^

Здоровье

A
A
A

Как лечится апластическая анемия?

 

Лечение врожденных форм апластических анемий

Анемия Фанкони

  • Трансплантация костного мозга.

Является методом выбора в лечении анемии Фанкони.

Проводится трансплантация костного мозга от HLA-идентичного сиблинга с использованием смягченного кондиционирования - торакоабдоминального облучения в дозе 6 Гр и циклофосфамида в дозе 20 мг/кг. Такой подход позволяет излечить около 70-75 % больных с анемией Фанкони.

  • При отсутствии донора для трансплантации костного мозга назначают консервативное лечение - андрогены (стероидные анаболики).

Стероидные анаболики, применяемые у больных анемией Фанкони

Название препарата

Доза мг/кг/сут

Путь введения

Частота введения

Метандоостенолон (неробол, дианабол)

0,2-0,4

Энтерально

Ежедневно

Ретаболил (дека-дураболин; нандролон)

1-1,5

Внутримышечно

1 раз в 7-14 дней

Феноболин (дураболин; нероболил)

0,25-0,4

Внутримышечно

1 раз в 7-10 дней

Оксиметолон (дигидротестостерон)

0,5-2

Энтерально

Ежедневно

Тестостерона энантат

4

Внутримышечно

1 раз в 7 дней

Тестостерона пропионат (оретон)

1-2

Сублингвально

Ежедневно

Лечение андрогенами проводят в течение 3-6 мес, в течение первых 1,5-2 месяцев дают полную дозу препаратов, а затем переходят на поддерживающую, которая составляет 1/2 от полной терапевтической дозы. Улучшение гематологических показателей наступает через 6-8 нед с момента начала терапии - увеличивается количество ретикулоцитов и гемоглобина, а затем лейкоцитов. Число тромбоцитов не повышается длительно.

Терапию обычно начинают с оксиметолона в дозе 0,5-2 мг/кг/сут энтерально ежедневно. Ответ на терапию отмечается через 4-8 нед от начала лечения. Примерно у 50 % больных отмечается значительное улучшение гематологических показателен. Ответ на терапию андрогенами имеет прогностическое значение: средняя выживаемость больных, ответивших на андрогены, составляет около 9 лет, не ответивших - 2,5 г.

  • Заместительная гемотрансфузионная терапия.

Показания к заместительной терапии определяются гематологическими показателями:

  • уровеньгемоглобина < 80 г/л;
  • абсолютное число нейтрофилов < 1 , 0 х 109/л;
  • число тромбоцитов < 20 х 109/л.

Трансфузии эритроцитной массы и тромбовзвеси начинают проводить только тогда, когда показатели достигнут указанного уровня. Для диагностики возможного гемосидероза 1 раз в 6 мес необходимо определять уровень ферритина, чтобы вовремя назначить десфералотерапию.

  • Гемопоэтические ростовые факторы.

Могут быть назначены в качестве пробной терапии при неэффективности обычного лечения и отсутствии совместимого донора. Обсуждается использование таких ростовых факторов, как Г-КСФ, ГМ-КСФ. Установлено, что использование эритропоэтина и Г-КСФ у больных анемией Фанкони повышает абсолютное количество нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и CD 34+-клеток.

 

 

  • В последние годы сообщают о попытках генной терапии больных анемией Фанкони.

Лечение апластической анемии при врожденном дискератозе

Используют трансплантацию костного мозга (кондиционирующий режим используется такой же, как и для приобретенных апластических анемий), но поздняя смертность после ТКМ в этой группе составляет около 90 %. У некоторых больных эффективна терапия андрогенами.

Лечение апластической анемии при синдроме Швахмана

Лечение апластической анемии при синдроме Швахмана не разработано. Для лечения синдрома мальабсорбции назначают заместительную терапию ферментами. При возникновении инфекционных осложнений обязательна антибактериальная терапия. У некоторых больных назначение малых доз преднизолона способствует увеличению числа нейтрофилов.

