Как лечится муковисцидоз?

Общие принципы лечения муковисцидоза

Больного муковисцидозом необходимо начинать лечить сразу после постановки диагноза. Объём медикаментозных вмешательств зависит от клинических проявлений у данного пациента и результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Лечить больных муковисцидозом предпочтительно в специализированных центрах при участии диетологов, кинезитерапевтов, психологов, медицинских сестёр и социальных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих родителей пациента и обучать их необходимым навыкам помощи больному ребёнку.

Цели лечения муковисцидоза

• Обеспечивать максимально высокое качество жизни пациента.
• Предупреждать и лечить обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе.
• Обеспечивать адекватный рацион и режим питания.

Обязательные составляющие лечения муковисцидоза

• Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура.
• Диетотерапия.
• Муколитическая терапия.
• Антибактериальная терапия.
• Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.
• Витаминотерапия.
• Лечение осложнений.

Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура

Кинезитерапия - один из важных компонентов комплексного лечения муковисцидоза. Главная цель проведения кинезитерапии - очищение бронхиального дерева от скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии:

• постуральный дренаж;
• перкуссионный массаж грудной клетки;
• активный цикл дыхания;
• контролируемое откашливание.

Кинезитерапия показана всем новорождённым и детям первых месяцев жизни, больным муковисцидозом. У грудных детей обычно применяют пассивную технику кинезитерапии, включающую:

• положения, в которых улучшается эвакуация слизи из лёгких;
• контактное дыхание;
• массаж с лёгкой вибрацией и поглаживанием;
• занятия на мяче.

Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов с муковисцидозом. Чем младше ребёнок, тем более пассивные методики дренирования следует использовать. Новорождённым выполняют только перкуссию и компрессию грудной клетки. По мере роста ребёнка следует постепенно вводить более активные методики, обучая пациентов технике контролируемого откашливания.

Регулярные занятия лечебной физкультурой позволяют:

• эффективно лечить и предупреждать обострения хронического бронхолёгочного процесса;
• формировать правильное дыхание;
• тренировать дыхательную мускулатуру;
• улучшать вентиляцию лёгких;
• повышать эмоциональный статус ребёнка.

С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми динамическими видами спорта, связанными с длительными нагрузками средней интенсивности, особенно сопряжёнными с пребыванием на свежем воздухе. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. В редких случаях тяжесть состояния больного полностью исключает возможность занятия физическими упражнениями.

Страдающим муковисцидозом детям не следует заниматься особенно травматичными видами спорта (тяжёлая атлетика, футбол, хоккей и др.), поскольку длительное ограничение физической активности, связанное с восстановлением после травмы, неблагоприятно сказывается на дренажной функции лёгких.

Диетотерапия

Питание больных муковисцидозом должно быть максимально приближено к нормальному: рацион должен содержать достаточное количество белков, не следует ограничивать употребление жиров и каких-либо продуктов. Энергетическая ценность ежедневного рациона питания больных муковисцидозом должна составлять 120-150% рекомендуемой здоровым детям того же возраста, при этом жирами следует покрывать 35-45% всей энергетической потребности, белками - 15%, углеводами - 45-50%. Увеличение доли жиров в рационе обусловлено необходимостью компенсации стеатореи.

Дополнительное питание показано детям с дефицитом массы тела >10% и взрослым с индексом массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м². Детям старшего возраста и взрослым следует дополнительно употреблять высококалорийные продукты - молочные коктейли или напитки с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению биологически активные добавки к пище не следует назначать без особой необходимости. Дополнительное питание следует назначать по схеме:

• детям 1-2 лет дают дополнительно 200 ккал/сут;
• 3-5 лет - 400 ккал/сут;
• 6-11 лет - 600 ккал/сут:
• старше 12 лет - 800 ккал/сут.

Зондовое питание (через назогастральный зонд, еюно- или гастростому) применяют в случае отсутствия эффекта от диетотерапии в течение 3 мес (у взрослых - 6 мес) или при дефиците массы тела >15% у детей и 20% у взрослых (на фоне оптимальной заместительной ферментной терапии и устранения всех возможных психологических стрессов). Только в тяжёлых случаях приходится переходить на частичное или полное парентеральное питание.

