^

Здоровье

Как лечится острая почечная недостаточность?

Терапевтические мероприятия при олигурии необходимо начинать с введения катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внутрипочечной обструкции и врождённого порока сердца как причину олигурии необходимо заподозрить преренальную острую почечную недостаточность и начать введение жидкости.

Проба с водной нагрузкой

При подозрении на преренальную острую почечную недостаточность у детей лечение необходимо начинать как можно быстрее, не ожидая результатов лабораторных исследований. Для восстановления ОЦК рекомендуют инфузионную нагрузку изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой. Когда гиповолемия - единственная причина наблюдаемой олигоанурии, диурез нормализуется, как правило, в пределах нескольких часов. При отсутствии диуреза и сохранении гиповолемии [центральное венозное давление (ЦВД) менее 10-20 см вод.ст., артериальная гипотензия, тахикардия] инфузионную терапию необходимо продолжить с использованием СЗП или раствора крахмала в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о преренальной олигурии. Отсутствие диуреза при достижении нормоволемии (в течение 18-24 ч) свидетельствует об органической острой почечной недостаточности. Проведение инфузионной терапии без должного контроля и в неадекватном объёме на фоне органической Оострой почечной недостаточности может привести к перегрузке жидкостью организма (отёку лёгких, мозга, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности).

Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке.

Позднее поступление больного в стационар (при сохранении олигурии и азотемии более 24-48 ч) с большей степенью вероятности свидетельствует о течении у ребёнка, особенно старшего возраста, ренальной острой почечной недостаточности.

Заместительная почечная терапия

Основа лечения больных органической острой почечной недостаточности - заместительная почечная терапия, включающая прерывистый гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, непрерывные низкопоточные экстракорпоральные методики и перитонеальный диализ. Наиболее важные факторы, влияющие на выбор вида диализа, - показания к диализу и общее состояние больного.

Абсолютное показание к началу диализного лечения - органическая (ренальная) почечная недостаточность, клиническим признаком которой является анурия.

Показания к экстренному диализу

  • Анурия более 1 сут.
  • Олигурия, осложнённая:
    • гипергидратацией с отёком лёгкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • нарушениями со стороны ЦНС;
    • сердечной недостаточностью;
    • гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л;
    • декомпенсированным метаболическим ацидозом (BE <12 ммоль/л);
    • приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.
  • Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии.

Диализ необходим, когда консервативное лечение не в состоянии обеспечить коррекцию указанных нарушений.

Следовательно, решение о начале диализа зависит не столько от таких критериев, как мочевина или креатинин плазмы, а в первую очередь опирается на общее состояние больных с учётом клинического течения острой почечной недостаточности. Эти симптомы не только указывают на необходимость в заместительной почечной терапии, но в большей степени служат сигналом к прекращению интенсивного инфузионного лечения и стимуляции диуреза, поскольку её продолжение может быть опасно для жизни.

Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности

  • Выявление детей с повышенным риском развития острой почечной недостаточности и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной поддержки, создание оптимального микроклимата вокруг ребёнка (температурный комфорт и оксигенация).
  • Устранение причин сниженной перфузии почек - нормализация ОЦК, гемодинамики, а при застойной сердечной недостаточности - проведение ультрафильтрации.
  • В случае положительной пробы с жидкостной нагрузкой (то есть при увеличении диуреза) продолжение мероприятий по компенсации имеющего дефицита жидкости при снижении темпов инфузии под контролем ЦВД.
  • При лечении недоношенных новорождённых необходимо учитывать, что у них гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.
  • Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорождённого с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфузией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.
  • Поддержание жидкостного баланса - основа лечения больного в додиализном периоде и при невозможности его проведения. Вес пациента должен снижаться на 0,5-1% в сут (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).
  • При оценке потребностей ребёнка в жидкости необходимо учитывать физиологические потери, метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для достижения нормоволемии, критерии которой - нормализация ЦВД, артериального давления, ЧСС, устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтённым плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтённые потери в норме составляют 1/3 расчётной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энергетических потребностей, например, 30-35 мл на 100 ккал в сут. Однако пациенты, получающие увлажнённый воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтённых потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтённые потери будут значительно больше расчётных.
  • При тяжёлом состоянии эти факторы у новорождённых быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объёма жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера патологии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение, далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объёма вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря веса, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка веса в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарастании гипергидратации.
  • Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритроцитарная масса при выраженной анемии - гемоглобин <70 г/л, СЗП при ДВС-синдроме и т.п.).
  • В связи с часто наблюдаемой при острой почечной недостаточности гиперкалиемией необходимо помнить о том, что уровень калия в плазме не служит точным критерием содержания калия в организме, интерпретация этого показателя возможна лишь с учётом КОС больного. Так, концентрация калия плазмы 7,5 ммоль/л менее опасна при метаболическом ацидозе (например, при рН 7,15 и уровне бикарбоната 8 ммоль/л), чем при алкалозе (например, при рН 7,4 и уровне бикарбоната 25 ммоль/л).
  • При острой почечной недостаточности возможно развитие гипонатриемии и метаболического ацидоза. Снижение количества натрия сыворотки ниже 130 ммоль/л обычно бывает результатом чрезмерных потерь натрия или нарастания гипергидратации, поэтому введение концентрированных растворов натрия не показано из-за возможности увеличения внутрисосудистого объёма, развития артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Метаболический ацидоз - неизбежное следствие нарушения функций почек из-за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов. Обычно респираторные механизмы могут компенсировать лёгкую степень ацидоза. Если способность к дыхательной компенсации нарушена, необходимо специальное лечение дыхательной недостаточности.
  • Сердечная недостаточность при острой почечной недостаточности развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного выброса, потому обязательна инотропная поддержка во время диализа и в междиализный период (допамин, добутамин, адреналина гидрохлорид). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лечения сердечной недостаточности даже при гипергидратации и гиперволемии из-за анурии. Сердечные гликозиды могут быть назначены с учётом тяжести нарушения почечной функции, но их эффективность, как правило, невелика.
  • Артериальная гипертензия часто возникает при острой почечной недостаточности, особенно на фоне острого гломерулонефрита и гемолитико-уремического синдрома. Основные препараты для лечения артериальной гипертензии - ингибиторы АПФ и периферические вазодилататоры (гидралазин). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов, а при преимущественном повышении диастолического артериального давления (>100 мм рт.ст.) рационально добавление бета- или а-адреноблокаторов. Обычно сочетанием этих препаратов удаётся добиться снижения артериального давления при отсутствии отёков. Невозможность достижения эффекта - показание к проведению ультрафильтрации.
  • Развитие дыхательной недостаточности у детей с энцефалопатией смешанного генеза (среднетяжёлой и тяжёлой формы) с сопутствующими гидроцефально-гипертензионным и судорожным синдромами указывает на необходимость ИВЛ.
  • Гипергидратация у детей с острой почечной недостаточностью часто приводит к интерстициальному отёку лёгких - «ригидному лёгкому», необходима ИВЛ.
  • У детей с гемолитико-уремическим синдромом микротромбозы мелких ветвей лёгочной артерии могут приводить к дисбалансу вентиляции и перфузии, что требует проведения ИВЛ.
  • Питание детей с острой почечной недостаточностью - чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма. Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приёма жидкости у пациентов с тяжёлой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот (аминостерила, аминовена, нефрамина) и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию веса, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с острой почечной недостаточностью.
  • Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии острой почечной недостаточности, что определяет необходимость изменения дозы и кратности введения препаратов. При диализном лечении также необходима коррекция дозы тех лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора.
  • Антибактериальное лечение при острой почечной недостаточности применяют с осторожностью, с учётом нефротоксичности большинства антибиотиков. В случае развития острой почечной недостаточности на фоне септических состояний или бактериальной инфекции дозу антибиотиков подбирают с учётом клиренса эндогенного креатинина в зависимости от групповой принадлежности антибактериального препарата. Эти рекомендации могут быть только ориентировочными и дозы следует подбирать индивидуально, так как элиминация во время гемодиализа или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, а в большинстве случаев различия в диализной технике не учитываются. Профилактическое назначение антибиотиков допустимо при начале проведения перитонеального диализа на фоне течения кишечной инфекции.

Оценка эффективности лечения ОПН у детей

Об эффективном лечении острой почечной недостаточности свидетельствуют восстановление диуреза, нормализация уровней продуктов азотистого обмена, электролитов в крови и КОС, отсутствие или устранение осложнений, улучшение общего состояния больных.

Наиболее распространённые ошибки и необоснованные назначения

  • Назначение фуросемида на фоне невосполненного ОЦК.
  • Упорное увеличение дозы фуросемида при отсутствии эффекта.
  • Назначение маннитола.
  • Интенсивная и бесконтрольная инфузионная терапия на фоне олигоанурии.
  • Продолжение консервативного лечения при наличии показаний к диализу.
  • Применение ганглиоблокаторов (азаметония бромид (пентамин)) с гипотензивной целью.

Прогноз при острой почечной недостаточности у детей

Исход острой почечной недостаточности зависит от многих факторов. Очень большое значение имеет характер основного заболевания. Летальность при острой почечной недостаточности выше у детей, перенёсших операции на сердце, с сепсисом, полиорганной недостаточностью, а также при позднем начале лечения (достигает 50%).

Высокая летальность у новорождённых с врождённой сердечной недостаточностью или с аномалиями развития мочевой системы, низкая - у детей с обратимыми состояниями, такими как гипоксия или шок. Среди выживших новорождённых с острой почечной недостаточностью более 40% имеют сниженную СКФ и канальцевые дисфункции. При урологических аномалиях частота остаточных нарушений функций почек возрастает до 80%.

Работами морфологов показано, что после острой почечной недостаточности полного структурного восстановления почки не происходит и всегда присутствуют очажки склеротических изменений. Прогноз при неолигурической острой почечной недостаточности обычно лучше, чем при острой почечной недостаточности с олигурией: полное восстановление функций почек происходит более чем у половины больных, у остальных - развитие интерстициального нефрита. Неолигурическая острая почечная недостаточность, по-видимому, отражает умеренное повреждение почек. Своевременное лечение с помощью диализа значительно улучшает прогноз и снижает смертность.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Данная патология отрицательно влияет на общее состояние ребенка. Еще 15 лет назад аденоиды 3 степени у детей почти не встречались, это связано с тем, что их удаляли на ранних стадиях. 

ВИЧ-инфекция, СПИД - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, из-за чего болезнь имеет...

Внешний вид языка может поведать о многом: например, можно понять, здоров ли ребенок и пр. Трещины на языке – это также неблагоприятный признак и явный повод для обращения к врачу.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.