.
• Поддержание жидкостного баланса - основа лечения больного в додиализном периоде и при невозможности его проведения. Вес пациента должен снижаться на 0,5-1% в сут (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).
• При оценке потребностей ребёнка в жидкости необходимо учитывать физиологические потери, метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для достижения нормоволемии, критерии которой - нормализация ЦВД, артериального давления, ЧСС, устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтённым плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтённые потери в норме составляют 1/3 расчётной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энергетических потребностей, например, 30-35 мл на 100 ккал в сут. Однако пациенты, получающие увлажнённый воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтённых потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтённые потери будут значительно больше расчётных.
• При тяжёлом состоянии эти факторы у новорождённых быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объёма жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера патологии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение, далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объёма вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря веса, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка веса в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарастании гипергидратации.
• Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритроцитарная масса при выраженной анемии - гемоглобин <70 г/л, СЗП при ДВС-синдроме и т.п.).
• В связи с часто наблюдаемой при острой почечной недостаточности гиперкалиемией необходимо помнить о том, что уровень калия в плазме не служит точным критерием содержания калия в организме, интерпретация этого показателя возможна лишь с учётом КОС больного. Так, концентрация калия плазмы 7,5 ммоль/л менее опасна при метаболическом ацидозе (например, при рН 7,15 и уровне бикарбоната 8 ммоль/л), чем при алкалозе (например, при рН 7,4 и уровне бикарбоната 25 ммоль/л).
• При острой почечной недостаточности возможно развитие гипонатриемии и метаболического ацидоза. Снижение количества натрия сыворотки ниже 130 ммоль/л обычно бывает результатом чрезмерных потерь натрия или нарастания гипергидратации, поэтому введение концентрированных растворов натрия не показано из-за возможности увеличения внутрисосудистого объёма, развития артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Метаболический ацидоз - неизбежное следствие нарушения функций почек из-за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов. Обычно респираторные механизмы могут компенсировать лёгкую степень ацидоза. Если способность к дыхательной компенсации нарушена, необходимо специальное лечение дыхательной недостаточности.
• Сердечная недостаточность при острой почечной недостаточности развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного выброса, потому обязательна инотропная поддержка во время диализа и в междиализный период (допамин, добутамин, адреналина гидрохлорид). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лечения сердечной недостаточности даже при гипергидратации и гиперволемии из-за анурии. Сердечные гликозиды могут быть назначены с учётом тяжести нарушения почечной функции, но их эффективность, как правило, невелика.
• Артериальная гипертензия часто возникает при острой почечной недостаточности, особенно на фоне острого гломерулонефрита и гемолитико-уремического синдрома. Основные препараты для лечения артериальной гипертензии - ингибиторы АПФ и периферические вазодилататоры (гидралазин). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов, а при преимущественном повышении диастолического артериального давления (>100 мм рт.ст.) рационально добавление бета- или а-адреноблокаторов. Обычно сочетанием этих препаратов удаётся добиться снижения артериального давления при отсутствии отёков. Невозможность достижения эффекта - показание к проведению ультрафильтрации.

• Развитие дыхательной недостаточности у детей с энцефалопатией смешанного генеза (среднетяжёлой и тяжёлой формы) с сопутствующими гидроцефально-гипертензионным и судорожным синдромами указывает на необходимость ИВЛ.
• Гипергидратация у детей с острой почечной недостаточностью часто приводит к интерстициальному отёку лёгких - «ригидному лёгкому», необходима ИВЛ.
• У детей с гемолитико-уремическим синдромом микротромбозы мелких ветвей лёгочной артерии могут приводить к дисбалансу вентиляции и перфузии, что требует проведения ИВЛ.
• Питание детей с острой почечной недостаточностью - чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма. Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приёма жидкости у пациентов с тяжёлой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот (аминостерила, аминовена, нефрамина) и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию веса, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с острой почечной недостаточностью.
• Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии острой почечной недостаточности, что определяет необходимость изменения дозы и кратности введения препаратов. При диализном лечении также необходима коррекция дозы тех лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора.
• Антибактериальное лечение при острой почечной недостаточности применяют с осторожностью, с учётом нефротоксичности большинства антибиотиков. В случае развития острой почечной недостаточности на фоне септических состояний или бактериальной инфекции дозу антибиотиков подбирают с учётом клиренса эндогенного креатинина в зависимости от групповой принадлежности антибактериального препарата. Эти рекомендации могут быть только ориентировочными и дозы следует подбирать индивидуально, так как элиминация во время гемодиализа или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, а в большинстве случаев различия в диализной технике не учитываются. Профилактическое назначение антибиотиков допустимо при начале проведения перитонеального диализа на фоне течения кишечной инфекции.

[12], [13], [14], [15]

Оценка эффективности лечения ОПН у детей

Об эффективном лечении острой почечной недостаточности свидетельствуют восстановление диуреза, нормализация уровней продуктов азотистого обмена, электролитов в крови и КОС, отсутствие или устранение осложнений, улучшение общего состояния больных.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Наиболее распространённые ошибки и необоснованные назначения

• Назначение фуросемида на фоне невосполненного ОЦК.
• Упорное увеличение дозы фуросемида при отсутствии эффекта.
• Назначение маннитола.
• Интенсивная и бесконтрольная инфузионная терапия на фоне олигоанурии.
• Продолжение консервативного лечения при наличии показаний к диализу.
• Применение ганглиоблокаторов (азаметония бромид (пентамин)) с гипотензивной целью.