Муколитическая терапия муковисцидоза

При появлении симптомов бронхиальной обструкции дополнительно к кинези-терапии обязательно назначают муколитические препараты и бронходилататоры. Оправдано раннее назначение дорназы альфа, обладающей выраженным муколитическим и противовоспалительным действием и снижающей концентрацию маркёров воспаления (эластаза нейтрофилов, ИЛ-8) в бронхоальвеолярной жидкости. В качестве муколитической терапии с первых месяцев жизни ребёнка можно применять ингаляции 0,9% раствором натрия хлорида.

Муколитические препараты делают бронхиальный секрет менее вязким и обеспечивают эффективный мукоцилиарный клиренс, предотвращая образование сгустков слизи и закупоривание бронхиол. Максимально выраженный эффект на слизистую дыхательных путей и реологические свойства бронхиальной слизи муколитические препаратов оказывают при ингаляционном применении.

Наиболее эффективные препараты и режимы приёма

• Амброксол следует принимать внутрь по 1-2 мг/кг массы тела больного в сутки в 2-3 приёма, или вводить внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела в сутки.
• Ацетилцистеин принимают внутрь по 30 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приёма, или вводят внутривенно из расчёта 30 мг/кг массы тела больного в сутки в 2-3 инъекции, или ингалируют 20% раствор по 2-5 мл 3-4 раза в сутки.
• Дорназу альфа ингалируют через небулайзер по 2,5 мг 1 раз в сутки.

При регулярном применении дорназы альфа уменьшаются частота и тяжесть обострений хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе, снижается степень обсеменения лёгочной ткани S. aureus и P. aeruginosa. У детей младше 5 лет дорназа альфа эффективна только при строгом соблюдении правильной техники ингалирования через маску.

Назначение муколитических средств необходимо сочетать с препаратами и методами, ускоряющими эвакуацию бронхиальной слизи и мокроты из дыхательных путей. Для восстановления и улучшения мукоцилиарного клиренса и ускорения выведения бронхиальной слизи используют различные методики дренирования бронхиального дерева и лечебную физкультуру.

Антибактериальная терапия

В последнее время антибактериальную терапию при муковисцидозе рекомендуют:

• начинать при появлении первых признаков обострения инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе;
• проводить в течение достаточно длительного периода времени;
• назначать с профилактической целью.

Такая тактика позволяет предупредить или замедлить темпы развития хронической инфекции нижних дыхательных путей и прогрессирования изменений лёгочной ткани.

Антибактериальные препараты при муковисцидозе необходимо вводить в высоких разовых и суточных дозах, что обусловлено некоторыми особенностями заболевания:

• вследствие высокого системного и почечного клиренса и ускоренного печёночного метаболизма концентрация противомикробных препаратов в сыворотке крови у пациентов с муковисцидозом остаётся относительно низкой;
• патогенные микроорганизмы располагаются внутрибронхиально, что в совокупности с достаточно плохой способностью большинства противомикробных лекарств накапливаться в мокроте препятствует созданию бактерицидных концентраций действующего вещества в очаге инфекции;
• всё чаще встречаются устойчивые ко многим противомикробным препаратам штаммы микроорганизмов (полирезистентная микрофлора).

Выбор противомикробного препараты зависит от вида микроорганизмов, выделенных из мокроты пациента с муковисцидозом, и их чувствительности к противомикробным препаратам, состояния пациента и наличия осложнений.

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте S. aureus

Выявление в мокроте S. aureus позволяет утверждать, что данное обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе вызвано именно данным видом микроорганизмов. Профилактические курсы противомикробных препаратов, действующих на S. aureus, следует проводить не реже 1-2 раза в год. Иногда течение заболевания требует проведения очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними. К сожалению, целесообразность проведения профилактических курсов противомикробных препаратов при муковисцидозе признают не все специалисты.