Анемия Блекфена-Даймонда (АБД)

  • Кортикостероидная терапия - является основным методом лечения АБД, именно с кортикостероидов начинают терапию на старте заболевания. Назначают преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 нед; затем суточную дозу у больных с положительным ответом (повышение Нb до 100 г/л) необходимо постепенно снижать до достижения минимальной поддерживающей суточной дозы (ежедневно или через день для сохранения устойчивого ответа).

Ответ на терапию преднизолоном чаще всего появляется в течение 2 нед, но может быть отсроченным. Иногда требуется повышение стартовой дозы. Лечение должно быть прекращено как у неответивших больных, так и у больных с высоким порогом ответа, когда длительно требуется доза более 0,5 мг/кг/сут для поддержания устойчивого ответа. У ответивших детей с АБД длительность применения преднизолона лимитируется развитием тяжелых осложнений стероидной терапии. У всех больных необходимо контролировать физическое развитие (рост) и при появлении его задержки следует временно прекратить стероидную терапию и проводить регулярные гемотрансфузии. Это может восстановить рост ребенка. Нужно помнить, что наиболее уязвимыми в этом плане периодами являются первый год жизни и пубертат. Доля больных с хорошим первичным ответом по литературным данным составляет около 70 %, однако часть больных в течение болезни становятся рефрактерными или прекращают лечение из-за высокого порога ответа и/или тяжелых побочных эффектов.

Показатели, характеризующие ответ на лечение детей, больных анемией Блекфена-Даймонда

Ответ на терапию

Повышение числа ретикуло-цитов

Независимость от трансфузий

Пониженная потребность в гемотранс-фузиях

Регулярная потребность в гемотранс-фузиях (1 раз в 3-6 нед)

Полный

+

+

-

-

Частичный

+

-

+

-

Плохой частичный

+

-

-

+

Нет ответа

-

-

-

+

  • Гемотрапсфузиоипая терапия - заместительная терапия, это обычная альтернатива у стероидорезистентных больных или больных с высоким порогом ответа на терапию преднизолоном.

Трансфузии эритроцитов проводятся каждые 4-5 нед, у грудных детей каждые 2-3 нед, для поддержания уровня гемоглобина, обеспечивающего оптимальный рост ребенка. Наиболее серьезными осложнениями гемотрансфузионной терапии являются развитие гемосидероза и присоединение вирусных заболеваний.

  • Трансплантация костного мозга. Является важной терапевтической альтернативой для стероидорезистентных больных АБД, нуждающихся в гемотрансфузиях при наличии HLA-совместимого донора. Имеются сообщения об успешной трансплантации клеток пуповинной крови от HLA-совместимого сиблинга, что, вероятно, свидетельствует о целесообразности замораживания пуповинной крови от сиблингов больных АБД.
  • Терапия высокими дозами метилпреднизолона (ВДМП) - является другой альтернативой для больных АБД.

Рекомендуют назначать метилпреднизолон в дозе 100 мг/кг/сут внутривенно или по схеме:

1-3-й дни - 30 мг/кг/сут; 4-7-й дни - 20 мг/кг/сут; 8-14-й дни - 10 мг/кг/сут; 15-21-й дни - 5 мг/кг/сут; 22-28-й дни - 2 мг/кг/сут. Вводится внутривенно, медленно, в 20 мл 0,9 % раствора NaCl.

С 29-го дня в дозе 1 мг/кг/сут в 3 приема энтерально в течение 3-6 мес до повышения гемоглобина более 100 г/л. Обязателен мониторинг терапии:

  1. Стернальный пунктат - до курса и на 30-й день.
  2. Клинический анализ крови с ретикулоцитами 1 раз в 5 дней.
  3. Фетальный гемоглобин - до курса и на 30-й день.
  4. Биохимия - (АЛТ, ACT, ФМФА, сахар, электролиты) 1 раз в 7 дней.
  5. Анализ мочи 2 раза в неделю (контроль глюкозурии).
  6. ЭКГ - до курса, затем 1 раз в 14 дней.
  7. Артериальное давление - ежедневно в течение 45 дней.
  • При стероидорезистептности возможно назначение андрогенов, 6-меркаптопурина, циклофосфана, циклоспорина А, АТГ/АЛГ.

Лечение приобретенных апластических анемий

  • Трансплантация костного мозга (ТКМ)

Трансплантация костного мозга от полностью гистосовместимого донора считается терапией выбора при первично диагностированной тяжелой апластической анемии и должна быть проведена немедленно, поскольку данный вид лечения именно у детей наиболее результативен.

Частота долгосрочной выживаемости у детей, перенесших трансплантацию костного мозга на ранних стадиях болезни от полностью HLA-совместимого донора, по литературным данным составляет 65-90 %. Наибольшее распространение получила аллогенная трансплантация костного мозга, при которой используется костный мозг от сиблингов, то есть от родных братьев или сестер, имеющих наибольшую антигенную близость к реципиенту. При невозможности получения костного мозга от снблингов стараются использовать костный мозг от других родственников или HLA-совместимых неродственных доноров. К сожалению, только для 20-30 % больных можно найти подходящего донора. Возможна трансплантация не полностью совместимых стволовых клеток донорской пуповинной крови.

Проведение трансплантации костного мозга требует тщательной подготовки для проведения эффективной иммуносупрессии. Подготовка («кондиционирование») перед проведением трансплантации костного мозга включает назначение высоких доз циклофосфамида (200 мг/кг) с антитимоцитарным глобулином (АТГ) или без него, фракционное тотальное облучение тела. Возможным осложнением аллогенной трансплантации костного мозга является наступление реакции «трансплантат против хозяина», частота которой составляет 25 % при использовании костного мозга родственников и 50 % при трансплантации костного мозга от неродственных доноров.

  • Альтернативные методы лечения

Включают назначение иммуносупрессивной терапии (антилнмфоцитарного/антитнмоцитарного глобулина, циклоспорина А, высоких доз метилпреднизолона) и гемопоэтических ростовых факторов.

  • Иммуносупрессивная терапия
  1. Антилимфоцитарный (антитимоцитарпый) глобулин (АЛГ).

Используется в лечении больных апластической анемией при отсутствии HLA-совместимого донора. Применяют АЛГ, выделенный из лимфоцитов грудного протока, и АТГ, выделенный из клеток тимуса человека. В нашей стране наиболее распространен препарат «Антилимфолин», получаемый при иммунизации кроликов или коз лимфоцитами человека.

АЛГ вводится внутривенно через центральный катетер инфузией за 12 ч, используется в дозе 15 мг/кг/сут в течение 10 дней или 40 мг/кг/сут в течение 4 дней. Последний режим легче в использовании и вызывает менее тяжелую сывороточную болезнь. Для снижения аллергических реакций вместе с АЛГ назначают средние дозы кортикостероидов.

У ответивших на лечение количество гранулоцитов увеличивается в течение 1-2 мес, а трансфузионная зависимость пропадает через 2-3 мес. Недостаточная эффективность одного курса АЛГ-терапии является показанием для проведения повторных курсов, но препарат назначается в большей дозе.

  1. Циклоспорин А (сандиммун).

Циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот; синтезируется двумя штаммами грибов.

Механизм действия и основные побочные эффекты препаратов, используемых у больных апластической анемией

Группа препаратов

Механизм действия

Основные побочные эффекты

Антилимфоцитарный глобулин

Лимфоцитотоксическое действие на активированные Т-супрессоры.

Иммуностимулирующее действие на гранулоцитопоэз (увеличение продукции ГМ-КСФ и ИЛ-3)

Влияние на стволовые клетки

Химические флебиты при введении в периферическую вену.