Для профилактики и лечения нетяжёлых обострений наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма:

Азитромицин принимают внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям старше 6 мес - по 10 мг/кг массы тела ребёнка;
• детям с массой тела 15-25 кг - по 200 мг;
• детям с массой тела 26-35 кг - по 300 мг;
• детям с массой тела 36-45 кг - по 400 мг;
• взрослым - по 500 мг.

Амоксициллии принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям - по 50-100 мг/кг массы тела ребёнка в сутки в 3-4 приёма;
• взрослым - по 1,0 г 4 раза в сутки.

Кларитромицин принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям с массой тела <8 кг - по 7,5 мг/кг массы тела ребёнка 2 раза в сутки;
• детям 1-2 лет - по 62,5 мг 2 раза в сутки:
• детям 3-6 лет - по 125 мг,
• детям 7-9 лет - по 187,5 мг 2 раза в сутки;
• детям старше 10 лет - по 250 мг 2 раза в сутки;
• взрослым - по 500 мг 2 раза в сутки.

Клиндамицин принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям - 20-30 мг/кг массы тела ребёнка в сутки в 3-4 приёма;
• взрослым - по 600 мг 4 раза в сутки.

Ко-тримоксазол принимают внутрь по 2 раза в сутки в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям 6 нед - 5 мес - по 120 мг;
• детям 6 мес - 5 лет - по 240 мг;
• детям 6-12 лет - по 480 мг;
• взрослым - по 960 мг.

Оксациллин принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям - по 100 мг/кг массы тела ребёнка в сутки в 4 приёма;
• взрослым - по 2,0 г 3-4 раза в сутки.

Рифампицин принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям - по 10-20 мг/кг массы тела ребёнка в сутки в 1-2 приёма;
• взрослым - по 0,6-1,2 г/сут в 2-4 приёма.

Флуклоксациллин внутрь 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приёма 3-5 сут (детям); по 1.0 г 4 раза в сутки 3-5 сут (взрослым).

Фузидовую кислоту принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям - 40-60 мг/кг массы тела в сутки в 3 приёма;
• взрослым - по 0,75 г 3 раза в сутки.

Цефаклор принимают внутрь в течение 3-5 дней по 3 раза в сутки из расчёта:

• детям младше 1 года - по 125 мг;
• детям 1-7 лет - по 250 мг;
• детям старше 7 лет и взрослым - по 500 мг.

Цефиксим принимают внутрь в течение 3-5 дней в 1-2 приёма из расчёта:

• детям в возрасте 6 мес - 1 год - по 75 мг/сут;
• детям 1-4 лет - по 100 мг/сут;
• детям 5-10 лет - по 200 мг/сут;
• детям 11-12 лет - по 300 мг/сут;
• взрослым - по 400 мг/сут.

Эритромицин принимают внутрь в течение 3-5 дней из расчёта:

• детям - по 30-50 мг/кг массы тела ребёнка в сутки, деля дозу на 2-4 приёма;
• взрослым - 1,0 г 2 раза в сутки.

При тяжёлом обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгачной системе наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма.

Ванкомицин вводят внутривенно в течение 14 дней из расчёта:

• детям - по 40 мг/кг массы тела ребёнка в сутки, деля общую дозу на 4 введения;
• взрослым - по 1,0 г 2-4 раза в сутки.

Цефазолин вводят внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней из расчёта:

• детям - по 50-100 мг/кг массы тела ребёнка в сутки, разделяя общую дозу на 3-4 введения;
• взрослым - по 4,0 г/сут, разделяя общую дозу на 4 введения.

Цефтриаксон вводят внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней из расчёта:

• детям - по 50-80 мг/кг массы тела ребёнка в сутки, разделяя общую дозу на 3-4 введения;
• взрослым - по 4,0 г/сут, разделяя общую дозу на 4 введения.

Цефуроксим вводят внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней из расчёта:

• детям - по 30-100 мг/кг массы тела ребёнка в сутки, разделяя общую дозу на 3-4 введения;
• взрослым - по 750 мг 3-4 раза в сутки.

Флуклоксациллин в/в 100 мг/кгхсут в 3-4 введения 14 сут (детям); 1,0-2,0 г 4 р/сут 14 сут (взрослым).