Аллергические реакции: анафилаксия (в первые 1-3 дня), сывороточная болезнь (на 7-10-й день после первой дозы)

ЦНС: лихорадка, судороги

ССС: гипертензия, сердечная недостаточность, отек легких

Инфекционные (бактериальные) осложнения

Гематологические осложнения: гемолиз, ДВС-синдром, усугубление нейтропении, тромбоцитопения

Кортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон)

Иммуносупрессивное действие (снижение содержания Т- и В- лимфоцитов, уменьшение титра сывороточных иммуноглобулинов и титра специфических антител).

Уменьшение количества стволовых клеток, коммитированных в отношении эритропоэза и гранулоцитопоэза.

Торможение миграции стволовых клеток из костного мозга в кровоток.

Гемостатический эффект

Эндокринная система: синдром Иценко - Кушинга

Обмен веществ: нарушение углеводного обмена, увеличение веса тела, остеопороз.

ЖКТ: язвы желудка и кишечника

ЦНС: психические расстройства, повышение внутриглазного давления

ССС: гипертензия

Синдром иммунной недостаточности

Анаболические стероиды (андрогены)

Усиление выработки эритропоэтина почками.

Действие на стволовые клетки, находящиеся в фазе Go - G1 и стимуляция выхода их в митотическую, чувствительную к эритропоэтину фазу.

Стимуляция гранулоцитопоэза за счет усиления макрофагами костного мозга продукции колониестимулирующего фактора

Эндокринная система: вирилизация, преждевременное закрытие зон роста костей, прибавка в весе.

ЖКТ: гепатотоксичность с возможным развитием опухолей печени, холестаз

Циклоспорин А (сандиммун)

Подавляет развитие реакций клеточного типа и зависимое от Т-лимфоцитов образование антител.

На клеточном уровне блокирует лимфоциты Go и G1 клеточного цикла, подавляет секрецию и продукцию лимфокинов (интерлейкинов 1, 2, бета и у-интерферона) активированными Т-лимфоцитами

Нарушение функции почек (увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке).

ЖКТ: гепатотоксичность, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, панкреатит.

ССС: гипертензия.

ЦНС: головная боль, парестезии, судороги.

Эндокринная система: обратимые дисменорея и аменорея, гирсутизм.

Аллергические реакции: анафилактические и анафилактоидные реакции, сыпи, зуд. Гипертрофия десен.

Инфекционные осложнения

 

Препарат выпускается в двух формах: ампулированный для внутривенного введения и для приема внутрь. Препараты для приема per os:

  • Neoral oral solution - раствор, 100 mg/ml
  • Neoral capsule или Sandimmun capsule no 10, 25, 50 и 100 mg в капсуле

Раствор можно смешивать с молоком или апельсиновым соком комнатной температуры.

Циклоспорин назначают в дозе 5 мг/кг/сут ежедневно в течение всего курса лечения или в дозе 8 мг/кг/сут в 1- 14-й дни лечения, далее дозу повышают до 15 мг/кг/сут (в 2 приема) у детей и 12 мг/кг/сут (в 2 приема) у взрослых. Уровень терапевтической дозы в крови 200-400 нг/мл. Обязателен мониторинг терапии: артериальное давление ежедневно, биохимия (АЛТ, ACT, ФМФА, билирубин, сахар, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты) 1 раз в 7 дней. Уровень циклоспорина в сыворотке крови определяют радиоиммунным методом 1 раз в неделю в первые две недели лечения, затем 1 раз в 2 нед.

Важно контролировать креатинин плазмы: повышение уровня креатинина более чем на 30 % от нормы требует уменьшения дозы циклоспорина на 2 мг/кг/сут каждую неделю до тех пор, пока уровень креатинина не нормализуется. Если уровень циклоспорина > 500 нг/мл - терапию прекращают. После снижения уровня до 200 нг/мл или ниже терапию возобновляют в дозе на 20 % меньше первоначальной.

Максимальный эффект циклоспорина отмечается через 3-6 мес после начала лечения.

  1. Кортикостпероидная терапия - высокие дозы метилпреднизолоиа (ВДМП).

Метилпреднизолон вводят внутривенно в дозе 20 мг/кг/ сут в течение 3 дней с последующим постепенным снижением дозы в течение 1 мес.

Взаимодействие циклоспорина лекарственными препаратами

Фармакокинетика

Снижают уровень циклоспорина в сыворотке

Повышают уровень циклоспорина в сыворотке

Карбомазепин

Эритромицин

Фенобарбитал

Флюконазол

Рифампин

Кетоконазол

Триметонрим (внутривенно)

Нифедипин

Метоклопрамид (реглан)

Имипенем-целастин

Фенитоин

Метилпреднизолон

 

Преднизолон

Фармакологическое взаимодействие

  • Аминогликозиды, амфотерицин В, НПВС, триметоприм - усиливают нефротоксичность
  • Метилпреднизолон - судороги
  • Азатиоприн, кортикостероиды, циклофосфан - усиливают иммуносупрессию, повышают риск возникновения инфекции и риск малигнизации.

Возможно назначение метилпреднизолона энтерально или внутривенно по следующей схеме: 1-9-й дни: 1 мкг/кг/сут 10-11-й дни: 0,66 мг/кг/сут 12-13-й дни: 0,5 мг/кг/сут 14-16-й дни: 0,33 мг/кг/сут 17-18-й дни: 0,16 мг/кг/сут 19-й день: 0,04 мг/кг/сут 20-й день: 0,33 мг/кг/сут 21-й день: не вводится 22-й день: 0,16 мг/кг/сут 23-й день: не вводится 24-й день: 0,08 мг/кг/сут 25-й день: отменить (курс закончен).

В дополнение к метилпреднизолону, особенно в дни введения АТГ, назначают трансфузии тромбоконцентрата, чтобы число тромбоцитов было более 20 х 109/л. 4.

Высокие дозы циклофосфана.

Назначают больным тяжелой А А , не имеющим гистосовместимого донора. Наиболее распространена следующая схема:

1-3-й дни - 45 мг/кг/сут внутривенно; 4-9-й дни - 5 мг/кг/сут внутривенно; 10-20-й дни - 3,75 мг/кг/сут внутривенно; 21-27-й дни - 2,5 мг/кг/сут внутривенно; 28-31-й дни - 1 , 5 мг/кг/сут внутривенно; 32-й день - 5 мг/кг/сут внутрь; 33-56-й дни - 10 мг/кг/сут внутрь; 57-100-й дни - 7,5 мг/кг/сут внутрь.

  • Гемопоэтические ростовые факторы

Рекомбинантные человеческие гемопоэтические ростовые факторы используются только в комплексном лечении больных апластической анемией, поскольку они вызывают лишь транзиторное увеличение числа лейкоцитов и не влияют на естественное течение болезни, но уменьшают риск возникновения инфекционных осложнений.

  1. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующнй фактор (ГМ-КСФ).

При использовании ГМ-КСФ возрастает уровень нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и увеличивается клеточность костного мозга. Значимый эффект от лечения появляется через 2 нед, обычно лечение более длительное. Эффект лучше у пациентов с изначально высоким уровнем нейтрофилов. Назначается в дозе 5 мкг/кг/сут с первого дня иммуносупрессивной терапии.

  1. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ).

При его использовании увеличивается количество нейтрофилов, эффект от лечения заметен через 2 нед. Дети с изначально низким уровнем нейтрофилов отвечают на лечение хуже. Доза составляет 5 мкг/кг/сут.

  1. Интерлейкин 3 (ИЛ-3).