Ванкомицин назначают в случаях, когда обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе обусловлено инфицированием больного метициллинрезистентными штаммами S. aureus.

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте H. influenzae Антибактериальную терапию противомикробными препаратами, активными в отношении H. influenzae, назначают для профилактики (при ОРВИ, обнаружении данного микроорганизма в мокроте) и лечения обострений хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, обусловленного H. influenzae. Продолжительность стандартного курса антибактериальной терапии составляет 14 суток. Чаще назначают азитромицин, амоксициллин, кларитромицин, ко-тримоксазол, цефаклор, цефиксим. При сохранении признаков обострения инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе и повторном выявлении H. influenzae следует использовать внутривенный способ введения противомикробных препаратов (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте H. aeruginosa Показания к назначению противомикробных препаратов на фоне обнаружения H. aeruginosa в мокроте:

• обострение хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе;
• профилактика развития хронической инфекции (у больных без признаков обострения при впервые высеянном H. aeruginosa) и прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе (больным с хронической колонизацией нижних дыхательных путей H. aeruginosa).

При обострении антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения противомикробных препаратов в условиях стационара. При положительной клинической динамике лечение можно продолжить в амбулаторных условиях. Длительность антибактериальной терапии не должна быть меньше 14 сут.

Для эрадикации H. aeruginosa наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма.

Азлоциллин вводят внутривенно, разделяя суточную дозу на 3-4 введения, из расчёта:

• детям - по 300 мг/кг массы тела в сутки;
• взрослым - по 15 г/сут.

Амикацин вводят внутривенно из расчёта:

• детям - по 30-35 мг/кг массы тела ребёнка 1 раз в сутки;
• взрослым - по 350-450 мг 2 раза в сутки.

Гентамицин.

• Применяют в виде внутривенных инъекций, вводимых 1 раз в сутки, из расчёта:
  • детям - по 8-12 мг/кг массы тела ребёнка;
  • взрослым - по 10 мг/кг массы тела пациента.
• В ингаляциях, проводимых 2 раза в сутки, из расчёта:
  • детям до 5 лет - по 40 мг;
  • детям 5-10 лет - по 80 мг;
  • детям старше 10 лет и взрослым - по 160 мг.

Колистин.

• Применяют в виде внутривенных инъекций, разделяя общую дозу на 3 введения, из расчёта:
  • детям - по 50 000 ЕД/кг массы тела ребёнка в сутки;
  • взрослым - по 2 000 000 ЕД.
• В ингаляциях, проводимых 2 раза в сутки, из расчёта:
  • детям грудного возраста - по 500 000 ЕД;
  • детям 1-10 лет - по 1 000 000 ЕД;
  • детям старше 10 лет и взрослым - по 2 000 000 ЕД.

Меропенем вводят внутривенно, разделяя общую дозу на 3 введения, из расчёта:

• детям - по 60-120 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
• взрослым - по 3-6 г/сут.

Пиперациллин вводят внутривенно, разделяя общую дозу на 3 введения, из расчёта:

• детям - по 200-300 мг/кг массы тела в сутки;
• взрослым - по 12,0-16,0 г/сут.

Пиперациллин с тазобактамом вводят внутривенно, разделяя общую дозу на 3 введения, из расчёта:

• детям - по 90 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
• взрослым - по 2,25-4,5 г/сут.

Тобрамицин.

• Применяют в виде внутривенных инъекций, вводимых 1 раз в сутки, из расчёта:
  • детям - по 8,0-12.0 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
  • взрослым - по 10 мг/кг массы тела пациента в сутки.
• В ингаляциях, проводимых 2 раза в сутки, из расчёта:
  • детям до 5 лет - по 40 мг,
  • детям 5-10 лет - по 80 мг:
  • детям старше 10 лет и взрослым - по 160 мг.

Цефепим вводят внутривенно, разделяя общую дозу на 3 введения, из расчёта:

• детям - по 150 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
• взрослым - по 6,0 г/сут.

Цефтазидим.

• о Применяют в виде внутривенных инъекций, разделяя общую дозу на 2 введения, из расчёта:
  • детям - по 150-300 мг/кг массы тела ребёнка;
  • взрослым - по 6-9 г/сут.
• В ингаляциях по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки.

Ципрофлоксацин.

• Принимают внутрь, разделяя суточную дозу на 2 приёма, из расчёта:
  • детям - по 15-40 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
  • взрослым - по 1,5-2,0 г/сут.
• Вводят внутривенно, разделяя общую дозу на 2 введения, из расчёта:
  • детям - по 10 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
  • взрослым - по 400 мг/сут.

Одновременно назначают 2-3 противомикробных препарата из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости H. aeruginosa и способствует достижению максимального клинического эффекта. Наиболее часто применяют комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами 3-4 поколения. Целесообразно периодически менять комбинации антибиотиков, эффективных в отношении синегнойной палочки. Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.

Через 48 ч после первого введения аминогликозидов целесообразно определять их концентрацию в крови. При применении высоких доз аминогликозидов это исследование необходимо повторять 1-2 раза в неделю. Особый интерес к проти-вомикробным средствам класса аминогликозидов обусловлен ещё и тем, что они способны восстанавливать функцию дефектного белка при некоторых мутациях гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости.

Противомикробные препараты в форме аэрозолей до недавнего времени применяли лишь как дополнение к основной энтеральной и парентеральной антибактериальной терапии. Необходимо отметить, что такой способ введения препаратов, по сути, альтернативен системному, так как он позволяет быстро создать необходимую концентрацию противомикробного средства в очаге инфекционного процесса, а также свести к минимуму риск развития токсических системных эффектов препарата. Вместе с тем экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6-10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов лёгких, следовательно, увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и целесообразно для достижения максимального лечебного эффекта. Для ингаляции антибиотиков следует использовать струйные небулайзеры, а также специальные препараты и их лекарственные формы («Тоби», «Брамитоб»).

Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей H. aeruginosa увеличивают продолжительность жизни пациентов. Вместе с тем проведение профилактических курсов антибактериальной терапии практически не сказывается на устойчивости штаммов микроорганизмов, но только при своевременной смене применяемых препаратов. К сожалению, стоимость таких курсов довольно высока, поэтому показанием к их проведению служит прогрессивное ухудшение ФВД.

Широко распространено проведение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (на дому) в связи со значимыми преимуществами такой тактики:

• отсутствием риска перекрёстного инфицирования и развития суперинфекции;
• устранением психоэмоциональных проблем, обусловленных пребыванием в лечебном учреждении;
• экономической целесообразностью.

Для оценки возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому необходимо учесть:

• состояние ребёнка;
• место и условия проживания семьи;
• возможность постоянной консультации пациента у специалистов; о возможность семьи обеспечить надлежащий уход за пациентом;
• уровень коммуникабельности и образованности родителей ребёнка. Основные принципы проведения профилактических курсов антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей H. aeruginosa;
• каждые 3 мес следует проводить 2-недельный курс антибактериальной терапии, применяя внутривенный способ введения противомикробных препаратов;
• необходимо сочетанно принимать 2-3 противомикробных препаратов с учётом чувствительности микрофлоры;
• постоянное ингаляционное применение противомикробных препаратов.

При частых обострениях инфекционно-воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе следует увеличивать продолжительность курсов антибактериальной терапии до 3 нед, используя внутривенный способ введения, и (или) сокращать интервалы между курсами, и (или) между курсами принимать внутрь ципрофлоксацин.

В случае высевания из мокроты H. aeruginosa:

• при первом высеве необходимо в течение 3 нед проводить ингаляции с колистином по 1 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма;
• при повторном высеве необходимо в течение 3 нед проводить ингаляции с колистином по 2 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма;
• более 3 раз за 6 мес следует в течение 12 нед проводить ингаляции с колистином по 2 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма.

При обнаружении в мокроте H. aeruginosa после получения отрицательных результатов бактериологического исследования в течение нескольких месяцев. пациентам, которым ранее проводили курсы антибактериальной терапии, используя внутривенный способ введения препаратов, следует в течение 12 нед проводить ингаляции с колистином по 2 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма.