С 1990 г. появились сообщения об эффективности ИЛ-3 у пациентов с апластической анемией. Учитывая, что ИЛ-3 воздействует на полипотентные клетки, при назначении препарата ожидали би- или трилинейный эффект его применения. Однако гематологический эффект ограничился миелоидным компонентом и ИЛ-3 оказался менее эффективным средством в коррекции нейтропении, чем ГМ-КСФ и Г-КСФ. Препарат обладает выраженной токсичностью, наиболее частыми побочными эффектами являются лихорадка, кровотечение и головная боль. В настоящее время сделан вывод о невысокой терапевтической ценности ИЛ-3.

  1. Другие гемопоэтические ростовые факторы.

В литературе имеются сообщения об использовании интерлейкина 1 (ИЛ-1), однако продемонстрирована высокая токсичность препарата и недостаточный гематологический эффект. Эритропоэтин обычно назначают в комбинации с Г-КСФ, ответ на лечение отмечается через 10 дней и позже . Клинические исследования тромбопоэтина (мегакариоцитарного ростового фактора) находятся на очень ранних этапах и не включают пациентов с апластической анемией.

Совместное использование иммуносупрессивной терапии и ростовых факторов предотвращает раннюю смертность от инфекций при агранулоцитозе. Повышение уровня нейтрофилов уже в начале курса терапии ростовыми факторами позволяет продлить выживаемость больных достаточно долго до восстановления костного мозга с помощью иммуносупрессивных препаратов (или до проведения ТКМ).

В настоящее время наилучшие результаты получены при совместном использовании АТГ, циклоспорина А, Г-КСФ. Непосредственные результаты комбинированной иммуносупрессивной терапии не отличаются от результатов трансплантации костного мозга, однако отмечено, что после успешной иммуносупрессии высок как риск рецидивирования аплазии, так и риск развития (до 32 %) поздний клональных аномалий - миелодиспластического синдрома и острых миелоидных лейкозов.

Гемопоэтические ростовые факторы

Название фактора

Механизм действия

Форма выпуска

Фирма-производитель

Основные побочные эффекты

Граноцит (ленограстим)

Г-КСФ

Флакон по 33,6 млн ME (263 мкг)

Рон-Пуленк Рорер, Франция

Анафилаксия ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Нейпоген (филграстим)

Г-КСФ

Флакон или шприц-тюбик по ЗО млн ЕД (300 мкг) и 48 млн ВД (480 мкг)

Хоффман ЛяРош, Швейцария

ССС: артериальная гипотензия, нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность, перикардит. ЦНС: лихорадка, нарушение мозгового кровообращения, спутанность сознания, судороги, повышение внутричерепного давления.

Лейкомакс (молграмосгим)

Г-КСФ

Флакон по 150,300, 400 мкг активного вещества

Шеринг-Плау, США

Реакции в точке инъекции (при подкожном введении).

Увеличение паренхиматозных органов, отеки (при использовании ГМ-КСФ в высоких дозах)

  • Андрогены

Самостоятельно не используются, частично эффективны при совместном использовании с АЛГ.

  • Симптоматическая терапия

Включает в себя назначение больным апластической анемией гемокомпонентной (заместительной) терапии, антибактериальной терапии, симптоматической гемостатической терапии, десферала.

  • Гемокомпонентная терапия

Используется для лечения анемического и геморрагического синдромов. Применяют отмытые (ЭМОЛТ) или размороженные эритроциты, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму.

В настоящее время гемотерапия больных апластической анемией основывается на следующих принципах:

  • отказ от использования консервированной крови;
  • строго дифференцированные показания к применению компонентов кровн;
  • применение эффективных доз компонентов крови;
  • максимальное соблюдение иммунологической совместимости крови донора и реципиента;
  • использование компонентов, полученных преимущественно от доноров-родственников больного;
  • соблюдение положения «один донор - один реципиент» .