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте В. cepacia

Пациентов, у которых в мокроте обнаружена В. cepacia, необходимо изолировать от других пациентов с муковисцидозом, что обусловлено отсутствием возможности предугадать случаи тяжёлого и скоротечного развития инфекции В. cepacia, обусловленные устойчивостью данного возбудителя к большинству противомикробных препаратов.

В случае нетяжёлого обострения наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма:

Доксициклин детям старше 12 лет и взрослым следует принимать внутрь по 100-200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Ко-тримоксазол принимают внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней из расчёта:

• детям 6 нед - 5 мес - по 120 мг; о детям 6 мес - 5 лет - по 240 мг;
• детям 6-12 лет - по 480 мг;
• взрослым - по 960 мг.

Хлорамфеникол принимают внутрь по 25 мг/кг массы тела пациента 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Цефтазидим применяют в виде ингаляций по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

При тяжёлом обострении инфекционно-воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе, вызванном В. cepacia, необходимо сочетанно принимать 2 или 3 противомикробных препарата (фторхинолоны, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол).

Цефтазидим с ципрофлоксацином вводят внутривенно в течение 14 дней, разделяя суточную дозу на 2 введения, из расчёта:

• детям - по 150-300 мг/кг массы тела ребёнка в сутки цефтазидима и по 10 мг/кг в сутки ципрофлоксацина;
• взрослым - по 6-9 r/сут цефтазидима и по 400 мг/сут ципрофлоксацина.

Меропенем вводят внутривенно в течение 14 дней, разделяя общую дозу на 3 введения, из расчёта:

• детям - по 60-120 мг/кг массы тела ребёнка в сутки;
• взрослым - по 3-6 г/сут.

Хлорамфеникол принимают внутрь по 25 мг/кг массы тела пациента 4 раза в сутки в течение 14 дней.

При обострении, вызванном другими микроорганизмами, комбинацию антибактериальных препаратов и режим приёма подбирают на основании данных антибиотикограммы или назначают препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции.

Противовоспалительная терапия

Антибактериальная терапия при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa приводит лишь к клиническому улучшению и снижению степени микробной обсеменённости, но не подавляет чрезмерный иммунный ответ организма пациента, что препятствует эрадикации инфекции.

Длительное применение системных глюкокортикоидов в малых дозах помогает не только стабилизировать состояние пациента, но и улучшить функциональные и клинические показатели. Чаще всего для поддерживающей терапии назначают преднизолон по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в сутки. Его следует принимать внутрь через сутки (постоянно). При использовании ингаляционных форм глюкокортикоидов медленнее и в меньшем количестве развиваются побочные эффекты.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают достаточно выраженный противовоспалительный эффект, но при их длительном применении часто развиваются серьёзные осложнения. Обсуждается возможность длительного применения при муковисцидозе НПВП, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2, однако их противовоспалительная активность ниже, чем у более ранних аналогов.

Макролиды обладают не только противомикробным действием, но и противовоспалительным, а также иммуномодулирующим. При длительном приёме этих препаратов замедляется прогрессирование хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе при муковисцидозе. Эти препараты следует назначать как дополнение к базисной терапии:

• при хронической колонизации нижних дыхательных путей H. aeruginosa;
• при низких показателях ФВД.

Наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма:

• Азитромицин принимают внутрь по 250 мг/сут 2 раза в неделю в течение 6 мес и более.
• Кларитромицин принимают внутрь по 250 мг/сут через сутки в течение 6 мес и более.

Заместительная терапия при недостаточности зкзокриниой функции поджелудочной железы

Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами следует назначать всем новорождённым с муковисцидозом, имеющим клинические проявления кишечного синдрома (49%) или низкую концентрацию эластазы-1 в кале. При проведении заместительной терапии необходимо контролировать:

• показатели копрограммы; о частоту и характер стула;
• ежемесячную прибавку массы тела и динамику роста пациента.

Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высокоэффективные панкреатические ферменты. При этом применении в большинстве случаев удаётся компенсировать стеаторею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных биологически активных добавок к пище.