Для лечения анемического синдрома используют отмытые или размороженные эритроциты, которые характеризуются низким содержанием лейкоцитов, плазменных белковых антигенов, антител, цитрата натрия и тромбоцитов, что значительно снижает риск посттрансфузионных осложнений. Частота их введения зависит от состояния больного и степени тяжести анемии. Для купирования выраженного анемического синдрома (гемоглобин ниже 60 г/л, эритроцитов менее 2,0 х 1012/л) проводят трансфузию отмытых или размороженных эритроцитов из расчета 10 мл/кг массы тела ежедневно. В дальнейшем при улучшении показателей красной крови трансфузии проводятся 2 раза в неделю, чтобы поддержать уровень гемоглобина крови не ниже 90 г/л, который является достаточным для устранения гипоксии тканей.

 

 

Трансфузии концентратов тромбоцитов показаны при:

  • число тромбоцитов < 5,0 х 109/л, независимо от наличия или отсутствия геморрагии;
  • число тромбоцитов 5-10 х 109/л даже при минимальных геморрагиях и/или гипертермии 38 oС и более;
  • число тромбоцитов 20 х 109, л при явлениях спонтанной кровоточивости;
  • число тромбоцитов < 30 х 109/л при выраженных признаках кровоточивости (кровоточивость из слизистых полости рта, носа, гениталий; локальные висцеральные - желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и церебральные геморрагии);
  • число тромбоцитов 20-50 х 109/л и менее у детей перед пункциями (стернальная, люмбальная и другие), катетеризацией крупных венозных стволов и другими травматичными процедурами;
  • резкое снижение числа тромбоцитов более чем на 50 х 109/л за 1 сутки или 2,5 х 109/л за 1 ч независимо от наличия или отсутствия кровотечений.

Для трансфузий используют 1 дозу концентрата тромбоцитов 0,5-0,7 х 109 клеток, полученных из 500 мл консервированной крови, на каждые 10 кг массы тела или 4 дозы на 1 м2 поверхности тела ребенка.

При проведении трансфузий концентратов тромбоцитов важное значение имеет контроль лечебной эффективности: купирование геморрагического синдрома, определение количества тромбоцитов в периферической крови.

Основными показаниями для трансфузии свежезамороженной плазмы у больных апластической анемией являются геморрагические осложнения, обусловленные дефицитом факторов свертывания крови, наблюдающихся в случаях ДВС-синдрома, нарушениях функции печени.

  • Антибактериальная терапия

Назначается для купирования возникающих инфекционных осложнений. Риск инфекции значительно возрастает при уровне нейтрофилов ниже 0,5 х 109/л и прямо зависит от длительности нейтропении. При выраженной нейтропении признаки инфекции могут быть стертыми, поэтому у таких больных возможно профилактическое назначение антибиотиков. Абсолютными показаниями к антибактериальной терапии у больного с апластической анемией и нейтропенией 0,5 х 109/л является появление лихорадки до 38 oС, которую следует расценивать как проявление инфекции. При физикальном исследовании необходимо попытаться установить очаг инфекции, обращая особое внимание на место введения венозного катетера, параназальные синусы, полость рта, аноректальную область. До начала лечения обязательно проводят посевы крови из периферической вены (из двух разных мест), мочи, кала, мокроты, мазок из зева и носа, а также посевы материала из возможных очагов инфекции; выполняют рентгенографию грудной клетки. Эмпирическое лечение антибиотиками начинают сразу после взятия материала на посев. Если источник инфекции выявить не удалось, назначают антибиотики широкого спектра, действующие на грамотрицательные палочки и грамположительные кокки. Назначают комбинированную терапию аминогликозидами III поколения: амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицпн и цефалоспоринами III поколения цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортаз, тазидим, тазицеф), цефтизоксим (цефизокс, эпоциллин) и др. или уреидопенициллинамин: азлоциллин, мезлоциллин, пипероциллин, возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или карбапенемами: тиенам, имипенем, меропинем. После получения результатов посева или при неэффективности лечения может потребоваться изменение схемы терапии антибиотиками. Если лихорадка продолжается более 72 ч, назначают антимикотические препараты (амфоторецин В 0,5-1 мг/кг/сут). После прекращения инфекции лечение антибиотиками продолжается до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысит 0,5х109/л.

Для профилактики инфекции у больных апластической анемией с нейтропенией обязательно помещение больного в отдельную палату, кварцевание палаты, ежедневная смена белья, полоскание зева, селективная деконтаминация кишечника.

  • Симптоматическая гемостатическая терапия

Включает назначение адроксона, дицннона, эпсилон-аминокапроновой кислоты в возрастных дозах; использование местных гемостатиков (гемостатическая губка, тромбин).

  • Хелаторная терапия

Назначается для уменьшения проявлений гемосидероза, развивающегося у больных с апластической анемией. Десферал (дефероксамин) связывает и выводит из тканей с мочой трехвалентное железо. Препарат отщепляет железо у ферритина, гемосидерина, трансферрина и не извлекает его из геминовых соединений. Показаниями к назначению десферала являются повышения уровня ферритина > 1000 нг/мл и положительные результаты десфераловой пробы (повышение экскреции железа с мочой). Десферал назначают в дозе 20 мг/кг/сут внутривенно капельно ежедневно в течение 30 дней. После четырехнедельного перерыва курсы лечения повторяются.

 

 

  • Спленэктомия

Ранее довольно часто выполнялась как «терапия отчаяния», в настоящее время самостоятельного значения не имеет, является вспомогательным методом лечения. При наследственных апластических анемий практически не используется. Показаниями к спленэктомии у больных с приобретенными апластическими анемиями могут быть глубокая рефрактерная тромбоцитопения, выраженный геморрагический синдром и необходимость в частых переливаниях тромбоцитов, гиперспленизм.

Для оценки результатов лечения больных апластическими анемиями используют следующие критерии, характеризующие наличие ремиссии.

  1. Полная клинико-гематологическая ремиссия.
    • Отсутствие клинической симптоматики заболевания и проявлений геморрагического синдрома.
    • Содержание гемоглобина в крови более 110 г/л.
    • Содержание гранулоцитов более 2 х 109/л.
    • Число тромбоцитов более 100 х 109/л.
    • Гематокрит выше 0,35.
    • Отсутствие риска возникновения инфекционных осложнений.
  2. Частичная клинико-гематологическая ремиссия.
    • Отсутствие клинической симптоматики заболевания и проявлений геморрагического синдрома.
    • Содержание гемоглобина в крови более 80 г/л.
    • Содержание гранулоцитов более 0,5 х 109/л.
    • Число тромбоцитов более 20 х 109/л.
    • Отсутствие инфекционных осложнений.
    • Больные не зависят от трансфузий компонентов крови.
  3. Клинико-гематологическое улучшение.
    • Показатели периферической крови позволяют проводить лечение больных амбулаторно.
    • Огсутствие выраженных геморрагических проявлений.
    • Содержание гранулоцитов более 0,5 х 109/л.
    • Число тромбоцитов более 20 х 109/л.
    • Сохраняется потребность в гемокомпонентной терапии.
  4. Отсутствие эффекта.

Прогрессировать клинико-гематологической симптоматики, нарастание геморрагических проявлений, возникновение инфекционных осложнений.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за больными апластической анемией в стадии ремиссии проводится гематологом.

  • Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.
  • Постоянный медотвод от прививок.
  • Освобождение от уроков физкультуры.
  • Школьные занятия разрешаются, но, в зависимости от состояния, возможны занятия по индивидуальному плану и на дому.
  • Противопоказан прием следующих лекарственных средств: левомицетина, салицилатов и других нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов (курантил и др.); противопоказано ФТЛ.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.