Одним из важных показателей адекватности лечения и компенсации состояния больного считают динамику прибавки массы тела (у детей) и ИМТ (у взрослых). Дефицит массы тела развивается вследствие:

• нарушения переваривания и усвоения жиров и белков, обусловленного недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы;
• недостаточного потребления пищи при плохом самочувствии пациентов;
• относительно высоких темпов утилизации энергии, что обусловлено повышенной нагрузкой на органы дыхания;
• хронического инфекционно-воспалительного процесса в лёгких с частыми обострениями.

При устранении дефицита массы тела значительно улучшается прогноз заболевания в целом. У больных повышается активность, возникает стремление к занятию физическими упражнениями, улучшается аппетит.

При синдроме мальабсорбции у больных муковисцидозом следует назначать современные препараты панкреатических ферментов. Современные препараты для заместительной ферментной терапии, широко применяемые в медицинской практике, представляют собой микрогранулы или минисферы, содержащие панкреатические ферменты [дозу препарата обычно выражают в активности по липазе - в единицах действия (ЕД)], покрытые оболочкой и помещённые в желатиновые капсулы. Такие лекарственные формы растворяются только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка, что обеспечивает максимальную эффективность препарата.

Ферменты следует принимать во время еды в 2 возможных вариантах:

• всю дозу препарата принимают непосредственно перед едой;
• общую дозу предварительно делят на 2 части - одну часть принимают перед едой, другую - между первым и вторым блюдом.

Панкреатические ферменты не следует принимать после еды. Капсулы с мелкими, покрытыми оболочкой микрогранулами или минисферами можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, а если больной муковисцидозом уже достаточно взрослый - проглатывать целиком, не вскрывая. Подбирать дозу ферментных препаратов для заместительной терапии недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы следует индивидуально. При подборе дозы микросферических панкреатических ферментов при муковисцидозе целесообразно придерживать следующих рекомендаций:

• детям грудного возраста следует принимать около 4000 ЕД на 100-150 мл молока;
• детям старше года:
• по 2000-6000 ЕД/кг массы тела ребёнка в сутки;
• по 500-1000 ЕД/кг массы тела ребёнка перед (или во время) основным приёмом пищи;
• по 250-500 ЕД/кг массы тела ребёнка перед (или во время) дополнительным приёмом пищи.

Повышенная кислотность желудочного или панкреатического соков может стать причиной отсутствия клинического эффекта от приёма заместительной ферментной терапии (неэффективны дозы принимаемых во время еды препаратов, превышающие 3000 ЕД/кг массы тела пациента). При этом оболочка микрогранул или минисфер в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется и фермент не действует. В этом случае в течение длительного времени следует принимать препараты, угнетающие секрецию соляной кислоты слизистой желудка: антагонисты Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса.

К сожалению, современная медикаментозная терапия не может полностью устранить признаки недостаточности поджелудочной железы при муковисцидозе, нецелесообразно и даже опасно постоянно повышать дозу ферментов при сохранении только стеатореи. При неэффективности заместительной ферментной терапии и длительно сохраняющихся выраженных клинических признаках синдрома мальабсорбции необходимо провести тщательное дополнительное обследование.

Совместно с препаратами панкреатических ферментов необходимо постоянно принимать жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К). У больных муковисцидозом, не принимающих витамины, часто развивается гиповитаминоз А. Низкое содержание витамина Е в плазме клинически может длительно не проявляться. Витамин К следует назначать пациентам при появлении признаков поражения печени и при длительном приёме противомикробных лекарственных препаратов. При подборе суточной дозы жирорастворимых витаминов пациентам с муковисцидозом необходимо учитывать, что она должна превышать стандартную возрастную дозу в 2 раза и более.

Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных муковисцидозом

Генная терапия

Продолжаются исследования по применению генной терапии при муковисцидозе. Уже разработаны векторы, содержащие интактный ген муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. К сожалению, в ходе исследований на введение этих препаратов возникали дозозависимые побочные воспалительные и иммунологические реакции. Возможно, пройдёт ещё 5-10 лет до практического применения этих методов лечения заболевания.

[1], [2], [3], [4]